Abstract

fundal

Sindromul diencefalic este o afecțiune clinică rară a eșecului de a prospera, în ciuda unui aport caloric normal, a hiperalertății, a hiperkineziei și a euforiei asociate de obicei cu astrocitoame hipotalamice de grad scăzut.

Prezentarea cazului

Am raportat un caz neobișnuit de cașexie diencefalică datorită astrocitomului anaplastic hipotalamic (clasa III OMS). Evaluarea funcției endocrine de bază a fost efectuată la acest pacient înainte de operație. După diagnosticul histologic, s-a înscris la un program de chimioterapie cu chimioterapie secvențială cu doze mari urmată de salvarea celulelor stem hematopoietice. Ultima evaluare RMN a arătat un răspuns bun. Pacientul este încă în viață cu o funcție vizuală bună la 21 de luni de la începerea chimioterapiei.

Concluzii

Cașexia diencefalică se poate datora rar astrocitomului hipotalamic de înaltă calitate. Sugerăm că un sprijin nutrițional cu chimioterapie administrat la doze mari fără radioterapie ar putea fi o strategie eficientă pentru tratamentul unei boli cu prognostic slab.

fundal

Eșecul de a prospera (FTT) este o problemă importantă și relativ frecventă în copilărie. În țările dezvoltate, în prezența FTT în copilărie, trebuie suspectată o boală neobișnuită dacă intervențiile alimentare și comportamentale nu au avut succes. Un aport caloric insuficient, o absorbție calorică inadecvată sau necesități crescute de energie pot provoca o stare de malnutriție, iar toate eforturile de diagnostic adoptate ar trebui să aibă drept scop distingerea sursei [1]. Condițiile pediatrice frecvente asociate cu FTT sunt refluxul gastro-esofagian, boala Crohn, boala celiacă, fibroza chistică, tulburările psihiatrice precum anorexia nervoasă și alte boli cronice (boli neurologice, cardiace, nefrologice, reumatologice, oncologice, pulmonare, imunologice și infecții cronice). Deși TTF în vârstă pediatrică este frecventă, cauzele organice sunt rare [2].

Sindromul diencefalic (DS), cunoscut și sub numele de sindrom Russell sau cașexie diencefalică, este o afecțiune rară asociată cu o tumoare hipotalamică/chiasmatică [3]. DS este o tulburare rară, dar potențial letală, prin urmare diagnosticul și tratamentul rapid sunt esențiale pentru viața pacientului.

Tumorile legate de DS sunt de obicei astrocitoame pilocitice (clasa I I) sau pilomixoide (clasa OMS II) la copiii mici. Caracteristicile clinice ale DS sunt pierderea în greutate care duce la emaciație severă, în ciuda unui aport caloric normal, hiperalertate, hiperkinezie și euforie. Rata de creștere rămâne de obicei liniară. De la primul raport al DS, simptome suplimentare, cum ar fi nistagmus, hidrocefalie și vărsături, au fost raportate ca fiind posibile manifestări ale sindromului [4, 5].

Tratamentul DS este strict legat de tratamentul leziunii hipotalamice: s-a demonstrat că semnele și simptomele clinice ale DS regresează atunci când tumora este îndepărtată sau redusă chirurgical prin terapie non-chirurgicală. Deoarece rezecția completă a leziunilor hipotalamo-chiasmatice este adesea dificilă, rezecția parțială este urmată de chimioterapie și/sau radioterapie, care poate reprezenta singurul tratament atunci când masa nu este rezecabilă [6]. Cu toate acestea, fiind copii mici, radioterapia nu este prima alegere a tratamentului. Au fost evaluate diferite regimuri de chimioterapie pentru oprirea creșterii tumorii în acest tip de tumori. Atâta timp cât sunt prezente semnele și simptomele DS, pacienții au nevoie de sprijin nutrițional pentru a evita consecințele emaciației și cașexiei.

Experiența raportată aici sugerează că dozele mari de chimioterapie cu transplant autolog de celule stem ar putea fi eficiente în obținerea unei supraviețuiri durabile fără progresie la pacienții cu DS asociați cu un astrocitom hipotalamic de înaltă calitate. Semnificația experienței noastre provine din faptul că există doar studii clinice pentru tratamentul glioamelor de grad scăzut la pacienții cu DS.

