1 Departamentul de științe clinice ale animalelor mici, Colegiul de Medicină Veterinară, Universitatea din Florida, Gainesville, FL 32608, SUA

Abstract

Stricturile esofagiene sunt mai puțin frecvente la pisici cu cauze, inclusiv medicamente, ingestie de substanțe caustice sau reflux gastroesofagian sub anestezie. Bougienage și dilatarea balonului sunt principalele tratamente pentru stricturi, dar au rate de succes variabile. Această lucrare descrie utilizarea nouă a unui balon de tăiere pentru dilatarea unei stricturi fibroase la o pisică care a fost anterior refractară la tratamentul cu dilatarea tradițională a balonului.

1. Introducere

Stricturile esofagiene sunt mai puțin frecvente la pisici și câini și sunt în general consecința esofagitei cauzate de refluxul gastroesofagian secundar anesteziei, corpurilor străine esofagiene, vărsături persistente sau retenția esofagiană a anumitor medicamente, cum ar fi tetraciclinele și clindamicina [1-3]. Stricturile apar atunci când esofagita se extinde în submucoasă sau musculară, rezultând o reacție fibroproliferativă. Semnele clinice, inclusiv insuficiență, ptialism și disfagie apar de obicei în termen de 7-10 zile de la evenimentul incitant.

Bougienage și dilatarea balonului sunt cele mai frecvente tehnici nechirurgicale pentru tratamentul stricturilor. S-a pretins că dilatarea balonului oferă un avantaj datorită generării doar a forțelor de întindere radiale fără stresul longitudinal concomitent generat de bougienage, dar studiile retrospective la om și un studiu recent la câini nu au arătat nicio diferență în rezultatul clinic [4 6]. Utilizarea electrocauterizării perendoscopice multicadrante a fost raportată pentru utilizare în stricturi inelare sau recurente [7, 8]. Folosind o unitate electrochirurgicală, se fac trei până la patru incizii echidistante în inelul fibros urmat de dilatarea balonului. Inciziile create oferă zone slabe care restricționează trauma de dilatare la aceste locuri și scutesc restul țesutului [7]. Melendez și colab. [8] a observat un beneficiu aparent în scăderea numărului de proceduri cu balon necesare folosind această tehnică. În această lucrare, descriem utilizarea unui balon de tăiere pentru a crea incizii pentru tratamentul unei stricturi fibroase refractare la o pisică.

2. Prezentarea cazului

O pisică Ragdoll de 12 ani a fost evaluată pentru un istoric de 3 săptămâni de vărsături, repicături și ptyalism. Cu patru săptămâni înainte de prezentare, pisica a fost evaluată la un alt spital pentru eritem periocular și edem. Din cauza suspectării abcesului rădăcinii dentare, pisica a fost anesteziată și treilea premolar maxilar stâng extras. A fost prescris un antibiotic oral necunoscut. Cu o săptămână înainte de prezentare, pisica a fost văzută la un al doilea spital pentru vărsături. Examinarea a identificat prolapsul pleoapei a treia stângă cu edem ușor de cornee. Rezultatele unui grup de biochimie, hemoleucograma completă și T4 totală nu au fost remarcabile. S-a prescris unguent oftalmic bacitracină-neomicină-polimixină B.

Examenul fizic la prezentarea inițială (ziua 1) a identificat o temperatură corporală de 39,9 ° C, greutatea corporală de 2,4 kg și un scor al stării corporale de 3 din 9. Examinarea generală nu a fost remarcabilă. Examenul oftalmic a identificat un ulcer cornean superficial la nivelul ochiului stâng. A fost prescris un tratament topic de rutină pentru ulcer. Diferențialele inițiale pentru semnele clinice au inclus vărsături adevărate din cauza bolii gastrointestinale primare sau insuficiență datorată bolii esofagiene. Diagnosticul din ziua 1 a inclus radiografii abdominale care au evidențiat ileus adinamic din intestinul subțire difuz, fără obstrucție și ultrasunete abdominale care au relevat dimensiunea renală ușor scăzută bilateral și mineralizarea glandei suprarenale stângi.

