1 Divizia de Hematologie/Oncologie, Departamentul de Medicină Internă, Școala de Medicină Paul L. Foster, Texas Tech University Health Care Center, 4800 Alberta Avenue, El Paso, TX 79905, SUA

venoase

2 Paul L. Foster School of Medicine, Texas Tech University Health Care Center, 5001 El Paso Drive, El Paso, TX 79905, SUA

Abstract

Raportăm un caz al unui bărbat sănătos, în vârstă de 21 de ani, fără antecedente medicale anterioare semnificative, care sa dovedit a avea o tromboză venoasă profundă neocluzivă incidentală în vena jugulară internă dreaptă detectată pe un RMN de cap comandat anterior pentru antrenament de dureri de cap. O ecografie Doppler venoasă a extremității superioare a confirmat prezența unei tromboze venoase parțial ocluzive în vena jugulară dreaptă. Cazul prezentat este unic din motivul că pacientul este tânăr și nu are niciun factor de risc anterior, personal sau familial, pentru tromboza venoasă, cu excepția policitemiei asociate la prezentarea clinică.

1. Introducere

Tromboza venoasă jugulară internă (IJV) izolată este o afecțiune rară, care este subdiagnosticată și asociată cu morbiditate semnificativă, cum ar fi embolia pulmonară și sindromul posttrombotic. Cele mai frecvente cauze ale trombozei IJV sunt cancerul, cateterul venos central și sindromul de hiperstimulare ovariană. Pacienții pot prezenta un gât umflat dureros sau pot fi asimptomatici.

Nu există linii directoare stabilite pentru tratamentul trombozei IJV, dar cele mai multe cazuri raportate de tromboză IJV sunt tratate în mod similar cu TVP la extremitățile inferioare, în principal cu un curs de terapie anticoagulantă de 3-6 luni și, în cazuri rare, selectate cu tromboliză inițială, trombectomie venoasă sau plasarea unui filtru de vena cava superior atunci când anticoagularea este contraindicată.

2. Raport de caz

Pacientul este un bărbat în vârstă de 21 de ani care a fost trimis de către medicul său de asistență primară (PCP) la Serviciul de Urgență (DE) pentru un RMN anormal al capului, efectuat ca ambulatoriu, care a dezvăluit ocluzia parțială a IJV drept. Cu câteva luni înainte, pacientul și-a văzut PCP-ul plângându-se de dureri de cap, ceea ce l-a determinat pe PCP să comande un RMN al creierului. Înainte de efectuarea RMN-ului, pacientul a achiziționat ochelari corectori noi care i-au determinat rezolvarea durerilor de cap. Cu toate acestea, pacientul a decis totuși să continue cu RMN-ul programat.

Pacientul prezentat la ED a negat orice dureri de cap, dureri toracice, palpitații, dificultăți de respirație, dureri de gât drept sau umflături, sau dureri de braț drept sau umflături.

Pacientul raportează că are o stare bună de sănătate și exercită în mod regulat. Nu are răni anterioare și neagă consumul de tutun, alcool și droguri. El ridică în mod regulat greutăți mari și folosește un supliment nutritiv care conține boropat de calciu fructopiranoză, care este o formă patentată de bor. Nu există istoric familial de stări hipercoagulabile, tulburări de coagulare sau tromboză venoasă profundă (TVP).

Examinarea a dezvăluit un tânăr de altfel în formă, fără descoperiri fizice semnificative. RMN-ul creierului nu a arătat nicio patologie intracraniană, dar a relevat întâmplător ocluzia parțială a venei jugulare interne drepte. S-a efectuat apoi un studiu cu ultrasunete Doppler venos la extremitatea superioară, care a confirmat prezența unei tromboze venoase parțial ocluzive în IJV dreapta. Vârsta trombului nu era cunoscută.

