Anjali Jain

1 BMJ Knowledge, BMA House, Londra WC1H 9JR moc.puorgjmb@niaja

Deși interesul și finanțarea pentru tratarea obezității au crescut, prevalența sa nu a scăzut încă. În această revizuire, rezum dovezile din spatele intervențiilor pentru tratarea sau prevenirea obezității la adulți, copii și comunități; discutați punctele tari și punctele slabe ale cercetărilor actuale; și recomandă o direcție pentru tratamentul și cercetarea viitoare.

Metode

Am căutat sistematic literatura în ianuarie 2004 și am sintetizat rezultatele analizelor sistematice ale tratamentului și prevenirii obezității. Metodele și rezultatele sunt descrise pe deplin în monografia „Ce funcționează pentru obezitate?” (www.unitedhealthfoundation.org/obesity.pdf).

Ce a fost studiat?

Studiile privind intervențiile în stilul de viață sau o combinație de dietă și exerciții fizice au fost cele mai frecvente. 2 Câteva programe de tratament au implicat intervenții simple (cum ar fi oferirea de sfaturi scurte pentru a reduce aportul de grăsimi), dar majoritatea nu au făcut-o. Majoritatea s-au adresat atât dietei, cât și activității fizice și au avut adesea o componentă educațională - terapia comportamentală, stimulente pentru participare și pierderea în greutate sau ajutor din partea membrilor familiei și a cadrelor medicale. 2 În general, consumau mult timp și forță de muncă - și, prin urmare, probabil costisitoare, deși nu au fost raportate costurile.

Majoritatea cercetărilor s-au concentrat asupra adulților și asupra tratamentului individual într-un cadru clinic. 3 În ciuda necesității de a aborda obiceiurile alimentare și de activitate în viața timpurie, cercetările privind prevenirea și tratamentul obezității la copii au fost slabe. 4, 5

Puține studii au evaluat eficacitatea inițiativelor de mediu sau de politici. Unii s-au referit la modificările făcute în mediul participanților, dar acestea nu au fost descrise în detaliu și impactul lor nu a fost analizat separat de cel al tratamentului principal. 2 Niciuna dintre analizele sistematice ale intervențiilor de mediu raportate în literatura de specialitate nu a evaluat măsurile de greutate ca variabile de rezultat. 6

Faceți orice tratament funcționează?

Chiar și tratamentele „eficiente” dietetice și de exerciții fizice pentru obezitatea adultă au produs pierderi modeste de greutate (aproximativ 3-5 kg) comparativ cu lipsa tratamentului sau îngrijirii obișnuite. 2, 3, 7 Medicamentele pentru scăderea în greutate, cum ar fi sibutramina și orlistatul, utilizate împreună cu programele de dietă sau exerciții fizice, au produs, de asemenea, 3-5 kg ​​de pierdere în greutate, dar efectele nu au durat adesea după oprirea medicamentului. 3, 8 - 10 Deși pierderea în greutate de 3-5 kg ​​a fost semnificativă statistic și a avut unele beneficii pentru sănătate, 11 semnificația sa clinică nu a fost arătată - adică este posibil să nu fi fost suficientă pentru a îmbunătăți sănătatea sau calitatea vieții de pacienți. În majoritatea studiilor cu urmărire pe termen lung, greutatea pierdută inițial a revenit treptat.

Puncte rezumative

O căutare aprofundată a dovezilor pentru tratamentul și prevenirea obezității relevă faptul că cercetările efectuate până în prezent arată în mod clar ce nu funcționează, dar nu reușește să stabilească ce

Studiile de cercetare s-au concentrat în mare parte pe tratamentele bazate individual, care au ca rezultat pierderi în greutate mici și au un impact redus asupra epidemiei de obezitate din populație

Deși majoritatea experților sunt de acord că epidemia de obezitate se datorează factorilor de mediu, cercetarea a ignorat în mare măsură acest lucru

Este timpul să fii realist cu indivizii cu privire la eficacitatea intervențiilor pentru stilul de viață și a medicamentelor pentru obezitate și să te concentrezi mai degrabă pe intervențiile de sănătate publică decât pe tratamentele individuale, pentru a opri epidemia de obezitate.

