Termeni asociați:

  • Pelvis
  • Leziune
  • Abdomen
  • Material de sutură
  • Perete abdominal
  • Hernie
  • Incizie
  • Fascia
  • Vezica urinara

Descărcați în format PDF

subiecte

Despre această pagină

Abdominoplastie

Christine A. DiEdwardo MD, FACS,. David T. Barrall MD, în Chirurgia plastică Secrete Plus (ediția a doua), 2010

13 Unde și cum trebuie așezat ombilicul?

Ombilicul se află de obicei în linia mediană la nivelul coloanelor vertebrale iliace superioare. Din punct de vedere anatomic, aceste repere sunt folosite pentru a-l înlocui în clapa superioară a pielii. Au fost descrise mai multe tehnici, rezultatul estetic dorit fiind un ombilic mic, orientat vertical, cu capotă superioară. Freeman și Weimer recomandă degresarea tulpinii ombilicale cu diametrul mai mic de 1,5 cm și introducerea acesteia într-o incizie inversă omega în clapa superioară a pielii. Incizia inversă omega este raportată pentru a adăuga capotă la aspectul superior al ombilicului. Linia mediană verticală a clapetei pielii este ușor degresată deasupra și dedesubtul noului ombilic pentru a recrea rafa verticală. Tulpina ombilicală este apoi fixată pe clapeta pielii cu suturi care ambele aproximează marginile pielii și captează marginea fascială profundă. Această tehnică nu numai că întărește închiderea, ci ajută și la crearea invaginării ombilicului (Fig. 80-5).

Tulburări ale ombilicului

Umbilicoplastie pentru defecte ale peretelui abdominal

Ombilicul poate fi reținut sau reconstituit în timpul reparării anomaliilor peretelui abdominal. Structurile cordonului ombilical pot fi încorporate într-o reconstrucție a ombilicului sau poate fi modelat un neo-ombilic. 50,64,68,81,85,112,119

În gastroschiză și omfalocel, repararea fascială poate fi efectuată prin defectul circular al pielii care rămâne după ce structurile ombilicale au fost excizate. Acesta este cazul atât pentru închiderile primare, cât și pentru cele pe etape. Defectul circular al pielii poate fi apoi închis cu o sutură intradermică de pungă care este încorporată în mijlocul închiderii fasciale (Fig. 72-8). 64 Chiar dacă defectul fascial este mărit pentru aplicarea unui coș de fum silastic, porțiunea inferioară a defectului poate fi închisă într-un mod circular similar pentru a crea aspectul unui ombilic. 50 Alții au susținut conservarea ombilicului în repararea defectelor peretelui abdominal și lăsând resturile ombilicale la locul lor în continuitate cu închiderea pielii. 81.112.119 ombilicul este localizat anormal la toți copiii cu exstrofie a vezicii urinare și este adesea asociat cu un mic defect de omfalocel. Poate fi transpus mai mult cefaladă în momentul închiderii vezicii urinare pentru a crea un aspect mai normal. 48 La copiii cu sindrom de prune-burtă, ombilicul poate fi păstrat pe un pedicul vascularizat și situat corespunzător după îndepărtarea excesului de piele. 34

Tulburări ale ombilicului

Umbilicoplastie pentru defecte ale peretelui abdominal și crearea unui neo-ombilic

Ombilicul poate fi reținut sau reconstituit în timpul reparării anomaliilor peretelui abdominal. Structurile cordonului ombilical pot fi încorporate într-o reconstrucție a ombilicului sau poate fi modelat un neo-ombilic. 105-111

În gastroschiză și omfalocel, repararea fascială poate fi efectuată prin defectul circular al pielii care rămâne după ce structurile ombilicale au fost excizate. Acesta este cazul atât pentru închiderile primare, cât și pentru cele etapizate. Defectul circular al pielii poate fi apoi închis cu o sutură intradermică de pungă care este încorporată în mijlocul închiderii fasciale (Fig. 74-8, A). 106 Chiar dacă defectul fascial este mărit pentru aplicarea unui coș de fum silastic, porțiunea inferioară a defectului poate fi închisă într-un mod circular similar pentru a crea aspectul unui ombilic. 105 Alții au susținut conservarea ombilicului în repararea defectelor peretelui abdominal și lăsând resturile ombilicale la locul lor în continuitate cu închiderea pielii. 108, 110, 111 Există o tendință spre conservarea ombilicului nativ în repararea gastroschizelor (Fig. 74-8, B).