Investigațiile, inclusiv hemoleucograma completă, studii de coagulare și teste ale funcției renale, au dat rezultate normale, cu excepția numărului crescut de celule roșii din sânge, hemoglobină și hematocrit, care erau 6,33 milioane de celule pe microlitru, 18,1 g/dL și respectiv 52,3 la sută. În DE, pacientul a fost apoi plasat pe Xarelto (rivaroxaban) 20 mg pe zi pe cale orală și trimis la clinica de hematologie pentru evaluare ulterioară. Rezolvarea pentru tulburările trombofile a inclus homocisteina, proteina C, antitrombina III și nivelurile de anticorpi anti-cardiolipină, care se aflau în intervalul normal. Proteina S a fost ușor crescută cu aproximativ două procente peste normală. Anticoagulantul lupului, mutația factorului V Leiden, mutația JAK2 și mutația G20210A din gena protrombină/factor II nu au fost detectate. Nivelurile de eritropoietină au fost, de asemenea, în limitele normale.

După trei luni de administrare a Xarelto, pacientul a fost supus unui studiu cu ultrasunete venoase la extremitatea superioară dreaptă, iar rezultatele au fost negative pentru TVP, iar Xarelto a fost întrerupt. Pacientul, de asemenea, la momentul evaluării hematologice inițiale, a fost sfătuit să-și oprească suplimentele nutritive cu bor și să repete nivelurile de hemoglobină și hematocrit, două luni mai târziu, a dezvăluit că hemoglobina și hematocritul său au scăzut la 16,6 și respectiv 49,8.

3. Discuție

Tromboza IJV izolată este o entitate rară și poate apărea în asociere cu tromboza venelor profunde a extremităților superioare (UEDVT), o tromboză a venelor brahiocefalice, subclaviene, axilare, brahiale, ulnare sau radiale și este asociată cu un risc semnificativ de embolie pulmonară. și sindromul posttrombotic.

Într-o analiză retrospectivă a 1.948 de pacienți cu TVP, tromboza IJV izolată a fost diagnosticată la 29 de pacienți (1,5%). Tromboza IJV a fost cel mai frecvent asociată cu tromboza extremităților superioare în 72% din cazuri, comparativ cu 28% din cazurile izolate. A fost mai frecventă la femei (76%), iar vârsta mediană a fost de 46 de ani [1]. Într-un alt studiu retrospectiv pe 210 pacienți cu tromboză UEDVT sau IJV, 21 de pacienți au avut doar tromboză IJV și 61 de pacienți au prezentat concomitent tromboză IJV și UEDVT. Condiția a fost, de asemenea, mai frecventă la femei și vârsta medie a fost de 67 ± 18 [2].

În ambele studii, tratamentul primar a fost terapia anticoagulării sistemice inițiale cu heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică, urmată de anticoagulare orală cu antagonist de vitamina K și, în unele cazuri, nu a fost administrat niciun tratament. În câteva cazuri selectate în care anticoagularea a fost contraindicată, a fost plasat un filtru superior de venă cavă.

Pacientul nostru, un bărbat tânăr și activ, care ridică în mod regulat greutăți, a dezvoltat un tromb numai în IJV și nu în venele extremității superioare, pentru a sugera că acesta a fost un caz de sindrom Paget-Schroetter. Pacienții cu tromboză de efort sau sindrom Paget-Schroetter sunt de obicei tineri și nu prezintă boli majore sau factori de risc pentru boli cardiovasculare [3, 4]. Acești pacienți dezvoltă adesea tromboză spontană a venelor profunde la extremitatea superioară (UEDVT) în brațul lor dominant după o activitate intensă, care poate provoca microtraumatism în stratul intim al venei ducând la activarea cascadei de coagulare. Sindromul Paget-Schroetter este, de asemenea, legat de obstrucția de ieșire toracică datorată comprimării anatomice a venelor sau aglomerării costoclaviculare de la anomalii osoase sau mușchilor hipertrofiați în rândul sportivilor care ridică greutăți mari sau își răpesc complet brațele.

