societate

Jake P Mann și David B Savage | Caracteristici

Grăsimea primește multă presă proastă, dar pacienții cu lipodistrofie exemplifică importanța sa fiziologică critică. Lipodistrofia se caracterizează prin eșecul funcțional al grăsimii, de obicei asociat cu absența sa anatomică (lipoatrofie). Deși este o afecțiune relativ rară, este relevantă pentru mulți endocrinologi/diabetologi, deoarece evidențiază rolul metabolic al grăsimilor în depozitarea excedentară de energie și a contribuit la o înțelegere mai profundă a rezistenței la insulină umană, a bolilor hepatice grase nealcoolice și a diabetului de tip 2.

Lipodistrofiile sunt un grup relativ eterogen de afecțiuni care pot fi clasificate în general în congenitale sau dobândite și parțiale (limitate la anumite zone ale corpului) sau generalizate. 1.2

Lipodistrofiile congenitale (generalizate) sunt cele mai extreme forme. 3 Sunt tulburări autozomale recesive care se prezintă de obicei la copiii care nu au aproape nici un țesut adipos. În plus, există mai multe forme de lipodistrofie parțială familială, dintre care majoritatea sunt moștenite într-un mod autosomal dominant. Acestea sunt adesea prezentate în jurul pubertății, dar acest lucru poate fi legat de faptul că acestea devin mai evidente clinic la fete în acest stadiu, deoarece acestea se manifestă frecvent ca o lipsă a membrelor inferioare și a grăsimii femorogluteale.

Lipodistrofia parțială dobândită (APL) este mai frecventă, progresează de obicei într-un model cefalocaudal și nu este de obicei asociată cu probleme metabolice (deși poate fi), dar este adesea asociată cu factorul nefritic C3 și glomerulonefrita. APL poate apărea secundar medicamentelor (de exemplu, anti-retrovirale în tratamentul HIV) sau în asociere cu alte tulburări autoimune. În mod similar, lipodistrofia generalizată dobândită este adesea asociată cu alte probleme autoimune.

„Pacienții cu lipodistrofie prezintă adesea aceleași caracteristici metabolice care sunt așteptate la persoanele obeze: diabet de tip 2, boală coronariană prematură, accident vascular cerebral și boală hepatică grasă nealcoolică.”

PREZENTAREA LIPODISTROFIEI

Lipsa grăsimii subcutanate în lipodistrofia congenitală generalizată este imediat evidentă: pacienții pot apărea izbitor de musculari și progerioizi din cauza grăsimii faciale reduse. Cu toate acestea, lipodistrofia parțială poate să nu fie imediat evidentă, iar lipsa adiposului poate fi mai evidentă pe coapse, fese și brațe. 4 Alte semne care pot fi găsite sunt acanthosis nigricans (care reflectă rezistența severă la insulină), hepatomegalia (datorată steatozei hepatice) cu splenomegalie (din hipertensiunea portală) și, în unele cazuri, caracteristicile pseudoacromegalice. Femeile prezintă frecvent manifestări ale sindromului ovarului polichistic.

Din punct de vedere biochimic, pacienții au toate caracteristicile sindromului metabolic: hiperglicemie, dislipidemie și enzime hepatice crescute din cauza ficatului gras. Au niveluri ridicate de insulină, determinate de rezistența severă la insulină periferică și niveluri scăzute de leptină și adiponectină (variabile în funcție de întinderea lipodistrofiei), din cauza lipsei de adipocite funcționale și a rezistenței severe la insulină.

Pacienții cu lipodistrofie prezintă adesea aceleași caracteristici metabolice care sunt așteptate la persoanele obeze: diabet de tip 2, boală coronariană prematură, accident vascular cerebral și boală hepatică grasă nealcoolică.

TRATAMENT

Tratamentul medical este similar cu cel al pacienților obezi cu sindrom metabolic, principiul principal al tratamentului fiind restricția dietetică. Pacienții necesită adesea doze mari de insulină (> 2 UI/kg pe zi, de exemplu) pentru a realiza euglicemie. Cu toate acestea, acest lucru poate fi îmbunătățit semnificativ dacă terapia cu leptină este inițiată 5 la cei cu niveluri scăzute de leptină (o limită specifică nu a fost încă stabilită, dar nivelurile sub 5 μg/l la bărbați și 10 μg/l la femei pot fi utilizate ca ghid dur). Leptina, deși nu este încă aprobată în UE, este probabil să devină terapia de primă alegere la pacienții cu lipodistrofie generalizată, în timp ce utilizarea sa la pacienții cu lipodistrofie parțială necesită investigații suplimentare.

