INFORMATII GENERALE

Sifilisul este afectat de omenire cel puțin de la descoperirea „Lumii Noi” de către Cristofor Columb în 1492. Înainte de apariția antibioticelor, aceasta era una dintre cele mai frecvente infecții, afectând până la 10% din populațiile adulte din lumea occidentală. Deși a fost una dintre primele infecții care au fost tratate cu succes cu antibiotice (118), rămâne dezbaterea cu privire la ceea ce constituie un tratament optim. Motivul fundamental al acestei controverse este incapacitatea de a cultiva Treponema pallidum in vitro pe medii de cultură de rutină sau în cultura țesuturilor. Singurul mijloc de cultură de laborator rămâne la animalele de laborator. Această cerință a făcut extrem de dificilă corelarea semnelor și simptomelor clinice cu prezența sau absența replicării spirochetelor sau efectuarea unor teste de sensibilitate antimicrobiene simple in vitro, care la rândul lor au obligat clinicienii să se bazeze pe teste serologice imperfecte pentru a diagnostica sifilisul și pentru a obține eficacitatea terapiei.

agenți

MICROBIOLOGIE

Sifilisul este cauzat de o spirochetă subțire, strâns strânsă, Treponema pallidum subspecie pallidum (119). Este microaerofil și nu poate crește pe medii de cultură standard. Este membru al familiei Spirochaeticea și este legat de alte genuri spirochete care au capacitatea de a infecta omul, și anume Borrelia și Leptospira. Alte treponeme patogene pentru om includ T. pallidum subspecie pertenue, agentul cauzal al gălăbii; T. carateum, agentul cauzal al pintului; și T. pallidum subspecie endemicum, agentul asociat cu sifilisul non-veneric sau endemic.

Întregul genom al T. pallidum a fost complet secvențiat (36). Este un genom mic de doar 1.138.006 perechi de baze și 1041 de secvențe de codificare prevăzute (cadre deschise de citire). Din această cauză, îi lipsesc multe căi, inclusiv ciclul acidului tricarboxilic, componentele fosforilării oxidative și cele mai multe căi biosintetice și se bazează pe gazdă pentru a îndeplini funcțiile necesare (89).

EPIDEMIOLOGIE

Deși sifilisul se poate răspândi prin trecerea prin placenta nașterii (sifilis congenital), prin sărutare sau alt contact strâns cu o leziune activă, transfuzie de sânge uman proaspăt sau prin inoculare directă, marea majoritate a cazurilor se transmit prin contact sexual (119) . Persoanele sunt cele mai infecțioase la începutul bolii atunci când este prezent un șancru, un plasture mucos sau un condilom latum și la 4 ani de la dobândirea bolii, o persoană imunocompetentă netratată este în esență neinfecțioasă. Reinfecția este posibilă și, de fapt, nu este neobișnuită (34).

Boala este distribuită la nivel mondial, iar Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că au existat 10,6 milioane de cazuri noi de sifilis în 2008 (125). Apare în primul rând la persoanele cu vârste cuprinse între 15 și 40 de ani, dar aproximativ 1 milion de copii se nasc în fiecare an cu sifilis congenital.

În SUA, înainte de apariția tratamentului cu penicilină, până la 10% dintre persoanele care locuiau în zonele urbane erau infectate (118). Incidența a scăzut la niveluri foarte scăzute până la mijlocul anilor 1950 și a continuat să scadă până în anul 2000, când incidența a atins un nivel minim (13). De fapt, în octombrie 1999, brevetul U.S. Chirurgul general David Satcher a anunțat Planul național al Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) pentru eliminarea sifilisului (10).

Cu toate acestea, din 2000 a existat o creștere anuală a ratei sifilisului primar și secundar în S.U.A. (11). Această creștere este alimentată în principal de creșterea bărbaților care fac sex cu bărbați, deși cazurile la femei au crescut și din 2004-2008 (15). Sero-prevalența este cea mai mare în sud-estul SUA, în zonele urbane, în rândul afro-americanilor și la persoanele cu venituri mai mici și cu o educație mai redusă (42).