Prezentarea cazului

În februarie 2013, un copil de cinci luni a fost internat la spitalul nostru pentru pierderea în greutate (Fig. 1

eșecul

Fotomicrografii ale leziunii: astrocite cu atipie nucleară și mitoză (săgeți) (A: hematoxilină și eozină, 40X) și indice de proliferare ridicatb, Ki-67 mmunocolorare, 10X). Proba chirurgicală a fost fixată în mod obișnuit într-o formulă tamponată neutră și încorporată în parafină. O secțiune histologică groasă de 5 μm obținută din fiecare bloc de parafină a fost colorată cu hematoxilină și eozină. Alte secțiuni ale celui mai reprezentativ bloc de parafină au fost utilizate pentru imunohistochimie și analize moleculare. Studiile imunohistochimice au fost efectuate folosind tehnica standard de streptavidină-biotină și anticorpi disponibili comercial (Glial Fibrillary Acidic Protein, GFAP; proteina p53; Sinaptofizină, SP; Ki-67). Genele BRAF și H3F3 au fost analizate așa cum s-a descris anterior [7, 8]

Scanări RMN în serie care arată răspunsul la doze mari de chimioterapie la un sugar de cinci luni cu astrocitom anaplastic hipotalamic. Scanări RM ponderate T1 axial și coronal cu Gd: imagine imediat post-biopsie a leziunii hipotalamice (A-b); c scanări RMN post-chimioterapie care demonstrează un răspuns parțial (c-d); Scanări RMN care arată o boală stabilă la 27 de luni de la diagnostic (e-f)

La cinci luni după diagnostic, scanările RMN au arătat o leziune de volum redus (răspuns parțial conform criteriilor RANO) [10] (Fig. 2, c-d). După recuperarea după complicații, greutatea a început să crească până la un nivel satisfăcător (Fig. 1). Tânărul nostru pacient era încă urmărit activ în momentul prezentării acestui raport. Rămâne în viață cu boala reziduală la 27 de luni de la începerea chimioterapiei (boală stabilă conform criteriilor timpurii) [10] (Fig. 2, e-f).

Concluzii

FTT poate fi definit ca o afecțiune caracterizată printr-o creștere slabă în greutate sau o scădere severă în greutate. Poate rezulta din diferite tulburări ca medii nefavorabile, factori psihologici sau boli organice. Întrebarea principală în prezența FTT suspectată este cauza malnutriției. Eforturile de diagnostic ar trebui să fie direcționate spre a determina dacă problema este secundară aportului inadecvat, absorbției insuficiente sau necesității excesive de calorii. În ciuda variabilității sale clinice, FTT rămâne cel mai frecvent simptom al DS la diagnostic și principala cauză care aduce pacientul la asistență medicală, în timp ce lungimea/înălțimea rămâne de obicei neafectată [4, 5, 11, 12]. Caracteristicile clinice ale emaciației, care pot ridica suspiciunea DS asociate cu tumorile SNC, sunt pierderea în greutate, lipsa marcată de grăsime subcutanată și lipodistrofia generalizată, fără dovezi de malabsorbție și dovezi de tulburări psihice. Unele dintre cele mai frecvente simptome la debut includ pierderea acuității vizuale, deficite de câmp vizual, strabism, nistagmus, proptoză și sindrom hipotalamic din cauza disfuncției hormonale [4, 13-15].

Spre deosebire de alte terapii LGG, experiența noastră recentă a arătat că doze mai mici de cisplatină (25 mg/m2/zi) și etopozidă (100 mg/m2/zi) este probabil unul dintre cele mai active regimuri cu neurotoxicitate și mielotoxicitate reduse de tratat copii cu DS legați de gliom optic-hipotalamic de grad scăzut [20].

Rezultatul pentru copiii cu astrocitoame de grad înalt rămâne dureros, în ciuda rezecției chirurgicale agresive și a radioterapiei, urmată de chimioterapie adjuvantă. Într-un efort de a îmbunătăți rezultatul pentru acest grup de copii, clinicienii au studiat rolul chimioterapiei cu doze mari de măduvă-ablativă, urmată de salvarea celulelor hematopoietice autologe.

