Abstract

fundal

Obezitatea crește la nivel global. Boala renală cronică (CKD) este puternic asociată cu obezitatea. Funcția rinichilor este de obicei estimată cu ecuații care utilizează creatinină (cum ar fi ecuația CKD-EPI), care este un produs al metabolismului muscular. Deciziile privind clasificarea CKD, planificarea modalității terapiilor de substituție renală și ajustarea dozelor de medicamente excretate de rinichi se iau cu ajutorul acestor ecuații. Cu toate acestea, nu este bine apreciat faptul că ecuațiile bazate pe creatinină nu pot estima cu exactitate funcția renală la persoanele obeze. Planificăm o revizuire sistematică a studiilor de diagnostic care vor compara ecuațiile de estimare cu funcția reală măsurată a rinichilor.

pentru

Metode

Discuţie

Această revizuire sistematică ar putea ajuta la informarea clinicienilor cu privire la cea mai bună ecuație de utilizat la pacienții cu obezitate și CKD pentru stadializarea CKD și pentru dozarea medicamentelor. Dacă nu se consideră adecvată nicio ecuație, această revizuire va constitui o bază pentru studiile viitoare ale GFR la indivizi obezi.

Înregistrarea revizuirii sistematice

fundal

Obezitatea este definită pe baza indicelui de masă corporală (IMC) ≥ 30 kg/m 2 și împărțit în 3 clase (clasa 1, IMC ≥ 30 și 2, categoria GFR (etapa) 2: GFR ≥ 60 și 2, categoria GFR etapa ) 3a: GFR 45-2, categoria GFR (etapa 3b): GFR ≥ 30 și 2, categoria GFR (etapa) 4: GFR ≥ 15 și 2 și categoria GFR (etapa) 5: GFR 2] [13]. medicamentele utilizate în mod obișnuit sunt excretate de rinichi și necesită ajustarea dozei, care se bazează și pe GFR [14].

Măsurarea exactă a GFR este greoaie. Aceasta implică injectarea substanțelor exogene (exemple: inulină, iotalamat, iohexol, acid etilendiaminetetraacetic radioactiv [51 Cr EDTA], acid radioactiv dietilen-triamin-pentaacetic [99m Tc DTPA]) și măsurarea nivelurilor acestor substanțe în sânge și/sau urină peste o perioadă de timp și efectuarea calculelor. Aceste metode sunt consumatoare de timp, provocatoare din punct de vedere logistic, nu sunt disponibile pe scară largă și costisitoare [15]. Liniile directoare canadiene și internaționale (The Kidney Disease Improving Global Outcomes [KDIGO]) recomandă utilizarea ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR) pentru clasificarea (stadializarea) BCR și pentru dozarea medicamentelor [13, 16]. Există diverse ecuații care pot fi utilizate pentru a calcula eGFR (Tabelul 1), toate acestea utilizând molecule mici produse endogen (creatinină, cistatină C sau proteină beta-trasă [BTP]) combinate cu anumiți factori demografici, așa cum se arată în Tabelul 1. o ecuație a fost dezvoltată la obezitate [17, 16], dar nu este de uz comun.

Clasificarea CKD depinde de GFR, cu praguri la 15, 30, 45, 60 și 90. Evaluarea exactă a GFR la persoanele obeze este de o importanță capitală pentru clasificarea (stadializarea) CKD și este importantă la nivel de sănătate publică și la un pacient individual nivel. De exemplu, estimările actuale ale prevalenței categoriilor de CKD în Canada sunt de 9,4% pentru categoria (etapa) 1 sau 2 și 3,1% pentru categoriile (etapa) 3-5 - [18]. Estimarea incorectă a RFG va duce la o clasificare incorectă (stadializare) a BCR, care are un impact major asupra statisticilor de sănătate publică și, la rândul său, în alocarea resurselor. Clasificarea incorectă (stadializare) a BCR ar duce, de asemenea, la obiective incorecte de tratament care conduc la sub sau supra tratament la persoanele obeze cu BCR.

Tratamentul preferat al bolii renale în stadiul final este transplantul de rinichi. Transplantul de rinichi înainte de inițierea dializei, adică transplantul preventiv, de obicei cu un donator viu, are un prognostic mai bun și este încurajat atunci când este posibil. Transplantul de rinichi este indicat în bolile renale progresive atunci când GFR este 2 [19]. Transplantul preventiv necesită câteva luni de pregătire pentru a elabora perechea potențială primitor-donator, iar prognosticul depinde de progresia și nivelul funcției renale, realizat cu ajutorul eGFR. Astfel, evaluarea inexactă a GFR poate avea un impact profund asupra transplantului de rinichi preventiv în timp util.

