Abstract

fundal

Epidemia de obezitate crește în toate țările. Cu toate acestea, numărul de studii controlate axate pe obezitatea infantilă, cu o urmărire îndelungată, este încă limitat. Chiar dacă terapia comportamentală arată o anumită eficacitate, necesită o muncă prelungită în echipă, care nu este întotdeauna disponibilă în mediile de sănătate publică. În plus, terapia comportamentală nu este întotdeauna acceptată. Descriem un nou program de educație terapeutică intensiv și durabil, bazat pe familie, pentru obezitatea infantilă.

obezitate

Metode

Studiu clinic controlat: un program de educație terapeutică bazat pe familie fără prescripție dietetică care implică copii/adolescenți supraponderali și obezi, fără probleme psihologice evidente, și familiile acestora. Programul a constat din trei sesiuni de educație clinică și terapeutică, desfășurate de un singur medic. Alte sesiuni au fost efectuate la fiecare șase luni în primul an și apoi în fiecare an.

Populația studiată: 190 de copii supraponderali, 85 tratați cu un program de educație terapeutică (45 bărbați și 40 femei, vârsta medie de 10,43 ± 3) cu un IMC mediu de 154,72 ± 19,6% și 105 copii asortați, tratați cu abord dietetic tradițional.

S-au comparat procentul indicelui de masă corporală (IMC) pentru copii și scorul deviației standard IMC măsurat la momentul inițial și după o urmărire de trei ani. Teste statistice: ANOVA-RM (măsuri repetate) controlate pentru distribuție prin Kolmogorov-Smirnov, testul lui Bartlett sau proceduri non-parametrice corespondente, teste X 2 sau testul exact al lui Fisher și regresie liniară simplă.

Rezultate

După o urmărire de 2,7 ± 1,1 ani, 72,9% dintre copiii care au urmat Programul de educație terapeutică au obținut o reducere a IMC%, comparativ cu 42,8% dintre copiii care au urmat tratamentul dietetic tradițional. Reducerea în greutate a fost bună la copiii cu obezitate moderată și la cei cu obezitate severă. În plus, o proporție mai mică de copii tratați cu educație terapeutică a avut rezultate negative (creșterea IMC de> 10%) comparativ cu cei tratați cu abord dietetic (11,8% față de 25,7%); în cele din urmă, apelurile telefonice periodice au redus rata abandonului în grupul de educație terapeutică.

Concluzie

Aceste rezultate indică eficacitatea și durabilitatea programului de educație terapeutică, care a fost complet realizat de un singur medic pediatru; în plus, sa întâlnit cu o acceptare crescută a participanților, sugerând o soluție terapeutică convenabilă pentru medicii pediatri calificați și copiii obezi selectați, atunci când terapia comportamentală nu este disponibilă sau munca în echipă este slabă.

fundal

În ultimii douăzeci de ani, prevalența obezității pediatrice a crescut semnificativ în Italia [1], așa cum sa întâmplat la nivel mondial, provocând alarmă atât în ​​cercurile medicale, cât și în cele politice. Până în prezent, abordările terapeutice propuse pentru obezitate au avut un succes redus. De fapt, conform unei recenzii recente a Cochrane Library [2], terapia eficientă standard pentru obezitate nu este încă disponibilă. Mulți autori afirmă că tratamentele actuale rămân în mare parte nereușite [3]. Intervențiile dietetice simple au un procent ridicat de eșec [4], cu scăderea inițială în greutate urmată de recăpătarea frustrantă sau persistența și creșterea supraponderală. Chiar dacă terapia comportamentală pare să ofere unele rezultate, puținele studii clinice cu urmărire îndelungată la adulți arată că, în decurs de 2-3 ani, acestea pierd de obicei obiectivul de reducere a greutății [5].

Atunci când iau în considerare copiii, unii autori raportează rezultate reușite în urma programelor de tratament comportamental multi-profesionale bazate pe familie [6-8]. Deși acestea sunt considerate terapia standard de aur, ele necesită o serie de resurse profesionale și o muncă prelungită în echipă [9, 10] care nu sunt întotdeauna disponibile în unitățile de sănătate publică și nici ușor acceptate de familii.

Literatura medicală raportează doar un număr mic de studii pediatrice cu o urmărire pe termen lung [6-8, 11]. Chiar dacă reușesc să producă pierderea în greutate, majoritatea copiilor tratați nu reușesc să devină neobezi; în plus, aceștia raportează de obicei o rată ridicată a abandonului școlar: Braet și Golley raportează 20% [8, 12], iar Savoye a găsit 24% [11]. În cele din urmă, toți autorii observă că rata abandonului școlar poate fi și mai mare atunci când se iau în considerare copiii cu obezitate mai severă; în plus, tinde să crească în timpul tratamentului și pare invers legat de eficacitatea tratamentului [13].

Studiile ulterioare sugerează că, la fel ca la adulți, și la copiii și adolescenții obezi trebuie urmărite obiective de greutate mai realiste. În prezent, obezitatea la adulți este considerată o boală cronică, care, deși nu este vindecată, poate fi gestionată prin programe intensive de tratament pe tot parcursul vieții. În acest punct de vedere, o pierdere constantă în greutate, variind de la 5 la 10% [14, 15] și care durează cel puțin doi ani, este asociată cu beneficii semnificative pentru sănătate și este, în general, considerată un bun rezultat terapeutic.

Din păcate, atunci când se ia în considerare obezitatea copiilor/adolescenților, în ciuda Declarației consensuale a Israelului [16] din 2005, care a propus ca orice scădere a z-IMC (scorul Z al indicelui de masă corporală) să fie evaluată ca un rezultat terapeutic bun, obiectivele terapeutice universal acceptate sunt încă lipsit.

În ultimii ani, unii autori susțin ideea că, comparativ cu fluctuația sau creșterea în greutate, simpla menținere a unei greutăți constante ar trebui, de asemenea, considerată ca un rezultat bun [8]. Mai mult, se pare, de asemenea, că s-ar putea realiza mici reduceri ale greutății, evitând constrângerea alimentară, care în adolescență este adesea asociată cu apariția tulburărilor alimentare [17].

Mai mult, programele terapeutice care au fost dezvoltate în medii academice, de către profesioniști dedicați și motivați, sunt destul de dificil de implementat în instituțiile medicale obișnuite, unde resursele umane sunt de obicei limitate, supraîncărcate și slab motivate [18].

În încercarea de a depăși, cel puțin parțial, unele dintre problemele menționate mai sus, am conceput un Program de educație terapeutică (TEP) „intensiv”, care să includă numai conținut esențial de învățare și care implică implicarea activă atât a familiilor, cât și a copiilor lor, fără a fi clinic probleme psihiatrice evidente [19]. Programul a fost conceput pe baza experienței de lungă durată a autorilor în tratamentul bolilor legate de greutate și pe convingerea lor cu privire la importanța predării unui stil de viață sănătos, dar plăcut, și a tratamentului tachinărilor legate de greutate [11, 20, 21 ].

Literatura medicală raportează doar câteva studii privind tratamentul educațional al copiilor supraponderali cu o urmărire îndelungată și fără prescripția unei diete. Braet și col. printr-un tratament comportamental și educațional a obținut o scădere a IMC (Indicele Masei Corpului)% de 11% timp de 4,6 ani. În special, aceștia raportează că și copiii care au primit o singură sesiune de sfaturi au obținut un beneficiu semnificativ (IMC% -6,2%) [8].

Raportăm rezultatele unui studiu clinic care a implicat 190 de copii consecutivi, îndrumați de către medicii de asistență primară către Unitatea noastră de endocrinologie pe o perioadă de trei ani; 85 de copii au primit o scurtă educație terapeutică de grup, fără prescripție dietetică, în timp ce restul de 105 au primit prescripție dietetică.

Metode

Participanți

Programul nostru de educație terapeutică a fost început în urmă cu șapte ani la Departamentul de Pediatrie al Spitalului Ferrara. Copiii eligibili au inclus doar copiii și adolescenții supraponderali și obezi caucazieni, cu vârste cuprinse între 3 și 18 ani, cu un control de cel puțin un an. Au fost excluși copiii cu obezitate secundară și probleme psihiatrice. Un consimțământ oral informat a fost obținut de la părinții/îngrijitorii copiilor înainte de înscriere. Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică din Ferrara.

Din martie 2000 până în martie 2003, 85 de familii de copii obezi sau supraponderali (45 de bărbați și 40 de femei, 47 în perioada pre-pubertară și 38 în etapa pubertală), s-au alăturat programului de educație terapeutică (TEP), participând la el timp de cel puțin 1 an interval 1-5,6 ani, medie 2,7 ± 1,1); doar 2 copii au renunțat înainte de 1 an, din cauza problemelor familiale grave. Vârsta copiilor a variat între 3,1 și 18,3 ani (medie 10,43 ± 3), IMC% mediu a fost de 154,72 ± 19,6%, Scorul mediu de deviație standard al IMC (IMC SDS) a fost de 2,54 ± 0,8. Înainte de a începe programul, 7 din 85 de copii erau supraponderali, 78 obezi, 52 dintre aceștia fiind obezi sever. IMC-ul părinților lor a fost de 27,56 ± 3,6 (mamele 26,61 ± 4,6, tații 28,5 ± 4,2).