Garrè și colab. au prezentat date privind o serie mică de gliom malign revizuit central la copiii cu vârsta sub 3 ani la diagnostic care au fost tratați, în șase cazuri, cu un program de chimioterapie secvențială cu doze mari utilizând doze mari de metotrexat, etopozid, ciclofosfamidă și carboplatină, urmat de două cursuri cu carboplatină/etopozid și tiotepa/melfalan la doze mieloablative și salvarea celulelor stem hematopoietice. Radioterapia focală a fost administrată numai în caz de boală progresivă și/sau reziduală la sfârșitul chimioterapiei [7].

Am raportat un caz rar de sindrom diencefalic datorat astrocitomului anaplastic hipotalamic (OMS-grad III). S-a înscris la un program de chimioterapie cu chimioterapie secvențială cu doze mari, urmat de două cursuri cu tiotepa la doze mieloablative și transplant autolog de celule stem hematopoietice. Pacientul este încă în viață cu o boală stabilă și o funcție vizuală bună la 27 de luni de la începerea chimioterapiei.

Mulți cercetători au evaluat anomaliile endocrinologice care ar putea juca un rol în patogeneza DS. S-a raportat că fie nivelurile de GH au fost crescute, fie reglementarea secreției de GH a fost modificată. În special, a fost observată rezistență parțială la GH la pacienții cu DS [12]. Studii suplimentare despre factorii hipotalamo-hipofizari implicați în reglarea apetitului și metabolismul pot clarifica patogeneza DS. S-a emis ipoteza că citokinele precum IL-1, IL-6, IFN-γ, TNF-α, factor neurotrofic derivat din creier, MIC-1 pot fi implicate în procesul de cașexie, în dezechilibrul care favorizează catabolismul față de anabolism și în manifestările neurologice și neuropsihiatrice ale bolii. Moleculele derivate din tumori, peptidele/neuropeptidele, neurotransmițătorii și hormonii ca leptina și GH-relina pot interacționa cu citokinele în generarea/dezvoltarea procesului de cașexie [21]. Deși aceste modificări biochimice au fost descrise ca mecanisme patologice ale cașexiei cancerului, din păcate, cauzele biochimice ale DS rămân necunoscute.

Pacienții cu DS au nevoie de un sprijin nutrițional adecvat, care ar trebui stabilit cât mai curând posibil. Calea orală este prima alegere. Cu toate acestea, în mai multe cazuri, nutriția enterală sau parenterală poate furniza copiilor incapabili să hrănească nutrienții necesari pentru a asigura o creștere adecvată, pentru a corecta sau preveni malnutriția [22].

Alegerea între diferite tipuri de hrănire artificială ar trebui să se facă pe baza condițiilor clinice. În special, administrarea enterală de substanțe nutritive prin sonda la nivelul întregului sistem digestiv este indicată la pacienții cu nutriție orală care nu sunt suficiente pentru a menține o stare nutrițională adecvată. În acest scop, gastrostomia este aplicată pe scară largă pentru accesul său sigur și direct la stomac prin peretele abdominal. Administrarea parenterală trebuie considerată doar ca a doua alegere atunci când intervenția enterală a eșuat.

În acest raport am considerat un caz clinic anomal de cașexie diencefalică datorită unui astrocitom hipotalamic anaplastic. Strategia câștigătoare în tratamentul copiilor cu DS ar trebui să ia în considerare sprijinul nutrițional cu chimioterapie administrat de la doze standard la doze mari, în funcție de gradul tumorii. Sugerăm că un diagnostic prompt și o revizuire histologică după diagnosticarea tumorilor hipotalamice sunt obligatorii pentru un tratament precis al unei boli cu prognostic slab.

Consimţământ

Consimțământul informat scris a fost obținut de la tutorii legali ai pacientului pentru publicarea acestui raport de caz și a oricăror imagini însoțitoare. O copie a consimțământului scris este disponibilă spre examinare de către editorul acestui jurnal.