Umbilicul este localizat anormal la toți copiii cu exstrofie a vezicii urinare și este adesea asociat cu un mic defect de omfalocel. Poate fi transpus mai mult cefaladă în momentul închiderii vezicii urinare pentru a crea un aspect mai normal. 112 La copiii cu sindrom de prune-burtă, ombilicul poate fi păstrat pe un pedicul vascularizat și situat corespunzător după îndepărtarea excesului de piele. 113

În unele circumstanțe, un nou ombilic trebuie construit atunci când acesta este absent ca urmare a îndepărtării chirurgicale anterioare sau a tratamentului unui defect al peretelui abdominal. Localizarea normală a ombilicului este la nivelul crestelor iliace, deasupra celei de-a treia sau a patra vertebre lombare. Reconstrucția ombilicală ar trebui să creeze o depresiune rotundă sau ovală, cu pereți abrupți, care este fixată central de fascia peretelui abdominal (Fig. 74-9). Unele reconstituiri ombilicale tind să se aplatizeze în timp. Reconstrucțiile tubulare ale pielii pot fi mai durabile și pot imita, de asemenea, „perna” sau zona ușor ridicată care înconjoară depresiunea ombilicală. Au fost propuse multe tehnici pentru reconstituirea unui ombilic absent. 106, 109, 114–122 Ele variază considerabil în ceea ce privește complexitatea lor, dar niciunul nu s-a dovedit superior în urmărirea pe termen lung. Au fost descrise în mod specific mai multe tehnici pentru reconstituirea unui ombilic absent după repararea exstrofiei. 112, 123–126

Lista completă de referință este disponibilă online la www.expertconsult.com .

Umbilicul în conturarea corpului

Joseph P. Hunstad, Remus Repta, în Atlas of Abdominoplasty, 2009

Introducere

Umbilicul este centrul focal al abdomenului și o componentă estetică importantă a corpului. A fost reprezentat de-a lungul istoriei și al culturilor ca un semn al tinereții și frumuseții. Ochiul este atras în mod natural de acest punct al abdomenului, ceea ce face ca aspectul și localizarea ombilicului să fie critice. Ca atare, un ombilic plăcut din punct de vedere estetic este necesar pentru un abdomen atractiv și invers. De prea multe ori, se depune eforturi mari pentru a păstra ascunse inciziile abdominoplastiei doar pentru a avea un ombilic care nu este întinerit, cu cicatrici vizibile slabe sau cu o formă neplăcută.

Pentru a crea un ombilic plăcut din punct de vedere estetic, trebuie mai întâi să identificați caracteristicile care îl definesc (Tabelul 12.1). În ciuda variabilității anatomice între pacienți, precum și a preferințelor chirurgului și a pacientului, există un consens general cu privire la caracteristicile care se adaugă frumuseții estetice a ombilicului, precum și a celor care îl diminuează. 1,2 Poziția verticală a ombilicului, cantitatea de depresie în comparație cu țesutul moale periumbilical și forma și dimensiunea ombilicului ar trebui luate în considerare toate în chirurgia de conturare abdominală.

Poziția verticală a ombilicului variază în funcție de lungimea trunchiului pacientului și de gradul de laxitate a țesuturilor moi asociate cu îmbătrânirea și pierderea în greutate. Un ombilic plăcut din punct de vedere estetic ar trebui să aibă o formă orientată vertical și situată în linia mediană, doar cefaladă de o linie imaginară care leagă porțiunile superiormost ale crestelor iliace. Acestea fiind spuse, în procedurile tradiționale de abdominoplastie, unde ombilicul este eliberat din țesutul moale înconjurător și introdus în lamboul abdominal, există doar o capacitate limitată de a schimba poziția verticală a ombilicului. Această mică variație este determinată în mare măsură de lungimea tulpinii ombilicale. Deoarece majoritatea procedurilor de abdominoplastie implică o anumită formă de plicație miofascială, tulpina ombilicală este de obicei scurtată, iar variabilitatea în poziția verticală a inserției ombilicale este redusă în continuare, făcându-l în esență o poziție relativ fixă. Încercarea de a insera ombilicul într-un punct mult mai îndepărtat de cefaladă sau caudală va duce la o formă și aspect nefiresc și ar putea duce la o vindecare slabă.

Ombilicul se poate prezenta cu o varietate diversă de forme și dimensiuni în populația de conturare a corpului. Mulți factori se combină pentru a crea fiecare formă ombilicală individuală, incluzând calitatea pielii, laxitatea țesuturilor moi, tipul corpului, creșterea și pierderea în greutate, cantitatea de adipozitate, vârsta, operația/trauma anterioară și genetica. În ciuda acestui soi, există caracteristici generale ale dimensiunii ombilicalei, formei și conturului periumbilical, care sunt mai compatibile cu tinerețea și frumusețea.

Umbilicul tânăr este adesea vertical oval sau în formă de bijuterie (Fig. 12.1). Dimensiunea ideală trebuie să se potrivească cu corpul și preferințele pacientului și, prin urmare, nu se poate utiliza o măsurare exactă pentru toți pacienții. Cu toate acestea, atunci când oportunitatea o permite, este mai bine să greșim din partea mică, deoarece, deoarece îmbătrânirea și fluctuația greutății duc de obicei la un ombilic care pare mai larg și mai mare decât dorit. Un ombilic mai mic este de obicei considerat a fi mai tânăr în aparență.

O femeie cu abdomenul subțire și tonifiat prezintă de obicei un ombilic care are, de asemenea, o cantitate ușoară de capotă superioară și o depresie slabă, dar apreciată sau o zonă de „spălare” la polul inferior (Fig. 12.2). Învelișul superior este în mare parte rezultatul tragerii gravitației inferioare asupra pielii superioare și a țesuturilor moi atunci când pacientul stă în picioare, ducând la adunarea pielii și a țesuturilor moi la porțiunea superioară a ombilicului, care este ferm ancorată de tulpina sa. Acest lucru poate fi verificat cu ușurință atunci când pacienții sunt plasați în decubit dorsal, cu o mică poziție Trendelenburg. Odată cu inversarea direcției de tragere a gravitației pe pielea abdominală și țesuturile moi, capota superioară este redusă sau eliminată și capota ombilicală inferioară devine evidentă.

Acupunctura abdominală

Creierul și sistemul nervos enteric

Știința modernă crede că există două creiere în corpul uman. Unul este situat în cap și se numește primul creier. Celălalt este situat în abdomen și se numește al doilea creier, cunoscut și sub denumirea de sistem nervos enteric (ENS). ENS controlează direct sistemul gastro-intestinal. Este capabil de funcții autonome, cum ar fi coordonarea reflexelor. Are mai mult de 1 miliard de neuroni, ceea ce reprezintă mult mai mulți neuroni decât creierul și măduva spinării. Neuronii ENS sunt colectați în două tipuri de ganglioni: plexurile mienterice și submucoase. Plexurile mienterice sunt situate între straturile interioare și exterioare ale musculaturii externe, iar plexurile submucoase sunt situate în submucoasă. ENS funcționează autonom și comunică cu sistemul nervos central (SNC) prin intermediul sistemului nervos parasimpatic și simpatic. Sistemele ENS poartă reflexe care afectează condițiile mecanice și chimice ale corpului și secreția enzimelor, precum și folosind aceiași neurotransmițători ca SNC.

Abordări endoscopice ale bolii ginecologice

Magdy Milad,. Linda D. Bradley, în General Gynecology, 2007

Intrare Veres Needle/Trocar

Ombilicul oferă locația optimă pentru introducerea acului Veres și pentru trocarul primar. La nivelul ombilicului, pielea peretelui anterior este atașată la stratul fascial și peritoneul parietal anterior fără a interveni grăsime sau mușchi subcutanat. Prin urmare, abordarea intraumbilicală oferă cea mai mică distanță între piele și cavitatea peritoneală și poate fi utilizată cu succes chiar și la pacienții foarte obezi (Fig. 30-6).

Pacientul trebuie să fie întotdeauna într-o poziție plană (nu Trendelenburg) în timpul inserției inițiale a trocarului pentru a reduce riscul de leziuni vasculare majore. În timpul inciziei inițiale, pielea este ridicată și un Nr. Se folosește 15 lame. Au fost raportate leziuni la pacienții subțiri cu bisturiul la incizia inițială. Peretele abdominal este apoi ridicat prin apucarea manuală a pielii și a țesutului subcutanat pentru a maximiza distanța dintre ombilic și vasele retroperitoneale. O metodă alternativă pentru înălțare este de a plasa cleme de prosoape penetrante la baza ombilicului.

La pacienții cu greutate medie, acul Veres este introdus spre golul sacrului la un unghi de 45 de grade, cu direcția descrisă ca prouterină. La un pacient foarte subțire, structurile vitale sunt mult mai aproape de peretele abdominal și marja de eroare este redusă, cu uneori doar 4 cm între piele și vasele retroperitoneale mari. La pacienții obezi (> 200 lb), este necesară o abordare mai verticală, de aproximativ 70 până la 80 de grade, din cauza grosimii crescute a peretelui abdominal. Fără inserția verticală, trocarul nu ar fi suficient de lung pentru a pătrunde straturile și a intra în cavitatea peritoneală.

Au fost descrise o serie de tehnici pentru a confirma amplasarea corectă a acului Veres. Acestea includ următoarele: (1) presiuni scăzute de „deschidere”, (2) test de cădere suspendată, (3) injectarea și aspirația fluidului prin acul Veres, (4) pierderea matității ficatului la începutul insuflației, (5) presiune negativă asociat cu ridicarea peretelui abdominal și (6) curgerea liberă a gazului prin acul Veres și observarea fluctuației acului manometrului cu mișcări diafragmatice inspiratorii și expiratorii. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste tehnici nu a fost validată și mulți chirurgi se bazează pe mai multe tehnici în confirmarea plasării.

Dacă se suspectează aderențe ombilicale sau o masă pelviană mare a crescut deasupra nivelului ombilicului, trocarul inițial și acul Veres pot fi plasate în cadranul superior stâng în linia midclaviculară, la un punct la jumătatea distanței dintre mijlocul marginii costale și ombilicului. Acest punct de reper este cunoscut sub numele de Palmer și sa dovedit a fi o zonă sigură de intrare la pacienții cu risc crescut de aderență periumbilicală. Chirurgii insuflă frecvent prin acest site, apoi plasează un port de 5 mm și introduc un laparoscop de 5 mm pentru a confirma plasarea și pentru a ajuta la direcționarea în siguranță a portului ombilical.

Trebuie folosită o tehnică atentă la plasarea acului Veres, deoarece cel mai mare număr de leziuni în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice are loc în această porțiune a procedurii. În timpul plasării, acul Veres trebuie apucat sub butuc. Contra-tracțiunea trebuie aplicată prin ridicarea peretelui abdominal anterior prin apucarea pielii și a grăsimii abdomenului inferior, prin tragerea unei cleme Allis care ține baza ombilicului sau prin ridicarea a două cleme pentru prosoape plasate 2 - 3 cm lateral către incizie. Acul Veres este apoi avansat cu atenție în cavitatea peritoneală fără a se abate lateral. În timpul avansării acului Veres, chirurgul simte în mod obișnuit două „apariții” - odată ce acul pătrunde în fascia și din nou când învelișul interior încărcat cu arc iese în afară odată cu intrarea cavității peritoneale.

Odată ce acul Veres a fost plasat, insuflarea ar trebui să treacă la 15-18 mm Hg de presiune. Utilizarea volumului ca punct final poate preveni distensia completă și poate duce la mai multă tentă în timpul plasării inițiale a trocarului. Unii autori pledează pentru hiperinsuflație (25 până la 30 mm Hg de presiune) pentru a minimiza tentele și a contracara mai eficient forța axială în timpul plasării inițiale. Dacă se urmăresc inițial presiuni mai mari, anestezistul ar trebui să fie notificat și presiunile ar trebui reduse odată ce toate porturile sunt în poziție.

În timpul plasării, trocarul inițial este „palmat” și un deget extins acționează pentru a preveni vârful ascuțit al trocarului să împingă prea adânc și să provoace leziuni intraabdominale. O abordare alternativă este folosirea a două mâini pentru a ține trocarul inițial, mâna de asistență plasată la baza trocarului pentru a preveni suprainserția. Trocarul este rotit într-un mod semicircular cu axa sa lungă în timp ce se aplică o presiune controlată, fermă, în jos. După plasarea portului și laparoscopului, o verificare în trei puncte ar trebui să confirme (1) lipsa sângerării la locul de intrare, (2) absența insuflării omentale și (3) absența dovezilor de leziuni intestinale.