În ziua 2, o esofagramă a fost efectuată fluoroscopic și a fost observată o zonă circumferențială focală de strictură la nivelul C5 (Figura 1). Esofagoscopia (gastroscoapele Fujinon EG-270N5 și EG-250WR5, Fujinon Inc., Wayne, NJ) a fost efectuată în ziua 3 și a confirmat o strictură circumferențială în esofagul proximal îngustând lumenul la 2 mm în diametru. Dilatarea balonului (cateterul de dilatare a balonului esofagian CRE, Boston Scientific, Natick, MA) a fost efectuată și a avut ca rezultat o ruptură severă, profundă a mucoasei esofagiene. Radiografiile toracice nu au identificat dovezi de perforație, iar proprietarul a refuzat plasarea tubului de gastrostomie. Tratamentul conservator a inclus nutriție parenterală parțială, cefazolin (21,4 mg/kg i.v. q8 h), buprenorfină (0,01 mg/kg p.o. q8 h), famotidină (1 mg/kg IV q12 h) și fluide IV.

pentru

Imagine fluoroscopică dintr-o esofagramă efectuată la o pisică cu antecedente de vărsături, secreții și ptialism. O zonă circumferențială focală de strictură este notată la nivelul C5 (săgeata albă) cu dilatarea oradului esofagian până la leziune.

În ziua 8, esofagoscopia repetată a dezvăluit că lacrima anterioară este aproape vindecată și strictură recurentă. Zona de strictură a fost dilatată cu balon la 6 mm, cu doar o ușoară rupere a mucoasei. Nutriția parenterală parțială a fost întreruptă, iar pacientul a fost externat din spital. Medicamentele la domiciliu includ ranitidină (2 mg/kg PO q12 h) și suspensie de sucralfat (250 mg PO q8 h).

Pisica a fost prezentată în ziua 12 pentru reexaminare. Proprietarul a raportat că pisica s-a descurcat bine acasă mâncând o dietă conservată în amestec cu apă. Nu s-au observat semne clinice. Esofagoscopia a relevat vindecarea completă a mucoasei și strictura recurentă la un diametru lumen de 4 mm. În timpul examinării, o bandă fibroasă de țesut care se întinde pe aproximativ 70% din circumferință a fost observată la locul stricturii. Strictura a fost dilatată în serie la 8 mm cu o ruptură minimă a mucoasei. Când s-a dilatat la 9 mm, s-a dezvoltat o ruptură longitudinală, focală și profundă a mucoasei cu persistența fibrei, a benzii și nu s-a încercat nicio dilatare suplimentară. Pisica a fost externată cu instrucțiuni pentru a continua ranitidina și sucralfatul acasă.

În ziua 23, pisica s-a prezentat pentru reexaminare. Proprietarul a menționat că pisica s-a descurcat bine acasă timp de 7 zile după dilatarea balonului, dar a început să bâlbâie și să bage în a 8-a zi. Esofagoscopia a prezentat același aspect al stricturii ca în ziua 12, cu aceleași rezultate observate după dilatarea balonului la 9 mm. Proprietarul a fost instruit să continue ranitidina și sucralfatul la externare. La urmărirea telefonică din ziua 29, proprietarul a raportat că pisica mănâncă conserve cu apă fără semne clinice. Din cauza constrângerilor financiare, proprietarul a ales să nu revină pentru reexaminare, cu excepția cazului în care semnele clinice au revenit.

