Abstract

Alergologul este chemat frecvent să evalueze pacienții după episoade de anafilaxie pentru a determina cauza și a pune în aplicare măsuri preventive care vor reduce riscul pacientului în urma unor episoade viitoare. Etiologia anafilaxiei poate fi rezultatul a numeroase cauze care pot rămâne nediagnosticate dacă nu se efectuează o evaluare amănunțită. Vă prezentăm un bărbat în vârstă de 71 de ani, fără antecedente de alergie alimentară sau atopie, care s-a prezentat la camera de urgență și apoi la clinica noastră de alergii pentru evaluare după ce a suferit anafilaxie după o masă de granule și creveți. Diagnosticul de bază, care a fost ulterior determinat, necesită un indice ridicat de suspiciune și trebuie inclus în diagnosticul diferențial al oricărui pacient care prezintă anafilaxie inexplicabilă.

PREZENTARE DE CAZ

Plângere șefă

Fanafilaxie indusă de OOD.

Istoria bolilor prezente

Un bărbat în vârstă de 71 de ani cu antecedente de hipertensiune, reflux gastroesofagian și dislipidemie prezentat la clinica noastră după o reacție alergică. Reacția sa alergică a avut loc în decurs de o oră de la masa de seară, care a constat din creveți cu grâu și slănină. Reacția a început cu ochii lui devenind mâncărimi și ape, urmată de congestie nazală și rinoree limpede. Limba și buza i s-au umflat apoi și a scăpat excesiv. A dezvoltat o erupție cutanată pruriginoasă pe brațe și înroșirea întregului corp. Apoi, a avut dificultăți de respirație, ceea ce l-a determinat să solicite asistență medicală de urgență. El a negat greața, diareea, crampele abdominale, senzația de amețeală sau sincopa. După evaluare în camera de urgență, a fost tratat cu metilprednisolonă, difenhidramină și epinefrină nebulizată. El a fost internat pentru observație, dar nu a avut alte simptome și a fost externat acasă cu un dispozitiv autoinjector de epinefrină și un conic de prednison și i s-a spus să evite fructele de mare.

El a prezentat la clinica noastră a doua zi. Nu a avut episoade anterioare similare. El a negat orice antecedente de boală atopică. Mancase creveți din aceeași pungă și nu avusese reacții similare. Soția sa a consumat aceeași masă pe care a făcut-o și nu a avut simptome similare. Revizuirea sa asupra sistemelor a fost de neimaginat. Medicamentele sale nu se schimbaseră recent. Nu avea alergii la medicamente cunoscute și, în mod specific, nu avea antecedente de reacții la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Examinare fizică

Semnele sale vitale erau normale. Era un om bine înfățișat, fără suferință, cu conjunctive clare. Examenul nazal, orofaringian și respirator au fost normale. Examinarea pielii a fost normală, fără semne de eczeme, urticarie sau alte erupții cutanate.

Constatări inițiale de laborator și diagnostice

Numărul său complet de sânge cu panoul metabolic diferențial și de bază nu a fost remarcabil. IgE-ul său total extras la 2 zile după episodul său a fost de 747 UI/ml și IgE specifică pentru componentele mesei, inclusiv porumb, creveți, lapte, carne de porc și roșii. Toate reacțiile anafilactice pot apărea ca rezultat al –Căi mediate de IgE. 2 Pacientul din cazul nostru a dezvoltat simptome în decurs de 2 ore de la masă, ceea ce a determinat o evaluare amănunțită a unui alergen alimentar ca fiind cauza reacției sale. Serul său nu conținea IgE specifică pentru niciuna dintre componentele mesei și, prin urmare, am luat în considerare diagnostice alternative. Alți antigeni și toxine asociate alimentelor ingerate imită anafilaxia. De exemplu, reactivitatea încrucișată a aeroalergenilor și a profilinei conținute în fructe și legume poate provoca sindromul de alergie orală. 3-5 Alergia la latex este, de asemenea, asociată cu reactivitatea încrucișată la fructe, care a fost recent legată de 1,3β-glucanază. 6 Au fost descrise multe alte imitări imunologice și nonimunologice ale alergiilor alimentare (Tabelul 1).

tabelul 1

Diagnosticul diferențial al mimelor imunologice și nonimunologice ale alergiilor alimentare

Masquerading Food Trigger real Diagnostic
Fructe si legumeMesteacăn, artă, ambrozie și
profilul 5 		Sindromul de alergie orală *
Porumb, grâu și făină
Der p 1Anafilaxia orală a acarienilor *
Avocado, banane, kiwi și alteleLatex (heveină, 1,3β-glucanază) 6.7 Sindromul latex-fruct *
Grâu, țelină, crustacee, varză, piersici,
struguri, mere și altele		Exercițiul 8 Dependent de alimente, exerciții fizice-
anafilaxie indusă *
Carne de mamiferGalactoză-a-1,3-galactozăAnafilaxia cărnii întârziată *
Produse lactate, ouă și carneEnterotoxinaStafilococ auriu hrană
otrăvire
LactatLactozăDeficitul de lactază
PorcAlbumină de pisicăSindromul porc-pisică 9 *
Sos de soia, roșii, carne, parmezan,
și ciuperci		Glutamat monosodic 10 Intoleranță conservativă
Brânză, afumături, alcool și
ciocolată		TiraminăCriza feocromocitomului și
sindromul carcinoid 11.12
Salate, fructe deshidratate, vin și
alții		Metabisulfiți și alți sulfiți 13 Intoleranță conservativă
Pește și brânzăToxina scombroidă 14 și ciguateraScombroid și ciguatera
otrăvire

Ce investigații suplimentare ar fi utile la acest pacient?

Având în vedere că reacția sa a avut loc imediat înainte de prima noastră vizită, pacientul a revenit după 6 săptămâni pentru testarea înțepăturii pielii. IgE-ul său total a fost repetat și a fost de 416 UI/ml. Testarea pielii a fost efectuată cu sâmburii și creveții congelați (proaspăt dezghețați) folosiți în masa originală, realizând un extract proteic în soluție salină normală. Controlul pozitiv cu histamină a dus la o fărâmă de 10 mm cu flare și nu a existat nicio reacție la soluția salină. Extractul de proteine ​​obținut din granulele sale a produs o făină de 11 mm cu flacără. Testarea pielii după încălzirea extractului de sâmburi într-un cuptor cu microunde timp de 3 minute la putere mare a continuat să inducă o fărâmă de 10 mm cu flacără. Amestecul de creveți nu a produs nicio reacție. A fost obținută o nouă pungă de granule și protocolul de testare a pielii a fost repetat cu rezultate negative. Inspecția grosieră a granulelor nu a evidențiat nicio anomalie. Cu toate acestea, examinarea microscopică ușoară a granulelor a relevat numeroși acarieni în concordanță cu apariția Dermatophagoides farinae 15 (figurile 1 și 2). 2). Ulterior, s-a obținut IgE specific pentru diferite specii de acarieni și D. farinae s-a dovedit a fi 92,30 kU/L. În plus, pacientul a prezentat sensibilitate la Dermatophagoides pteronyssinus (33,50 kU/L), Tyrophagus putrescentiae (3,65 kU/L), Acarus siro (4,12 kU/L) și Lepidoglyphus destructor (5,07 kU/L).

grâu

Acarian obținut din granule la mărire de 100 ×.

Acarianul adiacent granulelor la o mărire de 40 ×.

Curs clinic

La întrebări suplimentare, pacientul și soția sa au raportat că grăsimile pe care le-au folosit la masă în seara reacției se aflau în cămară de mai bine de un an într-un sac de pânză. Obținuseră grâul în timp ce erau în vacanță în Carolina de Sud și aceasta a fost prima dată când le-au folosit pentru o masă. Rezultatele evaluării sale au indicat că reacția sa a avut loc probabil din cauza ingestiei de cantități mari de acarieni la care a fost sensibilizat. L-am sfătuit că poate adăuga în siguranță creveți, roșii, lapte și porumb în dieta sa. I-am cerut să arunce amestecul de sâmburi. El a fost instruit cu privire la un plan de acțiune împotriva alergiilor alimentare și la măsurile de evitare a acarienilor. Acestea includ huse de așternut adecvate și păstrarea cerealelor și a cerealelor sale în recipiente etanșe la frigider, deoarece aceasta împiedică reproducerea acarienilor și să continue să poarte un injector de epinefrină, deoarece produsele din cereale nou achiziționate pot conține ocazional acarieni. 16 El nu a mai avut alte reacții în ultimele 4 luni, în urma recomandărilor noastre de evitare.