MANIFESTARI CLINICE

Manifestările clinice ale bolii au fost bine caracterizate de peste 100 de ani și sunt împărțite în mod tradițional în cinci etape: incubare, primară, secundară, latentă (latentă timpurie și latentă târzie) și sifilis târziu sau terțiar (neurosifilis, sifilis cardiovascular și sifilis gumos) ( 119).

Sifilisul primar este stadiul infecției care apare la 3 până la 90 de zile (o mediană de 3 săptămâni) după infecție. Este cel mai frecvent caracterizat printr-un singur șancru sau ulcer nedureros care se dezvoltă la locul inoculării (Figura 1) (119). Șancrul are de obicei o bază netedă, cu margini ridicate și ferme. Cu toate acestea, la unele persoane, nu se dezvoltă deloc; la alte persoane, este atât de mic încât poate trece complet neobservat; iar în altele, în special în cele cu infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV), se pot dezvolta ulcere multiple (101, 102). Leziunea sau leziunile netratate se vindecă de obicei spontan în 2 până la 8 săptămâni (intervalul 1 până la 12 săptămâni).

Sifilisul secundar, rezultatul interacțiunii dintre o încărcătură mare de spirochete și răspunsul imun al gazdei, este stadiul infecției în care există diseminare pe scară largă în diferite părți ale corpului. Devine evident o medie de 6 săptămâni (interval 2-16 săptămâni) după inoculare. În 90% din cazuri, există o erupție care este cel mai frecvent răspândită pe scară largă, maculopapulară și implică palmele și tălpile, dar alte manifestări dermatologice sunt, de asemenea, frecvente (Figura 2). În plus, peste 50% din cazuri au febră, stare generală de rău, anorexie, scădere în greutate, faringită, laringită și/sau artralgii. Alte manifestări clinice includ leziuni la nivelul gurii și cavității bucale, limfadenopatie, condilom latum, glomerulonefrită, sindrom nefritic, hepatită, artrită, osteită și periosteită.

Sifilisul latent este perioada de luni până la ani după infecție, în care nu există manifestări clinice exterioare ale bolii, în ciuda organismelor viabile. Recidivele clinice pot apărea în primul an al etapei latente (denumită faza latentă timpurie) și se simte a fi rezultatul scăderii imunității celulare specifice.

Sifilisul terțiar sau tardiv apare la până la 35% dintre pacienții netratați la zece până la cinci până la cinci ani după infecția inițială. Sifilisul târziu poate fi clasificat în neurosifilis, sifilis cardiovascular și sifilis granulomatos. Ultimele două forme sunt mai puțin frecvente în era antibioticelor datorită expunerii frecvente la antibiotice, în timp ce astăzi neurosifilisul este cea mai frecventă manifestare a sifilisului terțiar/tardiv din cauza pătrunderii în general slabe a antibioticelor în SNC.

LABORATOARE DE DIAGNOSTIC

Datorită incapacității noastre de a cultiva T. pallidum folosind metode standard de laborator, au fost dezvoltate o varietate de teste pentru a încerca să depășească acest neajuns (Tabelul 1).

METODE DE DETECTARE DIRECTĂ

Metodele de detectare directă nu sunt disponibile pe scară largă și necesită laboratoare specializate cu tehnicieni instruiți. Prin urmare, testele fals negative sunt relativ frecvente, aproximativ 30%.

Microscopie pe câmp întunecat

Reacția în lanț a polimerazei (PCR)

PCR poate fi, de asemenea, utilizat pentru a detecta materialul genetic T. pallidum, cel mai adesea gena PolA (38, 44, 49, 51, 60, 64, 68, 92). Până în prezent, este cel mai frecvent utilizat pentru diagnosticarea sifilisului congenital. Cu toate acestea, s-a dovedit a fi eficient și în diagnosticarea sifilisului primar cu sensibilități cuprinse între 73% și 95% și specificități 95% (44, 51, 92). Pentru diagnosticarea sifilisului congenital, a țesutului înghețat și a țesutului fixat în formalină, înglobat în parafină și, pentru diagnosticul sifilisului primar, tampoanele ulcerului pot fi prezentate CDC pentru procesare cu aprobarea prealabilă a departamentului local de sănătate (9) . Alte tipuri de eșantioane sunt acceptabile, dar au o valoare diagnostică mai mică. Sensibilitatea probelor de sânge în sifilisul primar este de până la 18% (44). Site-ul web pentru trimiterea către CDC este http://www.cdc.gov/laboratory/specimen-submission/detail.html?CDCTestCode=CDC-10176.