Pentru pacienții cu obezitate severă, intervenția chirurgicală a fost eficientă. Chirurgia gastrică a dus la pierderea în greutate de 25-44 kg până la doi ani după operație și la 20 kg până la opt ani mai târziu. 12, 13

Pentru tratarea copiilor, nicio intervenție nu a fost definitiv eficientă, deși strategiile care au redus comportamentul sedentar (în special vizionarea la televizor) și părinții implicați au arătat cele mai încurajatoare rezultate. 4, 5, 14

Doar câteva studii au evaluat încercările de prevenire a obezității în rândul adulților, copiilor sau comunităților. 2 Acestea au fost în principal campanii educaționale pentru a motiva indivizii, incluzând uneori schimbări de mediu, cum ar fi modificarea opțiunilor alimentare în magazinele alimentare sau în școli. Niciunul nu a dus la pierderea în greutate.

Cât de bune sunt dovezile?

Am evaluat cercetarea în raport cu standardele pentru medicina bazată pe dovezi pentru studii intervenționale. 15, 16 Majoritatea studiilor au fost studii randomizate controlate, analize sistematice ale studiilor controlate randomizate sau, atunci când randomizarea nu a fost etică sau fezabilă, studii prospective bine controlate. Deși acestea au fost cele mai bune studii disponibile în conformitate cu principiile medicinei bazate pe dovezi, mulți nu și-au îndeplinit cerințele. De exemplu, studiile randomizate nu aveau adesea detalii care să descrie randomizarea și rareori erau orbite. Participanții au fost, de obicei, puțini la număr, nu au fost bine caracterizați la momentul inițial și rareori erau diferiți (majoritatea erau femei albe, bine educate). Ratele de uzare au fost ridicate, iar analiza intenției de a trata a fost rareori efectuată. În general, participanții nu au fost urmăriți suficient de mult timp pentru a se asigura că pierderea în greutate a fost permanentă. Aceste defecte influențează rezultatele și pot exagera efectele. Analizele sistematice au constatat lipsa unor studii clinice de înaltă calitate și au recomandat ca studiile viitoare să îndeplinească cerințele medicamentului bazat pe dovezi. 4, 5

Unde mergem de aici?

Tratarea indivizilor

Cercetările disponibile arată că intervenția chirurgicală este un tratament eficient pentru obezitatea severă. Tratamentele medicamentoase nu au făcut o diferență substanțială în ratele obezității. Intervențiile privind stilul de viață au fost numite eficiente, dar au avut ca rezultat doar cantități mici de pierdere permanentă în greutate, cu relevanță clinică marginală, în ciuda câștigurilor participanților în cunoștințe și abilități. Studiile viitoare ar trebui să includă evaluări ale rezultatelor centrate pe pacient, cum ar fi satisfacția cu rezultatul sau calitatea vieții. Dintre intervențiile de succes, ar merita să le identificăm pe cele care au cerut cel mai mic efort. Orice programe care ar putea arăta că pierderea în greutate a continuat dincolo de sfârșitul intervenției merită o atenție suplimentară.

Publicitatea și literatura de specialitate abundă în „povești de succes”. Deși cele mai multe dintre acestea pot părea neverosimil sau exagerate din punct de vedere științific, consumatorii se îndreaptă către produse sau strategii care oferă chiar și o mică speranță de succes. Între timp, comunitatea științifică interesată de diminuarea obezității a tăcut în mod vizibil atât despre reducerea afirmațiilor false făcute de agenții de publicitate, cât și despre publicarea datelor din spatele succeselor reale. Pentru a găsi tratamente non-chirurgicale care duc la pierderea substanțială în greutate, trebuie să caracterizăm pe deplin succesele adevărate ale tratamentului obezității. Registrul național de control al greutății din Statele Unite conține informații despre persoanele care au pierdut cantități substanțiale de greutate și le-au ținut 17; cercetarea calitativă și cantitativă a acestor și a altor povești reale de succes ar putea fi transpuse în strategii practice de slăbire și întreținere. întreținere.

indivizi

Învățarea modului în care unii oameni evită obezitatea obezității în ciuda faptului că trăiesc într-un mediu care promovează obezitatea ar putea oferi indicii pentru intervenții eficiente