În aceeași perioadă, 105 familii de copii supraponderali sau obezi (47 bărbați și 58 femei, cu vârste cuprinse între 4,5 și 15,5 ani, media 10,19 ± 2,8) au urmat un program dietetic tradițional (DT). IMC% mediu al acestora a fost de 141,78 ± 19,4; IMD-ul lor mediu SDS a fost de 2,10 ± 0,7. Înainte de a începe DT, 24 de copii erau supraponderali și 81 obezi, dintre care 35 erau obezi sever. IMC-ul părinților lor a fost de 27,51 ± 3,7. În medie, valoarea inițială a IMC% a grupului de studiu a fost mai mare comparativ cu cea a grupului de control (medie 154,7 față de 141,8%, p 2 .

Procentul de supraponderalitate (IMC%) a fost calculat prin următoarea formulă: IMC/IMC la percentila 50 a IMC × 100.

IMC exprimat ca scor de deviație standard (IMC-SDS), a fost calculat în conformitate cu referințele italiene ale lui Luciano [22], prin metoda pătrată cu cea mai mică medie obișnuită [23].

În majoritatea cazurilor, înălțimile și greutățile au fost evaluate în laboratorul nostru; valorile auto-raportate, astfel cum au fost evaluate de medicii pediatri de familie, au fost de asemenea acceptate [24] atunci când copiii și familiile nu au putut sau, din diferite motive, nu au putut participa la sesiunile de evaluare în timpul urmăririi.

Supraponderalitatea a fost definită în cadrul valorilor IMC variind de la 85 la 94 percentilă, iar obezitatea pentru o valoare IMC ≥ 95 percentilă. Copiii obezi cu IMC ≥ 99 percentilă au fost considerați „obezi sever [25]”.

IMC-urile participanților, IMC% și IMC-SDS au fost înregistrate la momentul inițial și după perioada de urmărire pentru a evalua evoluția acestora și pentru a face o comparație între valorile lor [26].

Stadiile pubertății au fost evaluate în conformitate cu Tanner [27], de la stadiul 1 (pubertatea nu a început) până la stadiul 5 (a terminat pubertatea).

Program de educație terapeutică (TEP)

Ne-am numit programul „Jocul cu balonul [19] „reamintind acțiunea de remodelare a unui balon de jucărie într-un mod mai lung decât mai mare. Am făcut-o cu scopul de a schimba sentimentele de rușine și vinovăție legate de obicei de obezitate, pentru cele de distracție și lipsă de vină a unui joc amuzant. În acord cu dovezile raportate [28-31], TEP-ul nostru include trei etape, efectuate de un singur medic pediatru calificat:

Sesiunea inițială de evaluare și educație (grup de familie unică). În timpul acestei prime sesiuni, durând aproximativ o oră, medicul pediatru evaluează comportamentul alimentar al copiilor, activitatea fizică, starea psihologică (inclusiv stima de sine și imaginea corpului), cunoștințele și credințele despre obezitate și tratamentul acesteia. De asemenea, medicul explorează punctul de vedere, comportamentul alimentar și stilul de viață al membrilor familiei copiilor (părinți sau îngrijitori). Apoi, medicul pediatru își stimulează motivația de a intra în programul terapeutic, încurajându-i să-și schimbe comportamentul alimentar, tiparul de activitate fizică și mediul de acasă, punând accentul pe bunăstare și pe un mod de viață mai sănătos și mai plăcut, mai degrabă decât pe pierderea în greutate. Chiar dacă nu sunt obezi, toți membrii familiei sunt invitați cu căldură să-și îmbunătățească stilul alimentar și atitudinea fizică.

Sesiune de educație terapeutică pentru părinți/îngrijitori în grupuri mici. În timpul acestei sesiuni, durând aproximativ două ore, după efectuarea unei brainstorming-uri despre conceptul de „obezitate”, medicul pediatru discută despre cunoștințele și convingerile participanților despre sănătate, hrană, activitate fizică și stil de viață. Apoi, cu ajutorul explicațiilor și ilustrațiilor simple, adunate într-o broșură de auto-ajutor, medicul îi învață grupului despre importanța părinților și a prietenilor ca modele pentru comportamentul copiilor. Apoi le învață câteva abilități de bază de auto-monitorizare și cum să auto-evalueze corect consumul zilnic de alimente și calorice, în funcție de diferite situații și nevoile individuale. În plus, sunt propuse tehnici de bază de consolidare pozitivă (care nu includ alimente sau bani), iar familiile sunt învățate cum să își adapteze stilul de viață și mediul (de exemplu, cum să reducă accesul la alimente bogate în grăsimi și cu conținut scăzut de nutrienți, cum să cumpere și gătiți alimente mai sănătoase, cum să creșteți accesul la activitatea fizică, evitând în același timp comportamentele care determină inactivitatea, cum ar fi vizionarea TV, jocurile pe computer etc.), la fel ca în terapia comportamentală. La final, toți participanții completează un chestionar, investigându-și învățarea, opiniile și sentimentele cu privire la sesiune.

A doua sesiune de evaluare (grup unifamiliar). După 2 luni, medicul pediatru se întâlnește din nou cu fiecare copil și cu părinții/îngrijitorii lor timp de aproximativ 40 de minute, pentru a le oferi informații despre riscul copilului legat de obezitate. De asemenea, medicul le oferă feedback pozitiv pentru fiecare îmbunătățire a comportamentului sau a IMC%. Apoi, le evaluează cunoștințele și abilitățile de autogestionare și explorează barierele și problemele întâmpinate în prima fază a programului. În cele din urmă, ea propune fiecărui copil și grup familial un program de urmărire personalizat care include:

O evaluare clinică la fiecare șase luni pentru copiii cu risc scăzut de complicații legate de obezitate (fizice, psihologice sau sociale), fără antecedente familiale de obezitate și complicații asociate, cu date de laborator normale și rezultate clinice satisfăcătoare (stil de viață îmbunătățit și/sau IMC) % scădea).

O evaluare clinică la fiecare patru luni pentru adolescenți și copii cu obezitate severă sau când lipsesc rezultatele inițiale satisfăcătoare și riscurile de complicații legate de obezitate sunt ridicate.

O sesiune de educație la fiecare două săptămâni, în primele trei luni, pentru copiii care manifestă nemulțumirea imaginii corpului sau „mâncare emoțională” la evaluarea inițială de educație clinică.

Cu excepția copiilor care solicită sfaturi medicale pentru probleme personale, după primul an, programul de urmărire include o evaluare clinică în fiecare an. Familiile abandonate primesc un apel telefonic, fără chestionare, în fiecare an, pentru a-și consolida motivația de a relua programul de urmărire și pentru a înregistra măsurile antropometrice auto-raportate (după cum a fost evaluat de medicul lor pediatru) și modificările stilului lor.

În timpul urmăririi clinice, medicul pediatru explorează orice posibilă creștere a activității fizice și adoptarea unui comportament alimentar mai sănătos de către copii și grupul familial (de exemplu, evaluarea unor puncte cheie, cum ar fi reducerea comportamentului sedentar, creșterea sport sau activitate fizică, modificările comportamentului alimentar etc.). În cele din urmă, cu ajutorul unui scurt chestionar, ea le cere sfatul pentru a îmbunătăți TEP.

După o urmărire de trei ani, medicul pediatru evaluează calitatea vieții copiilor cu un chestionar despre funcționarea lor emoțională, socială și academică; ea explorează și dificultățile și realizările lor. În cele din urmă, ea cercetează deschis copiii pentru tentația de a părăsi programul.

Terapie dietetică (DT)

Include o evaluare clinică completă, un sfat privind activitatea fizică și un consult dietetic profesionist cu prescripție dietetică; programul de urmărire este același cu cel din grupul de studiu, dar fără urmărire telefonică.

Criteriu de evaluare

Greutatea corporală și grăsimea pot varia în funcție de influența pe care o exercită factorii genetici, psihologici, sociali și de mediu asupra copiilor și familiilor acestora [32].

Studiul a avut ca scop evaluarea eficacității TEP în reducerea sau stabilizarea IMC% și IMC SDS, pe o perioadă de urmărire pe termen lung. De asemenea, se intenționa să se facă o comparație între TEP și DT.

Apoi, având în vedere istoria naturală a obezității pediatrice și absența actuală a obiectivelor universal recunoscute și partajate pentru tratamentul acesteia, am obținut rezultatele clinice după cum urmează:

Pozitiv sau de succes

când nu s-a observat o creștere a IMC% (greutate normală: testele IMC 2 au fost de asemenea folosite pentru a verifica posibila apariție a diferențelor în numărul de cazuri care au devenit pozitive, negative sau normalizate în urma celor două tratamente.

De asemenea, am folosit regresia liniară pentru a găsi tendințe de variație a greutății legate de unii parametri, cum ar fi vârsta, stadiul pubertății, perioada de urmărire. O eroare α de 5% a fost setată ca prag de semnificație a studiului.

Rezultate

Figura 1 și Tabelul 1 rezumă rezultatele observate în cele două grupuri la sfârșitul urmăririi.