Colorare imunofluorescentă și anticorp imunoperoxidazic

Colorarea specifică a anticorpilor imunofluorescenți sau imunoperoxidazici poate fi utilizată pentru a vizualiza organisme, inclusiv spirochete neviabile, din leziuni mucocutanate, ganglioni limfatici sau piele uscată (19, 119). În plus, poate fi utilizat pentru examinarea materialului de biopsie necongelat (118).

TESTE SEROLOGICE

Teste de anticorpi reaginici nontreponemali

Anticorpii reaginici ai sifilisului sunt anticorpi IgG și IgM direcționați împotriva unui antigen lipoidal rezultat din interacțiunea țesuturilor gazdă cu T. pallidum sau chiar de la T. pallidum (119). Primii antigeni cardiolipinici utilizați pentru măsurarea anticorpului reaginic au fost extracte brute din ficat sau inimă de vită și testele fals pozitive au fost frecvente. Cu toate acestea, preparatul de astăzi, cardiolipina-colesterol-lecitina, este mult mai pur și, prin urmare, există mai puține reacții fals pozitive. Testul nontreponemal dezvoltat pentru prima dată a fost testul diapozitiv al Laboratorului de Cercetare a Bolilor Venerice (VDRL) (118). În acest test, serul este încălzit la 56 ° C și testat pentru a vedea dacă poate flocula o suspensie a unui antigen cardiolipină-colesterol-lecitină. Cu excepția utilizării sale în diagnosticarea neurosifilisului, acum a fost în mare parte înlocuit de modificări, cum ar fi testul cardului cu reagin rapid de plasmă (RPR), testul automat cu reagin (ART) și roșu toluidină unh

Testele neponponemice devin pozitive la scurt timp după infecția inițială, ating vârful în etapa secundară sau latentă timpurie și apoi scad cu timpul (48) (Tabelul 2). În sifilisul primar, este posibil ca răspunsul anticorpului să nu fi fost încă generat, astfel încât testele nontreponemale pot fi negative. În sifilisul secundar, practic 100% dintre persoanele infectate au teste serologice pozitive pentru sifilis, dar la unii pacienți titrurile sunt atât de mari încât testul este raportat ca fiind negativ datorită fenomenului prozonei (119). Dacă indicele clinic de suspiciune este ridicat, trebuie efectuate diluții serice adecvate. În sifilisul latent și tardiv, titrurile scad, de obicei până la

  • Informatii generale
  • Microbiologie
  • Epidemiologie
  • Manifestari clinice
  • Diagnosticul de laborator
    • Metode de detectare directă
      • Microscopie pe câmp întunecat
      • Reacția în lanț a polimerazei (PCR)
      • Colorare imunofluorescentă și anticorp imunoperoxidazic
    • Teste serologice
      • Teste de anticorpi reaginici nontreponemali
      • Absorbție fluorescentă a anticorpilor treponemici (FTA-abs)
      • TPHA și MHATP
      • Test imunosorbent legat de enzime (ELISA)
      • Test de membrană imunocromatografică (TIC)
      • Banda imunocromatografică (ICS)
      • Imunoanaliză de linie (LIA)
      • Algoritmi de testare pentru sifilis la adulți, cu excepția neurosifilisului
      • Algoritmi de testare pentru sifilisul congenital
      • Algoritmi de testare pentru neurosifilis
  • Patogenie
  • Susceptibilitatea in vitro și in vivo
    • Medicament unic
    • Medicamente combinate
  • Terapie antimicrobiană
    • Recomandările CDC din 2010
    • Eșecuri de tratament
    • Cea mai eficientă terapie pentru toate etapele
    • Terapie alternativă
    • Situații speciale
      • Sifilisul congenital
      • Sifilisul optic
      • Otosifilis
      • Pacienți infectați cu HIV
      • Reacția Jarisch-Herxheimer
      • Desensibilizarea penicilinei
  • Punct final pentru monitorizarea terapiei
    • Pacienți care nu sunt infectați cu HIV
    • Pacienți infectați cu HIV
  • Vaccinuri
  • Prevenirea