De asemenea, poate fi util să puneți întrebarea în mod diferit. De ce unii oameni nu sunt obezi în ciuda faptului că trăiesc într-un mediu care promovează obezitatea? Indivizii slabi au găsit probabil căi de a modera obiceiurile alimentare și de a face exerciții fizice în mod regulat, dar cunoașterea detaliilor despre modul în care realizează aceste practici ar putea fi revelatoare. Fac exerciții fizice în fiecare zi, iau vreodată masa la restaurante? Se plimbă la munte la sfârșit de săptămână sau merg la școală cu copiii lor? Cum și la ce vârstă și-au dezvoltat obiceiurile alimentare bune și exercițiile fizice? Cercetarea calitativă detaliată pentru a investiga factorii care ajută la protejarea persoanelor cu risc crescut (cum ar fi cei cu părinți obezi) în special de a deveni obezi ne poate ajuta să înțelegem factorii cheie biologici, sociali și de mediu care conduc la controlul greutății cu succes.

Intervenții de sănătate publică bazate pe dovezi

Efectuarea studiilor controlate randomizate de înaltă calitate pentru soluții de mediu sau politice la epidemia de obezitate ar fi prohibitiv costisitoare și consumatoare de timp. Ratele ridicate de obezitate nu ne permit să așteptăm ca tratamentele să fie puse în aplicare în mod eficient conform standardelor medicamentelor bazate pe dovezi. Cu alte cuvinte, ceva trebuie făcut în curând, dar nu știm ce. Prin urmare, propun o strategie în cinci părți pentru realizarea unei abordări bazate pe dovezi de sănătate publică a epidemiei de obezitate. Este o sinteză a propriilor idei și a celor promovate de diverși autori și, sperăm, va stimula dezbaterea.

Redefiniți dovezile

Un prim pas important este redefinirea a ceea ce se înțelege prin „dovezi”. Studiul controlat randomizat, idealul medicamentului bazat pe dovezi, este conceput pentru a controla cel mai bine variabilele de confuzie și, astfel, pentru a dovedi o singură relație cauză-efect. În cele mai multe cazuri obezitatea rezultă din mai multe cauze, iar soluțiile sunt, de asemenea, susceptibile de a fi multifactoriale, fără o intervenție unică care să ofere succes pe scară largă. Astfel, este mai puțin important să se izoleze motivul pentru care o abordare are succes decât să se găsească intervenții care să funcționeze. Ca atare, standardele medicinii bazate pe dovezi nu sunt nici adecvate, nici realiste pentru intervențiile de mediu sau de sănătate publică. În schimb, sănătatea publică bazată pe dovezi are nevoie de obiective practice, nu doar de cele academice. 18 Dovezile „suficient de bune” ar putea include, de exemplu, comparații bine concepute și descrise cu atenție între țări sau comunități și intervenții bazate pe mecanisme plauzibile de acțiune cu controale istorice documentate și cu măsurare obiectivă a rezultatelor.

Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor, de exemplu, a dezvoltat în Ghidul său de servicii de prevenire comunitară niveluri de dovezi pe baza cărora să facă recomandări. 19 Aceste standarde pentru dovezi includ proiectarea studiului, precum și calitatea execuției unui studiu. Proiectele studiului pot include observații prospective sau retrospective și controale concurente sau istorice. Studiile sunt apoi evaluate pentru generalizabilitate, daune, costuri și bariere în calea implementării. Folosind aceste niveluri de dovezi, ghidul recomandă mai multe intervenții pentru creșterea activității fizice, inclusiv solicitări privind „punctul de decizie” pentru a încuraja utilizarea scărilor și educația fizică la școală. 20 Deși nu s-a demonstrat că creșterea activității fizice duce direct la pierderea în greutate și, prin urmare, este un rezultat pe termen mediu sau scurt, ghidul implementează un model logic pentru a fi de acord că creșterea activității fizice duce la pierderea în greutate și că documentarea pierderii în greutate nu are nevoie să fie punctul central al fiecărei intervenții.

Rezumatul tratamentelor pentru obezitate

Tratarea indivizilor

Sugerați o intervenție chirurgicală pentru obezitate pentru pacienții cu obezitate severă și coordonați trimiterile către centrele cu experiență

Informați pacienții obezi că 3-5 kg ​​reprezintă o scădere medie în greutate din diete, exerciții fizice și medicamente

Concentrați-vă pe rezultatele importante pentru pacienți, cum ar fi calitatea vieții și capacitatea de funcționare

Discutați validitatea dietelor populare, a ajutoarelor alimentare și a suplimentelor

Folosiți povești reale de succes pentru a proiecta tratamente eficiente, individualizate

Sănătatea publică bazată pe dovezi

Redefiniți „dovezile” și dezvoltați standarde uniforme pentru evaluarea intervențiilor de sănătate publică (de exemplu, studiul descrie participanții și stabilirea în detaliu, este proiectarea longitudinală, este grupul de control concurent sau istoric, este urmărit mai mult de 6 luni, este obiectivul măsurilor de rezultate, documentează costurile, documentează aderarea și obstacolele?)

Împrumutați modele din alte discipline, cum ar fi modele matematice pentru a prezice rezultatele intervențiilor cu mai multe fațete sau strategiile de afaceri pentru a obține succese

Tratamentul obezității „Piggy Back” și rezultatele altor intervenții în sănătate, cum ar fi măsurarea greutății elevilor înainte și după implementarea unui program de mic dejun școlar într-o zonă cu venituri mici

Căutați dovezi pe larg; de exemplu, căutați pe Google, Excite, cărți și surse care nu sunt în limba engleză

Adunați dovezi într-un singur loc; de exemplu, creați o bază de date centrală a inițiativelor privind obezitatea pentru a include atât intervenții de succes, cât și nereușite, bine executate și slab executate

Împrumutați modele din alte discipline

Swinburn și colab. Au propus o abordare de „portofoliu” pentru prevenirea obezității. 21 Acest lucru sugerează utilizarea unui amestec de intervenții cu risc scăzut, cu randament redus, cu intervenții cu risc mai mare, cu impact potențial ridicat. Autorii au propus, de asemenea, împrumuturi de la alte discipline, cum ar fi economia, utilizând modelarea matematică pentru a prezice efectele intervențiilor potențiale, în special intervenții complexe cu mai multe fațete, cu efecte cumulative între comunități (cum ar fi pentru oameni de generații diferite) și în timp o singură generație pe măsură ce îmbătrânesc). Modele matematice ar putea fi utilizate, de exemplu, pentru a prezice efectul construirii unui loc de joacă într-un cartier sărac, iar variabile precum costurile, numărul copiilor care ar putea folosi instalația și energia cheltuită de utilizatori ar putea fi calculate pentru a da o estimare a impactului asupra obezității.

Completați alte intervenții de sănătate

O altă strategie utilă ar fi planificarea și testarea intervențiilor care pot îmbunătăți în mod plauzibil obezitatea, dar care au stabilit beneficii în alte tărâmuri. 22 De exemplu, programele la fel de diverse precum sprijinul pentru alăptare, screeningul pentru depresia postnatală și școlile care oferă micul dejun ar trebui evaluate pentru efectul lor asupra obezității.

Căutați o gamă largă de dovezi

Majoritatea cadrelor pentru sănătatea publică bazată pe dovezi se bazează pe literatura științifică publicată, care este probabil orientată spre intervenții medicale tradiționale, mai degrabă decât spre programe de mediu mai greu de studiat și care prezintă un beneficiu. Literatura publicată este, de asemenea, mai puțin probabil să conțină studii negative care dezvăluie intervenții nereușite, la fel de importante în alegerea intervențiilor adecvate. Interzicerea publicității alimentare destinate copiilor este o intervenție propusă frecvent, de exemplu, și a fost implementată în unele țări. 23 Cu toate acestea, o căutare aprofundată a literaturii medicale și științelor sociale nu a dat date despre greutatea copiilor înainte de o astfel de interdicție, efectul interdicției sau modul în care rezultatele se compară cu cele ale populațiilor care nu sunt supuse unei interdicții.

Pentru a contracara o astfel de prejudecată a publicării, motoarele generale de căutare pe internet, cum ar fi Google sau Excite, pot fi utilizate pentru a găsi intervenții. O scurtă căutare pe Google privind „interzicerea publicității în alimentația nedorită” oferă informații despre interzicerea publicității în alimentația nedorită în Australia, Noua Zeelandă, Anglia, Scoția și Uniunea Europeană. Deși aceste surse pot să nu dezvăluie studii științifice riguroase din punct de vedere metodologic, ele vor stimula cel puțin gândirea și pot conține cunoștințe practice, traductibile, aplicabile.

Adunați înregistrări într-un singur loc

Formarea unei baze de date dedicate inițiativelor anti-obezitate, de succes și nereușită, ar putea fi un început către o locație unică și centrală pentru dovezile obezității. În mod ideal, aceasta ar fi găzduită de o organizație globală, cum ar fi Asociația Internațională pentru Studiul Obezității sau Organizația Mondială a Sănătății, cu finanțare din partea guvernelor naționale și a fundațiilor private. Acesta ar trebui să fie un depozit pentru toate inițiativele, indiferent de calitate, dar calitatea, eficacitatea și fezabilitatea fiecărei inițiative ar putea fi măsurate și înregistrate. La fel ca medicina bazată pe dovezi, sănătatea publică bazată pe dovezi are nevoie de standarde convenite pentru a separa studiile bune de cele rele și pentru a permite comparații semnificative între intervenții pentru a forma baza unor analize sistematice.

Concluzie

În loc să arate ce funcționează pentru prevenirea și tratarea obezității, cercetările de până acum ne arată clar ce nu. O căutare aprofundată a dovezilor disponibile relevă faptul că cercetarea obezității a fost îndreptată în principal către persoane și că majoritatea intervențiilor au ca rezultat doar cantități mici de pierdere în greutate și au un impact redus asupra epidemiei de obezitate. În mod ironic, majoritatea experților sunt de acord că epidemia de obezitate este de mediu, dar cercetarea a ignorat în mare măsură acest factor. 24 Este timpul să fim realiști cu indivizii cu privire la eficacitatea limitată a intervențiilor pentru stilul de viață și a medicamentelor pentru obezitate și să ne concentrăm mai degrabă asupra intervențiilor de sănătate publică decât asupra tratamentelor individuale pentru a opri epidemia de obezitate.

Resurse educaționale suplimentare

Colaborare Cochrane. Promovarea sănătății Cochrane și domeniul sănătății publice. www.vichealth.vic.gov.au/Cochrane

Site-ul web oferă actualizări cu privire la activitatea curentă prin colaborare, oportunități de implicare și îndrumări cu privire la revizuirile sistematice pentru a răspunde la multe tipuri de întrebări de sănătate publică, nu numai la cele răspunzătoare prin studii controlate randomizate.

CPAN - Centrul de Cercetare a Activității Fizice și Nutriției. www.deakin.edu.au/hbs/cpan/index.php

Site-ul web oferă un link către abordarea interdisciplinară a sănătății publice a CPAN pentru o mai bună nutriție și exerciții fizice. Cele cinci programe ale sale includ unul pentru prevenirea obezității

IASO - Asociația Internațională pentru Studiul Obezității. www.iaso.org/

Această organizație de cercetători și profesioniști în domeniul obezității publică reviste International Journal of Obesity and Obesity Reviews și sponsorizează mai multe întâlniri științifice care includ științe de bază și cercetări clinice și de sănătate publică despre obezitatea la adulți și copii.

Această organizație non-profit, care face parte din Universitatea din Alberta, este implicată în proiecte pentru a face asistența clinică mai bazată pe dovezi și dovezi de cercetare mai relevante pentru viața reală și practica de rutină. Funcția sa principală este de a satisface nevoile de informații de sănătate ale factorilor de decizie la toate nivelurile

Resurse informaționale pentru pacienți

• American Obesity Association. www.obesity.org/

Această organizație de advocacy și educație se concentrează pe schimbarea politicilor publice și a percepțiilor asupra obezității. Site-ul conține, de asemenea, poveștile pacienților despre obezitate

Note

Acest articol se bazează pe monografia „Ce funcționează pentru obezitate? Un rezumat al dovezilor din spatele intervențiilor privind obezitatea ", care a fost publicat în asociere cu dovezile clinice de BMJ Publishing Group și comandat, finanțat și distribuit de United Health Foundation . Mulțumesc lui Matt M Davis și Boyd Swinburn pentru revizuirea versiunilor anterioare ale acest manuscris și oferind comentarii utile.

Contribuitor și surse: Sunt un medic pediatru general, cu o cercetare axată pe prevenirea obezității, părinți și cercetări calitative. În prezent lucrez pentru BMJ Publishing Group pe cele mai bune tratamente și dovezi clinice.