Metoda preferată (optimă) de inițiere a dializei este fie cu o fistulă (hemodializă), fie cu un cateter de dializă peritoneală (dializă peritoneală). Planificarea pentru crearea atât a fistulei cât și a inserției cateterului de dializă peritoneală trebuie începută înainte de pacienții care au nevoie de dializă. Aceasta include luarea deciziilor, trimiterea către echipa chirurgicală, crearea accesului și vindecarea/maturizarea pentru a permite inițierea dializei cu un acces optim/permanent. Un astfel de proces poate dura cu câteva luni înainte de începerea dializei, iar nivelurile și traiectoria eGFR sunt utilizate pentru a proiecta și planifica crearea accesului (https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney- eșec? dkrd = hispt1319). Astfel, estimarea incorectă a GFR poate duce la pacienții obezi care încep dializa sub-optim. Într-adevăr, am arătat că fiecare unitate de creștere a IMC crește riscul inițierii dializei sub-optime cu 7% [20].

Metode/proiectare

Obiective

Vom urma următorii pași, modificați din abordarea Cochrane, pentru realizarea acestui proiect de sinteză a cunoștințelor.

Obiectiv primar

Care este tendința, precizia și acuratețea eGFR corectat de BSA în ml/min/1,73m 2 (pentru diagnostic, clasificare, prognostic și luarea deciziilor CKD) în comparație cu GFR măsurat în cele 3 clase de obezitate?

Obiectiv secundar

Care este tendința, precizia și acuratețea eGFR necorectat de BSA în ml/min (pentru dozarea medicamentelor) în comparație cu GFR măsurat în cele 3 clase de obezitate?

Vom efectua următoarea analiză sub-grup: (1) clasa obezității, (2) sex, (3) metodă de referință utilizată, (4) categorii (etape) de BCR și (5) rasă (dacă sunt disponibile date).

Criterii de selecție

Participant/populație: Pentru toate întrebările de cercetare - pacienți adulți cu vârsta ≥ 18 ani, cu IMC ≥ 30 kg/m 2 cărora li s-a efectuat un RFG măsurat.

Standard de referință: Pentru toate întrebările de cercetare - măsurat GFR prin cel puțin una dintre metodele de referință (clearance-ul urinar sau clearance-ul radio-izotop al inulinei, iothalamatului, iohexolului, 51 Cr EDTA] [acid etilendiaminetetraacetic], 99 m Tc DTPA [acid dietilen-triamin-pentaacetic ]).

Test index: Pentru toate întrebările de cercetare - ecuații eGFR utilizate în mod obișnuit (a se vedea tabelul 1).

Starea țintă: Pentru toate întrebările de cercetare - pacienți cu BCR și IMC ≥ 30 kg/m 2 .

Studii: Studiile care vor îndeplini toate criteriile de mai sus vor fi incluse în revizuirea noastră sistematică.

Criterii pentru excluderea studiilor

Vom exclude studiile pe animale, studii care au fost efectuate numai la pacienți cu vârsta de 2 ani și Eu 2 statistici pentru a examina dacă estimările din studiile incluse ar putea fi combinate. Vom lua în considerare Eu 2 valoare 2) și dozarea medicamentelor (ml/min) stratificate după clasa de obezitate. Limitările studiului, consistența și părtinirea și factorii de confuzie plauzibili care ar avea un efect părtinitor și puterea studiilor vor fi abordate. Împreună cu utilizatorul de cunoștințe și experții proiectului, vom aborda utilitatea descoperirilor pentru practica clinică și vom formula recomandări. Un manuscris al recenziei va fi scris pentru publicare într-un jurnal cu acces liber.

Cronologie

Planificăm să desfășurăm acest proiect pe o perioadă de 1 an.

Provocări ale abordărilor noastre și alte considerații

Având în vedere că analiza noastră va include date din studii nepublicate (adică rezumate prezentate la conferințe), este posibil ca unele dintre datele disponibile să fie insuficiente. Pentru a depăși acest lucru, vom depune toate eforturile pentru a contacta autorii studiului pentru a obține informații mai complete din studii nepublicate. A doua provocare va fi evaluarea acurateței eGFR în cazul în care au fost utilizate două sau mai multe standarde de referință. Dacă datele nu sunt disponibile separat în manuscris, vom contacta autorii pentru a ne furniza aceste date. A treia provocare va fi dacă datele nu sunt prezentate separat pentru pacienții obezi și nu sunt stratificate după 3 clase de obezitate. Din nou, vom încerca să obținem aceste date de la autori. Nu am inclus ecuația MDRD în testul indexului, deoarece a fost înlocuită de ecuația CKD_EPI.

Discuție și impact potențial

Formula Cockcroft-Gault [36] estimează GFR (clearance-ul creatininei) folosind creatinina serică, vârsta, greutatea și sexul. Oferă rezultate în mililitri pe minut, care pot fi utilizate pentru dozarea medicamentelor. Această formulă a fost utilizată pe scară largă în studii farmacologice, atât din punct de vedere istoric, cât și în studii în curs [37,38,39,40]. Pentru categoriile de CKD (stadializare), acestea ar trebui corectate (standardizate) pentru BSA de 1,73 m 2 (înmulțind-o cu BSA individuală și împărțind la 1,73) [13]. Această ecuație are greutatea ca variabilă care reprezintă masa musculară a unui individ. Cu toate acestea, la indivizii obezi, utilizarea greutății reale a individului pentru a calcula eGFR Cockcroft-Gault ar supraestima masa musculară și, prin urmare, va supraestima adevărata GFR. Unele ajustări ale greutății sunt sugerate pentru calcul [33, 36] (cum ar fi greutatea corporală ideală sau greutatea corporală ideală ajustată), dar se fac neobișnuit în practica clinică.

Cistatina C este o proteină cu greutate moleculară mică care funcționează ca un inhibitor al cisteinei proteazei și este produsă în mod constant de toate celulele nucleate. Este filtrat liber și catabolizat în tubul proximal fără a fi secretat [41]. Concentrația serică este invers legată de GFR și, în unele studii, s-a dovedit a fi un marker mai bun al GFR decât creatinina serică [19, 42, 43]. Cele mai frecvent utilizate ecuații ale cistatinei C sunt CKD-EPI cistatina C și CKD-EPI creatinina-cistatina [44]. Au fost dezvoltate și validate intern la pacienții cu un IMC mediu de 28 [6] kg/m 2 și validate extern la pacienții cu un IMC mediu de 25 [4] kg/m 2. În cohorta de dezvoltare și validare internă, 31% dintre pacienți aveau un IMC> 30 kg/m 2, iar cohorta de validare externă avea doar 13% dintre pacienții cu IMC> 30 kg/m 2. Astfel, majoritatea pacienților nu erau obezi. În plus, concentrația de cistatină C este mai mare la pacienții cu obezitate [45], iar aceste ecuații ar putea să nu fie exacte la persoanele obeze.

Beta-trace protein (BTP) este o glicoproteină cu greutate moleculară mică care s-a dovedit a fi un marker mai sensibil al GFR decât creatinina [46] într-un număr de grupuri diferite de pacienți [47,48,49,50,51]. Cea mai frecvent utilizată ecuație pentru calcularea eGFR de către BTP este ecuația CKD-EPI BTP [52]. A fost dezvoltat la pacienții cu IMC mediu 30,1 (DE 6,7) kg/m 2 și validat intern la pacienții cu IMC mediu 30,2 (DE 6,7) kg/m 2. IMC> 30 kg/m 2 a fost prezent la 412 pacienți și, comparativ cu standardul de referință, pacienții cu IMC> 30 kg/m 2 au avut o prejudecată medie semnificativ mai mare. Nu a fost efectuată încă o validare externă a acestei ecuații.

Această revizuire ar putea ajuta la determinarea celei mai bune ecuații pentru calcularea GFR la indivizii obezi pentru stadializarea CKD și dozarea medicamentelor în CKD. Va avea un impact major asupra clinicienilor care îngrijesc în mod obișnuit persoanele obeze cu CKD. În plus, dacă revizuirea sistematică constată că ecuațiile actuale nu sunt exacte, aceste date pot fi utilizate pentru a proiecta un studiu care să dezvolte ecuații semnificative clinic la această populație (obezitatea claselor 1, 2 și 3 pentru ambele sexe).