Chirurgia bariatrică s-a dovedit a fi foarte eficientă în lipodistrofia parțială familială, în care pacienții sunt hiperfagi și aportul în exces își accelerează complicațiile metabolice. Cauzele frecvente ale decesului sunt cardiomiopatia, boala aterosclerotică macrovasculară și ciroza secundară la ficatul gras.

FIZIOLOGIA SUBSTANTĂ

Mamiferele au evoluat pentru a face față fluctuațiilor considerabile ale aportului de nutrienți prin stocarea excesului de energie în macromolecule. Pentru un om care nu este obez de 70 kg, depozitele de glicogen din ficat și mușchi conțin doar aproximativ 6MJ de energie, în timp ce depozitele de țesut adipos conțin aproximativ 600-800 MJ ca triacilglicerol (de aproximativ 100 de ori mai mult decât depozitele de glicogen).

Adipocitele sunt celule de stocare „profesionale” care conțin triacilglicerol într-o picătură imensă de lipide. Cu toate acestea, există o limită a expansibilității lor, atât în ​​ceea ce privește hipertrofia celulară, cât și hiperplazia. Odată depășit, excesul de lipide se acumulează în așa-numitele locuri ectopice, cum ar fi ficatul și mușchiul. Aceste țesuturi sunt mai puțin bine adaptate pentru a face față excesului de lipide, care tinde să afecteze acțiunea insulinei. 6 Această ipoteză este adesea denumită „ipoteza revărsării adiposului”.

Pacienții cu lipodistrofie au o capacitate de expandare adipos sever limitată; prin urmare, acest lucru se manifestă la un indice de masă corporală normal sau chiar scăzut. Obezii „sănătoși din punct de vedere metabolic” continuă să își extindă capacitatea de stocare a adiposului, dar dacă și când își ating limita „definită genetic”, vor manifesta diabet de tip 2 și ficat gras. S-a demonstrat foarte recent că capacitatea de expansiune a adipozei este determinată genetic, variază la adulți și este asociată cu dislipidemie și hiperinsulinemie. 7 Unele depozite adipoase au o importanță deosebită, în special coapsele și fesele, care sunt susținute de dovezi că o circumferință scăzută a șoldului (separat de o circumferință înaltă a taliei) este un marker al riscului metabolic.

„Mulți pacienți obezi cu sindrom metabolic imită lipodistrofia deoarece adipocitele lor sunt„ pline ”, iar cel mai bun tratament este„ golirea ”lor prin scăderea în greutate.”

LECȚII ÎNVĂȚATE DIN LIPODISTROFIE

Cel mai important principiu extras din lipodistrofie este că pierderea în greutate este cel mai eficient tratament pentru sindromul metabolic, deoarece reduce sarcina energetică a adipocitelor. Acest lucru este demonstrat pe larg de beneficiile clinice dramatice, incluzând inversarea diabetului de tip 2, asociată cu diete extreme restrictive la calorii 8 sau intervenții chirurgicale bariatrice. 9

Este, de asemenea, mecanismul care stă la baza acțiunii agoniștilor receptorului proliferator activat al peroxizomului (PPAR), cum ar fi tiazolidindionele (TZD), care extind capacitatea de stocare a adipocitelor. Pacienții câștigă adesea în greutate (și masă grasă) ca răspuns la TZD, dar așa funcționează. Grăsimea nu trebuie privită ca inamic, dar dovezile din ce în ce mai mari sugerează că capacitatea sa de a se extinde ca răspuns la aportul de energie în exces susținut este finită și, atunci când este depășită, apare o tulburare metabolică gravă.

Prin urmare, deși lipodistrofia este relativ rară, aceasta subliniază importanța „grăsimilor sănătoase”. Diagnosticarea este foarte utilă, deoarece poate informa testarea genetică predictivă în familii și deciziile terapeutice care pot transforma viața, cel puțin în ceea ce privește controlul metabolic. Mulți pacienți obezi cu sindrom metabolic imită lipodistrofia deoarece adipocitele lor sunt „pline”, iar cel mai bun tratament este „golirea” lor prin scăderea în greutate.

Jake P Mann, Clinical Fellow in Pediatrics, Institutul de Științe Metabolice și Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Cambridge, Marea Britanie

David B Savage, Wellcome Trust Senior Clinical Fellow, Institutul de Științe Metabolice, Universitatea din Cambridge, Marea Britanie