DISCUŢIE

Prevalența anafilaxiei pe viață este estimată la 0,05-2%. 17 Cele mai frecvente cauze ale anafilaxiei sunt alimentele, urmate de medicamente și apoi venin. Alte cauze rare ale anafilaxiei sunt expunerea la material seminal, latex sau exerciții fizice, deși multe cazuri de anafilaxie sunt considerate idiopatice atunci când nu este stabilită o cauză identificabilă. 18 Conform seriilor de cazuri anterioare,

32-37% din cazurile de anafilaxie sunt lăsate nedeterminate și sunt etichetate ca idiopatice. 19.20

Anafilaxia orală a acarienilor (OMA) implică ingestia de grâu, făină sau boabe infestate cu acarieni, fie praf, fie depozitare, și alergenii asociați acestora de către un pacient cu sensibilizare subiacentă și prezintă clinic semnele și simptomele unei hipersensibilități sistemice mediate de IgE reacţie. OMA a fost denumită în mod obișnuit „sindromul clătitelor”, dată fiind frecvența sa după ingestia de clătite contaminate. 21 OMA a fost raportat pentru prima dată de Erben și colab. în 1993 după un episod de anafilaxie care a apărut la un pacient alergic la acarian după ingestia de D. farinae - beignets contaminate din New Orleans. 22 Cuvântul farinae este derivat din cuvântul latin farina, pentru „făină”, sau o masă făcută din cereale, reflectând tendința recunoscută a acestor insecte de a infesta depozitele de făină. Incidența OMA este necunoscută. OMA a fost raportată în principal în zone cu umiditate crescută, cum ar fi climatele tropicale/subtropicale, deși a fost văzută în afara tropicelor, de exemplu, în Philadelphia, Detroit și Massachusetts. 23,24 Cazuri anterioare au apărut de obicei la pacienți despre care se știe că au rinită alergică și/sau astm, care sunt sensibilizați la praf sau acarieni de depozitare și au apărut episoade când au ingerat alimente precum grâu, făină sau alte boabe infestate cu acarieni.

Pacientul nostru a fost neobișnuit prin faptul că nu avea antecedente de rinită alergică sau sensibilitate la acarienii prafului ca alergen inhalant. IgE-ul său total a fost semnificativ crescut și> 10% din acesta a fost specific pentru D. farinae. Această creștere izbitoare a IgE totală, cu o mare parte din totalul formată din IgE specifice care vizează un singur antigen, este similară cu sindromul recent raportat de anafilaxie alimentară cu debut la adulți la carnea de mamifere asociată cu IgE la galactoză-α-1,3-galactoză . 25 OMA poate apărea indiferent dacă boabele sunt gătite sau nu, deoarece alergenii relevanți par a fi termorezistenți atât din punct de vedere clinic, cât și prin testarea pielii, așa cum s-a arătat anterior de Sánchez-Borges și colab. 16 Deși nu este prezentă în cazul nostru, a existat o asociere între hipersensibilitatea OMA și AINS, despre care se crede că reflectă prezența componentelor din extractele de acarieni capabili să inhibe căile ciclooxigenazei. 21.26 A existat, de asemenea, o prezentare a OMA asociată cu exercițiul. 27

Criteriile pentru diagnosticarea OMA includ (1) simptome compatibile care apar după aportul de alimente preparate cu făină de grâu; (2) istoric anterior de rinită, astm, dermatită atopică și/sau alergie alimentară; (3) demonstrarea in vivo sau in vitro a sensibilizării mediată de IgE la alergeni la acarieni; (4) test de piele pozitiv de tip imediat cu extract din făina suspectată; (5) teste negative ale pielii la grâu și la extract de făină necontaminată; (6) toleranța clinică la alimentele preparate cu făină de grâu necontaminată; (7) identificarea microscopică a acarienilor din făina suspectată; (8) prezența alergenilor acarieni în făină; și (9) hipersensibilitate la AINS. 21

Diagnosticul final

Anafilaxia orală a acarienilor.

CONCLUZIE

Multe cazuri de anafilaxie legată de alimente care se prezintă la camera de urgență sau la o clinică de alergii pot fi considerate eronat ca fiind idiopatice atunci când testarea ingredientelor alimentare aparent relevante sunt negative, deoarece pot conține alergeni ascunși. 28,29 Acest caz întărește faptul că anafilaxia indusă de alimente poate fi cauzată de multe mecanisme mediate de IgE și non-mediate de IgE. Dintre reacțiile mediate de IgE, OMA trebuie luată în considerare la pacienții care prezintă reacții alergice induse de alimente.

Note de subsol

Autorii nu au conflicte de declarat despre acest articol