Sunghwan Suh

1 Divizia de Endocrinologie și Metabolism, Departamentul de Medicină Internă, Centrul Medical Dong-A, Colegiul de Medicină al Universității Dong-A, Busan, Coreea.

Jae Hyeon Kim

2 Divizia de Endocrinologie și Metabolism, Departamentul de Medicină, Centrul Medical Samsung, Școala de Medicină a Universității Sungkyunkwan, Seul, Coreea.

Abstract

Hiperglicemia cronică este principalul factor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor în diabetul zaharat (DM); cu toate acestea, se crede că fluctuațiile frecvente sau mari ale glucozei pot contribui independent la complicațiile legate de diabet. Creșterile postprandiale ale glicemiei, precum și evenimentele hipoglicemiante, sunt acuzate de creșterea evenimentelor cardiovasculare în DM. Variabilitatea glicemică (VG) include ambele evenimente; prin urmare, minimizarea VG poate preveni viitoare evenimente cardiovasculare. Corectarea VG apare ca o țintă care trebuie urmărită în practica clinică pentru a reduce în siguranță media glicemiei și pentru a determina efectele sale directe asupra complicațiilor vasculare din diabet. Modalitățile moderne de gestionare a diabetului, inclusiv terapia bazată pe peptide-1 legate de glucagon, insuline mai noi, pompe moderne de insulină și chirurgie bariatrică, reduc semnificativ VG. Cu toate acestea, definirea GV rămâne o provocare în primul rând datorită dificultății de măsurare și a lipsei consensului cu privire la abordarea optimă pentru gestionarea sa. Scopul acestui manuscris nu a fost doar de a revizui cele mai recente dovezi despre GV, ci și de a ajuta cititorii să înțeleagă mai bine opțiunile de măsurare disponibile și modul în care diferitele definiții se raportează diferit la dezvoltarea complicațiilor diabetice.

INTRODUCERE

Variabilitatea glicemică (VG), care se referă la oscilații ale nivelului de glucoză din sânge, are un sens mai larg, deoarece face aluzie la oscilațiile glicemiei care apar pe parcursul zilei, inclusiv perioadele hipoglicemiante și creșterile postprandiale, precum și la fluctuațiile glicemiei care au loc în același timp în zile diferite. Definiția largă a GV ia în considerare excursiile glicemice intraday, inclusiv episoadele de hiperglicemie și hipoglicemie.

Conceptul de variabilitate este adesea folosit în sens negativ atunci când se referă la patologia umană. Cu toate acestea, variabilitatea joacă un rol fundamental în toate sistemele de control primare din corpul nostru. Ritmul circadian al hormonilor implicați în metabolismul glucozei a fost legat de variațiile toleranței la glucoză și ale acțiunii insulinei [1]. Prin urmare, VG nu este întotdeauna negativ deoarece modificările glicemiei sunt consecința fiziologică nu numai a ritmului circadian al hormonilor implicați în controlul metabolismului glucozei, ci și al aportului de carbohidrați. Deși un anumit grad de variabilitate este observat și la subiecții cu toleranță normală la glucoză [2], GV este crescut la persoanele cu diabet zaharat și la persoanele cu reglare afectată a glicemiei. Prin urmare, este crucial nu numai să se identifice granița dincolo de care GV capătă un sens patologic, ci și, mai important, să se definească mai bine conceptul de GV. Cu toate acestea, literatura cu privire la glucoză VG este extinsă, dar inconsistentă, în special în ceea ce privește mortalitatea cardiovasculară (CV) [3,4,5,6]. În această revizuire, vom discuta despre cele mai recente rapoarte, implicații clinice și măsuri pentru controlul VG în practica clinică.

PATOFIZIOLOGIA VARIABILITĂȚII GLICEMICE

MĂSURAREA VARIABILITĂȚII GLICEMICE

importantă

tabelul 1

Monitorizarea continuă a glucozei
Media (medie) ± abaterea standard
J index
Coeficientul de varianță
Indicele scăzut al glicemiei, indicele ridicat al glicemiei
Intervalul mediu de risc zilnic
Amplitudinea medie a excursiei glucozei
Media diferențelor zilnice
Acțiune glicemică netă globală continuă
Ser
Albumină glicată
1,5-anhidroglucitol
Raportul albumină glicată/hemoglobină glicozilată

masa 2

Pacienții cu T1DM care nu îndeplinesc țintele HbA1c sau cetoacidoza diabetică recurentă
Pacient cu episoade repetate de hipoglicemie sau necunoaștere a hipoglicemiei
Subiecții care necesită un control glicemic mai bun evitând în același timp hipoglicemia
Înainte sau în timpul sarcinii la femeile cu T1DM sau T2DM
Necesitatea îmbunătățirii diabetului fragil

T1DM, diabet zaharat tip 1; HbA1c, hemoglobină glicozilată; T2DM, diabet zaharat tip 2.

Pentru practica clinică de rutină, este probabil ca SD și CoV corespunzătoare obținute utilizând fie SMBG, fie CGM să fie suficiente pentru a permite evaluarea modificărilor VG în timp sau după intervenții terapeutice și pentru a permite comparații cu populațiile de referință ale pacienților cu tipul, durata și nivelul de control al HbA1c sau al glucozei medii [21,27]. În ciuda diferitelor formule oferite, instrumentele clinice simple și standard pentru definirea VG încă nu au evoluat și ar trebui utilizați indici diferiți de VG, în funcție de profilul metabolic al populației studiate.

MARCATORI SERICI DE VARIABILITATE GLICEMICĂ

În plus față de indicii menționați, markerii simpli ai glicemiei, cum ar fi albumina glicată (GA) și 1,5-anhidroglucitol (1,5-AG), pot avea utilitate clinică pentru diagnosticarea și evaluarea VG și pentru prezicerea complicațiilor diabetice [30,31 ]. Am arătat deja că acești markeri glicemici sunt corelați semnificativ cu toți parametrii GV din CGM [16]. GA s-a dovedit a fi un indice de glicație mai util decât HbA1c pentru monitorizarea controlului glicemic pe termen scurt la pacienții cu T2DM [32], în special la cei cu condiții glicemice fluctuante și slab controlate [33]. În plus, un raport ridicat GA/HbA1c reflectă excursii glicemice mai mari, indiferent de tipul de diabet [34]. Nivelul 1,5-AG reflectă, de asemenea, starea de glucoză pe termen scurt, hiperglicemia postprandială și VG care nu sunt capturate folosind testul HbA1c la pacienții cu T1DM și T2DM [35,36]. Măsurătorile simultane ale GA, 1,5-AG și HbA1c pot ajuta la identificarea unui grup de pacienți care necesită o monitorizare mai atentă în raport cu VG.

VARIABILITATEA GLICEMICĂ ȘI COMPLICAȚIILE DIABETULUI

VARIABILITATEA GLICEMICĂ ȘI HIPOGLICEMIA

Ipoteza conform căreia menținerea unui control glicemic strâns este importantă în toate setările clinice este evidențiată de dovezi recente că la indivizii cu toleranță normală la glucoză, glicemia se menține într-un interval restrâns între 68,4 și 138,6 mg/dL [50]. Tradus în termeni clinici, acest lucru sugerează că menținerea unui nivel glicemic normal este importantă nu numai în diabet, ci și în contextele clinice în care glicemia tinde să crească. Cu toate acestea, este necesară precauție în tratament, în special cu insulină, pentru a evita fluctuațiile excesive și riscul de hipoglicemie, în special în terapia intensivă. Este recomandabil să depuneți toate eforturile pentru a menține valori glicemice stabile, chiar și peste niveluri strict fiziologice.

VARIABILITATEA GLICEMICĂ CA OBIECTIVĂ DE TRATAMENT

CUM SĂ MINIMIZAȚI VARIABILITATEA GLICEMICĂ

CONCLUZII

GV este un fenomen fiziologic care își asumă o dimensiune și mai importantă în prezența diabetului, deoarece nu numai că contribuie la creșterea valorilor medii ale glicemiei, dar favorizează și dezvoltarea complicațiilor cronice ale diabetului. Se pare că GV este gata să devină un viitor parametru țintă pentru un control glicemic optim peste parametrii glicemici standard, cum ar fi glicemia și HbA1c. Evitarea atât a hiperglicemiei, cât și a hipoglicemiei prin utilizarea atentă a SMBG și disponibilitatea de noi agenți pentru corectarea hiperglicemiei fără inducerea hipoglicemiei este de așteptat să reducă povara mortalității premature și a dezactivării evenimentelor CV asociate cu diabetul zaharat. Cu toate acestea, definirea VG rămâne o provocare în primul rând datorită dificultății de măsurare și a lipsei consensului cu privire la abordarea cea mai optimă pentru gestionarea pacientului.

Note de subsol

CONFLICTE DE INTERES: Nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.