Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail la publicarea de conținut nou.

detectată

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail la publicarea de conținut nou.

Nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].

/media/images/news/print/endocrine-today/2019/02_february/lee_stephanie_2018.jpg "/> Stephanie L. Lee

O femeie în vârstă de 43 de ani a fost trimisă la clinica endocrină pentru un nodul tiroidian găsit pe o tomografie CT a pieptului în timpul evaluării cancerului de sân. Pacientul fusese diagnosticat cu un an înainte cu receptor II de estrogen pozitiv/receptor de progesteron pozitiv, HER-2 - carcinom ductal invaziv negativ al sânului stâng metastatic la ganglionii axilari. Pacientul avea un cateter tunelat plasat în vena subclaviană dreaptă pentru acces venos.

Pacienta fusese externată recent din spital pentru anticoagulare a warfarinei pentru un cheag de sânge la extremitatea superioară dreaptă. Remarcase umflături sub bărbia dreaptă în ultimele zile, dar nu a raportat disfagie alimentară sau pastilă, tuse, dispnee sau stridor. Nu a avut în trecut antecedente de radiații ale capului și gâtului.

Istoricul familiei sale a fost negativ pentru boala tiroidiană, inclusiv pentru cancerul tiroidian. Funcția tiroidiană a fost normală, cu hormonul stimulator al tiroidei 3,65 uIU/mL, indicele de tiroxină liber 2.2 și anticorpul peroxidazei tiroidiene mai mic de 10 UI/mL.

/media/images/news/print/endocrine-today/2017/04_april/thyroid_ultrasoundf1.jpg "/> Figura 1. Ecografie tiroidiană. Imagini transversale ale tiroidei. (A) Lobul tiroidian drept. (B) Lobul tiroidian stâng. C ) Vena jugulară internă dreaptă (IJV) cu Doppler. (D) IJV stângă cu Doppler. Abrevieri: CA = artera carotidă; N = nodul; THY = tiroidă.

Imagini retipărite cu permisiunea de la: Stephanie L. Lee, MD, dr., ECNU

Ecografie, imagistică CT

S-a efectuat o ecografie tiroidiană de birou care a arătat o tiroidă de dimensiuni normale cu un nodul izoecogen cu o margine indistinctă în lobul stâng, care măsura 0,9 cm x 0,8 cm x 0,8 cm (sagital x anterioroposterior x transvers) fără microcalcificări sau flux vascular intranodular prin Doppler (Figura 1B). Acest nodul nu a atins pragul de dimensiune pentru biopsie conform ghidului Asociației Americane de Tiroidă din 2015 și pacientul a fost informat că a fost recomandată o așteptare atentă fără biopsie.

De remarcat, lobul tiroidian drept a fost comprimat de o venă jugulară mărită cu intervalul drept (IJV) și mai posterior în poziție comparativ cu lobul stâng din vederea transversală (Figura 1A vs. 1B). IJV stânga conținea un țesut moale eterogen fără flux sanguin prin analiza Doppler (Figura 1A), în timp ce diametrul IJV drept era normal cu un flux sanguin bun (Figura 1C vs. 1D).

/media/images/news/print/endocrine-today/2017/04_april/ct_scan2.jpg "/> Figura 2. Computer tomograf cu contrast al gâtului. Vederea axială a gâtului prezintă o venă jugulară internă dreaptă mărită (IJV) fără flux de sânge (săgeată roșie) cu flux de sânge colateral rezultând un debit crescut în vena jugulară anterioară dreaptă, dar nu în vena jugulară anterioară stângă (săgeți albastre). Debitul de sânge în IJV stâng și arterele carotide bilaterale (CA) este normal. Abreviere: THY = tiroida.

IJV-ul drept nu avea flux de sânge pe toată lungimea gâtului, dar vena subclaviană dreaptă curgea prin Doppler înainte de joncțiunea cu IJV-ul drept pentru a forma vena dreaptă innominată (Figura 3B). Nu au existat mase sau noduri anormale observate la nivelurile bilaterale II, III, IV, V și VI ale gâtului.

Pacienta a fost îndrumată către ED, iar hematologul/oncologul ei a fost informat despre admiterea ei. O angiogramă pulmonară CT a fost efectuată în DE, care a confirmat examenul cu ultrasunete, arătând că IJV-ul drept a fost distins cu un tromb (Figura 2). Cateterul tunelat a intrat prin vena subclaviană dreaptă lângă joncțiunea IJV dreaptă cu vârful situat în vena cavă superioară inferioară (Figura 3). Un tromb a ocluit complet IJV-ul drept și aproape a ocluzat vena innominată dreaptă și vena cavă superioară la joncțiunea cavoatrială, dar nu a implicat atriul cardiac drept. IJV stânga a fost patentată, dar vena innominată stângă și vena subclaviană au fost incomplet evaluate din cauza amestecului contrastului cu sângele.

Decizia de a raporta sau de a nu raporta

/media/images/news/print/endocrine-today/2017/04_april/tunneled_cathetertip3b.jpg "/> Figura 3. Angiograma pulmonară CT. Vederea coronară a gâtului și a toracelui (A) și diagrama anatomică (B) demonstrează locația a vârfului cateterului tunelat (săgeată galbenă) în vena cavă superioară (SVC). Există un cheag extins, cu un flux de sânge mic sau deloc în vena jugulară internă dreaptă (IJV), vena innominată dreaptă și vena cavă superioară (săgeți roșii). Abrevieri: AO = aorta; CA = artera carotidă; LIV = vena innominată stângă; LV = ventriculul stâng; RA = atriul drept; SV = vena subclaviană stângă.

Există multe variații anatomice, anomalii ale dezvoltării și patologii care se găsesc întâmplător în timpul unui examen cu ultrasunete tiroidiană. Orientările societății și recomandările experților de la Institutul American de Ultrasunete în Medicină sau ATA nu necesită raportarea anomaliilor arterelor carotide ale IJV în timpul unui examen cu ultrasunete al ganglionilor tiroidieni, paratiroidieni sau gâtului, dar sunt greu de ignorat în timpul unui examen cu ultrasunete tiroidiană.

Creșterea numărului și calității imaginii cu ultrasunete înseamnă că, împreună cu o mai bună claritate a structurilor țintă, utilizatorii detectează mai multe descoperiri accidentale. Aceasta deschide o casetă a Pandorei care decide ce să raporteze, cum să o încadrați, dacă să recomandați un antrenament suplimentar și cum să urmăriți cel mai bine rezultatele cu medicul primar sau pacientul cu privire la constatări.

Deși endocrinologii sunt obligați să raporteze și să evalueze un nod anormal în gât detectat în timpul unei ultrasunete tiroidiene, ce ar trebui să facem dacă vedem îngustarea evidentă a arterelor carotide sau plăci? Nu am fost instruiți în ecografie vasculară și majoritatea dintre noi închidem ochii la modificări, cu excepția cazului în care există o obstrucție semnificativă, așa cum este ilustrat în acest caz.

Mai mult, un endocrinolog poate să nu înțeleagă semnificația descoperirilor accidentale la ultrasunete. Anomaliile la testele medicale, inclusiv ultrasunetele tiroidiene, paratiroidei și ale nodului gâtului, pe care medicii nu le caută duc la mult timp, anxietate și bani. Este important să înțelegem ce este „normal” la nivelul gâtului, inclusiv structurile vasculare din apropierea tiroidei, și liniile directoare pentru evaluarea acestor anomalii, pentru a determina când există o problemă semnificativă care necesită investigații imediate sau notificarea de rutină a PCP a pacientului.

  • Referințe:
  • Parametru de practică AIUM pentru efectuarea unui examen cu ultrasunete tiroidiană și paratiroidiană. J Ultrasunete Med. 2016; doi: 10.7863/ultra.35.9.1-c.
  • Baskin HJ Sr și colab. Ecografie tiroidiană și FNA ghidat cu ultrasunete. Ediția a 3-a Springer; 2013.
  • SD maro. J Am Coll Radiol. 2013; doi: 10.1016/j.jacr.2012.10.003.
  • Haugen BR și colab. Glanda tiroida. 2016; doi: 10.1089/thy.2015.0020.
  • Pentru mai multe informatii:
  • Stephanie L. Lee, MD, dr., ECNU, este membru al consiliului de redacție Endocrine Today. Este profesor asociat de medicină și director al sănătății tiroidei la Secția de endocrinologie, diabet și nutriție de la Boston Medical Center. Ea poate fi contactată la Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; e-mail: [email protected].

Dezvăluire: Lee nu raportează nicio prezentare financiară relevantă.