Pisica a prezentat în ziua 53 un istoric de 2 săptămâni de episoade intermitente de bâlbâit în timp ce mânca. Proprietarul nu era conform prin oprirea tuturor medicamentelor cu 2 săptămâni înainte. Esofagoscopia a relevat rezultate similare cu cele 2 examinări anterioare (Figura 2 (a)). Datorită persistenței benzii fibroase, a fost utilizat un balon de tăiere de 8 mm (CB, periferic de balon de tăiere, 8,0 mm × 2,0 cm × 135 cm; Boston Scientific, Natick, MA) pentru dilatarea inițială. CB a fost trecut adiacent endoscopului și umflat la 10 atmosfere (presiune nominală de spargere) cu presiune menținută timp de 1 minut. La sfârșitul minutului, CB a fost retras din zona de strictură înainte de deflație. CB dezumflat a fost rotit și înlocuit de-a lungul stricturii și procesul s-a repetat până când s-a observat scorul evident al benzii fibroase (Figura 2 (b)). Strictura a fost ulterior dilatată în serie la 10 mm cu o ruptură ușoară, superficială și difuză a mucoasei și întreruperea benzii fibroase (Figurile 2 (c) și 2 (d)). Pisicii i s-a prescris suspensie de sucralfat (250 mg PO q8 h) la externare.

Apariția endoscopică a stricturii esofagiene la reexaminare în ziua 53 după 4 dilatații anterioare. O bandă de țesut fibros este prezentă la locul stricturii care se extinde de la ora 7 la ora 2, rezultând un diametru lumen de 4 mm (a). După dilatarea inițială cu un balon de tăiere de 8 mm, se constată defecte multiple (vârfuri de săgeată albe) în banda fibroasă, acum de la 3 la 9 (b). Dilatațiile seriale ulterioare cu baloane de dilatare convenționale au dus la întreruperea ulterioară a benzii fibroase la aceste defecte (c) și la o ruptură mai difuză a mucoasei, rezultând un diametru lumen de 10 mm (d).

La reexaminare în ziua 60, proprietarul a raportat că pisica mănâncă conserve cu apă bine la domiciliu, fără semne clinice. Esofagoscopia a arătat o recurență ușoară a stricturii, cu un diametru al lumenului de aproximativ 7 mm (Figura 3). CB a fost utilizat pentru a dilata strictura așa cum a fost urmată anterior de dilatarea cu un cateter cu balon la aproximativ 11 mm cu o ruptură ușoară, superficială și difuză a mucoasei. Pisica a fost externată cu instrucțiuni pentru continuarea sucralfatului timp de 4 săptămâni. Evaluarea esofagoscopică ulterioară a fost refuzată de proprietar din cauza constrângerilor financiare. La urmărirea telefonică în zilele 90 și 143, proprietarul a raportat că pisica mănâncă o dietă conservată amestecată cu un volum mic de puț de apă și nu au fost raportate semne clinice.


Aspect endoscopic al stricturii esofagiene la reexaminare în ziua 60, la o săptămână după tăierea dilatării balonului. Rețineți defectul persistent al benzii fibroase (săgeată albă).

Pisica a prezentat pentru ediții fără legătură un an mai târziu. Nu s-au repetat semne clinice ale bolii esofagiene, iar pisica mânca o dietă conservată cu un volum mic de apă adăugată. Esofagoscopia a fost repetată. La locul stricturii anterioare, a rămas o bandă de țesut fibros care implică aproximativ 50% din circumferință. Diametrul lumenului a fost estimat la 9 mm. Restul esofagului părea normal.

3. Discuție

CB a fost proiectat pentru prima dată de Barath și colab. în 1991 ca o nouă abordare a angioplastiei și prezintă trei până la patru aterotomi, sau lame microchirurgicale, care sunt fixate în puncte echidistante longitudinal de-a lungul circumferinței unui balon neconform [9]. Lamele sunt folosite pentru a înregistra leziuni în timpul dilatației, permițând o angioplastie mai ușoară la presiuni mai mici pentru a reduce riscul unui răspuns neoproliferativ și restenoza [10]. În timp ce CB-urile au fost inițial concepute pentru a fi utilizate în vasele de sânge, ele au fost utilizate și pentru a dilata stricturile la nivelul ureterului, uretrei, sistemului biliar, traheei și plămânilor la om [11-15].

În 2004, Wilkinson și MacKinlay au descris utilizarea unui CB în dilatarea unei stricturi esofagiene cronice cauzate de ingestia unei substanțe caustice la un băiat de 14 ani [16]. În timpul primelor două încercări de dilatare la 8 mm cu un balon convențional, risipirea balonului nu a putut fi abolită. La a treia încercare, strictura a fost dilatată la 8 mm folosind un CB care a necesitat mai multe umflări ale balonului cu rotație și retragere/avansare a balonului dezumflat pentru a elimina complet risipa. Pe o perioadă de șase luni, strictura a fost dilatată în serie la 20 mm folosind baloane convenționale fără complicații.

Recent, a fost raportată utilizarea CB în valvuloplastie pentru stenoza subaortică severă la câini [17]. Din cunoștințele autorilor, nu s-a raportat utilizarea CB în stenozele esofagiene la pisici sau câini. Pisica din această lucrare avea un inel fibrotic parțial inelar. În timpul încercărilor inițiale de dilatare cu un cateter convențional cu balon, a apărut o ruptură a mucoasei profunde focale fără întreruperea inelului inelar, limitând gradul de dilatare care ar putea fi atins și rezultând reapariția stricturii în termen de 14 zile. Utilizarea CB a dus la punctarea inelului fibrotic în mai multe locuri. Dilatarea ulterioară cu un balon convențional a provocat o defecțiune a inelului fibrotic la locurile de punctare. Acest lucru a dus la o ruptură mai ușoară a mucoasei, care a fost distribuită în jurul circumferinței leziunii, permițând dilatarea stricturii la un diametru mai mare. Procedura a fost considerată reușită, deoarece pisica a fost remarcată ca fiind lipsită de semne clinice la un an după ultima procedură și a consumat o dietă normală de conserve.

Este posibil ca rezultatul îmbunătățit în acest caz să se fi datorat numai dilatațiilor repetate. Cu toate acestea, după a doua și a treia dilatație, inelul fibrotic a persistat și a dus la o ruptură focală a mucoasei profunde în timpul dilatării. După dilatarea inițială cu CB, acest inel fibrotic a fost întrerupt permițând întinderea radială a stricturii în jurul circumferinței leziunii, rezultând dilatarea la un diametru mai mare folosind baloane convenționale. O mai bună respectare a medicamentelor de către proprietar ar fi putut contribui, de asemenea, la îmbunătățirea rezultatului.

Un factor limitativ pentru utilizarea CB în stricturile esofagiene poate fi costisitor. CB utilizat în acest caz costă 866 USD, dar a fost donat după o singură utilizare pentru valvuloplastie la un câine. Înainte de prima utilizare în acest caz, CB a fost curățat și sterilizat cu gaz. Aterotomii erau încă suficient de ascuțiți pentru a înregistra leziunea în timpul ambelor dilatații, dar nu se știe ce efect poate avea sterilizarea repetată sau utilizarea. Este posibil ca o OC să poată fi utilizată pentru mai multe proceduri care ar ajuta la reducerea costului pe procedură. În plus, dacă utilizarea unui CB poate reduce numărul total de dilatații care trebuie efectuate, atunci costul total al tratamentului poate fi redus.

În concluzie, utilizarea unui CB pentru strictura esofagiană a fost raportată o singură dată în literatura umană și nu a fost raportată în literatura veterinară. Această lucrare ilustrează beneficiile potențiale ale CB în dilatarea stricturilor recurente asociate cu o bandă fibrotică care este rezistentă la dilatarea prin catetere cu balon convenționale. Ar trebui luată în considerare o evaluare suplimentară pentru a determina dacă utilizarea CB poate reduce necesitatea repetării dilatațiilor.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește autorul sau publicarea acestei lucrări. Nu a fost oferit niciun sprijin financiar.

Referințe

  1. J. A. Beatty, N. Swift, D. J. Foster și V. R. D. Barrs, „Suspiciune de leziune esofagiană asociată cu clindamicina la pisici: cinci cazuri” Jurnalul de Medicină și Chirurgie Felină, vol. 8, nr. 6, pp. 412–419, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. A. J. German, M. J. Canon, C. Dye și colab., „Stricturi esofagiene la pisici asociate cu terapia cu doxiciclină” Jurnalul de Medicină și Chirurgie Felină, vol. 7, nr. 1, pp. 33–41, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. M. S. Leib, H. Dinnel, D. L. Ward, M. E. Reimer, T. L. Towell și W. E. Monroe, „Dilatarea cu balon endoscopic a stricturilor esofagiene benigne la câini și pisici” Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 15, nr. 6, pp. 547–552, 2001. Vizualizare la: Google Scholar
  4. S. A. Bissett, J. Davis, K. Subler și L. A. Degernes, „Factorii de risc și rezultatul bougienage pentru tratamentul stricturilor esofagiene benigne la câini și pisici: 28 de cazuri (1995-2004)” Jurnalul Asociației Medicale Veterinare Americane, vol. 235, nr. 7, pp. 840–850, 2009. Vezi la: Google Scholar
  5. M. Guelrud, „Managementul stricturilor esofagiene benigne”, septembrie 2010, http://www.uptodate.com/. Vezi la: Google Scholar
  6. S. J. Spechler, „Revizuirea tehnică AGA privind tratamentul pacienților cu disfagie cauzată de tulburări benigne ale esofagului distal” Gastroenterologie, vol. 117, nr. 1, pp. 233–254, 1999. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. M. Gualtieri, „Esofagoscopie”, Clinici veterinare din America de Nord, vol. 31, nr. 4, pp. 605–630, 2001. Vizualizare la: Google Scholar
  8. L. D. Melendez, D. C. Twedt, E. A. Weyrauch și colab., „Terapia conservatoare folosind dilatarea balonului pentru stricturi esofagiene inflamatorii intramurale la câini și pisici: un studiu retrospectiv în 23 de cazuri. [1987-1997], ” European Journal of Comparative Gastroenterology, vol. 3, nr. 1, pp. 31–36, 1998. Vizualizare la: Google Scholar
  9. P. Barath, M. C. Fishbein, S. Vari și J. S. Forrester, „Tăierea balonului: o abordare nouă a angioplastiei percutanate” Jurnalul American de Cardiologie, vol. 68, nr. 11, pp. 1249–1252, 1991. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. M. S. Lee, V. Singh, T. J. Nero și J. R. Wilentz, „Tăierea angioplastiei cu balon” Jurnal de cardiologie invazivă, vol. 14, nr. 9, pp. 552–556, 2002. Vizualizare la: Google Scholar
  11. E. Atar, G. N. Bachar, G. Bartal și colab., „Utilizarea balonului de tăiere periferic în gestionarea stricturilor benigne uretere și biliare rezistente” Jurnalul de radiologie vasculară și intervențională, vol. 16, nr. 2, pp. 241–245, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  12. M. Cejna, „Balonul de tăiere: revizuirea principiilor și a fundalului de utilizare în arterele periferice” Radiologie CardioVasculară și Intervențională, vol. 28, nr. 4, pp. 400–408, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. W. E. A. Saad, „Managementul percutanat al stricturilor biliare anastomotice postoperatorii” Tehnici în radiologie vasculară și intervențională, vol. 11, nr. 2, pp. 143–153, 2008. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  14. J. H. Shin, H. Y. Song, J. H. Kim și colab., „Tratamentul cu baloane de tăiere pentru stricturi bronșice benigne recurente” American Journal of Roentgenology, vol. 190, nr. 2, pp. W130 - W132, 2008. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. E. Yildirim, T. Cicek, O. Istanbulluoglu și B. Ozturk, „Utilizarea balonului de tăiere în tratamentul stricturii uretrale: o tehnică nouă” Radiologie CardioVasculară și Intervențională, vol. 32, nr. 3, pp. 525–528, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  16. A. G. Wilkinson și G. A. MacKinlay, „Utilizarea unui balon de tăiere în dilatarea stricturii esofagiene caustice” Radiologie pediatrică, vol. 34, nr. 5, pp. 414–416, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  17. M. K. Schmidt, A. H. Estrada, H. W. Maisenbacher și colab., "Valvuloplastie combinată cu balon de tăiere și balon de înaltă presiune pentru câinii cu stenoză subaortică severă" Journal of Veterinary Internal Medicine, vol. 24, p. 693, 2010. Vezi la: Google Scholar