Singura altă manifestare clinică a pacientului nostru la prezentare a fost policitemia. El lua un supliment care conține bor, un element chimic găsit în multe alimente pe bază de plante, care au fost, de asemenea, asociate cu niveluri crescute de androgeni [5, 6]. Este bine stabilit că terapia cu androgeni poate duce la o creștere a eritropoiezei. Există, de asemenea, rapoarte despre abuzul de androgeni legat de accident vascular cerebral și tromboză venoasă la un tânăr sportiv sănătos [7, 8]. Deși nivelurile sale de testosteron nu au fost măsurate la momentul vizitei sale ED sau evaluarea hematologică inițială, acestea au fost măsurate la 6 săptămâni după ce pacientul a fost sfătuit să oprească suplimentul care conține bor, iar nivelurile sale libere de testosteron au fost apoi măsurate și s-au dovedit a fi peste nivelurile normale la 159,5 pg/mL (interval 35,0–155,0 pg/mL). Mai mult, nivelul său de hemoglobină și hematocrit a scăzut în 6 săptămâni după întreruperea suplimentului care conțin bor.

Deși pacientul nu a primit terapie anticoagulantă sistemică inițială cu heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică, el a răspuns favorabil la terapia anticoagulantă orală inițială cu Xarelto, un inhibitor al factorului Xa, cu rezoluția completă a trombozei sale.

4. Concluzie

Acest caz este o prezentare neobișnuită a unei tromboze IJV izolate la un bărbat sănătos, altfel tânăr, fără alți factori de risc în afară de administrarea suplimentului care conține bor și policitemie asociată, care a răspuns favorabil terapiei primare cu un inhibitor oral al factorului Xa. Am suspectat că cauza trombozei sale IJV a fost fie o cauză indirectă a aportului de supliment care conține bor și policitemia asociată acestuia, fie o tromboză idiopatică, mai degrabă decât un rezultat al sindromului Paget-Schroetter, sau o altă afecțiune hipercoagulabilă primară sau secundară. Până în prezent, pacientul nu a avut recidivă, iar nivelul său de hematocrit și hemoglobină a rămas aproape de intervalul normal. O posibilă legătură între suplimentele nutritive care conțin bor, policitemia și trombogeneza poate justifica investigații clinice suplimentare.

Interese concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

Referințe

  1. X. Gbaguidi, A. Janvresse, J. Benichou, N. Cailleux, H. Levesque și I. Marie, „Tromboza venei jugulare interne: rezultatul și factorii de risc” Jurnal trimestrial de medicină, vol. 104, nr. 3, pp. 209–219, 2011. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. E. Ascher, S. Salles-Cunha și A. Hingorani, „Morbiditatea și mortalitatea asociate trombozelor venoase jugulare interne” Chirurgie vasculară și endovasculară, vol. 39, nr. 4, pp. 335–339, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. E. S. R. Hughes, „Obstrucție venoasă la extremitatea superioară” British Journal of Surgery, vol. 36, nr. 142, pp. 155–163, 1948. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. K. A. Illig și A. J. Doyle, „O analiză cuprinzătoare a sindromului Paget-Schroetter” Journal of Vascular Surgery, vol. 51, nr. 6, pp. 1538–1547, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. M. R. Naghii, M. Mofid, A. R. Asgari, M. Hedayati și M.-S. Daneshpour, „Efectele comparative ale suplimentării zilnice și săptămânale de bor asupra hormonilor steroizi plasmatici și citokinelor proinflamatorii” Journal of Trace Elements in Medicine and Biology, vol. 25, nr. 1, pp. 54–58, 2011. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. M. R. Naghii și S. Samman, „Efectul suplimentării cu bor asupra excreției sale urinare și a anumitor factori de risc cardiovascular la subiecții bărbați sănătoși” Cercetarea elementelor biologice, vol. 56, nr. 3, pp. 273–286, 1997. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. M. A. Frankle, R. Eichberg și S. B. Zachariah, „Steroizi androgeni anabolizanți și un accident vascular cerebral la un sportiv: raport de caz” Arhive de medicină fizică și reabilitare, vol. 69, nr. 8, pp. 632–633, 1988. Vezi la: Google Scholar
  8. A. S. Jaillard, M. Hommel și M. Mallaret, „Tromboza sinusului venos asociată cu androgeni la un tânăr sănătos” Accident vascular cerebral, vol. 25, nr. 1, pp. 212–213, 1994. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar