Mathew L. Nguyen

1 Divizia de Psihiatrie a Copilului și Adolescenților, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Florida, Gainesville, Florida

pentru

Mustafa H. Pirzada

1 Divizia de Psihiatrie a Copilului și Adolescenților, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Florida, Gainesville, Florida

Michael A. Shapiro

1 Divizia de Psihiatrie a Copilului și Adolescenților, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Florida, Gainesville, Florida

Abstract

Obezitatea la copii și adolescenți este o epidemie în creștere în Statele Unite, iar medicii caută din ce în ce mai multe tratamente sigure și eficiente. În ultimii ani, tratamentul farmacologic a fost luat în considerare pentru cazurile severe și refractare de obezitate la adolescenți. Prezentăm un caz de adolescent obez care s-a prezentat la o unitate psihiatrică internată cu un indice de masă corporală (IMC) de 37,8 (> percentila 98 pentru vârstă). El a început tratamentul cu zonisamidă în scopul scăderii în greutate și s-a observat o scădere constantă a greutății și a IMC în 4 luni de urmărire ambulatorie. În acest timp, greutatea pacientului a scăzut de la 126,8 kg la 106,2 kg și o pierdere de 20,6 kg, reprezentând o reducere a greutății cu 16,25%. Cel mai recent IMC al său a scăzut la 31,7 (percentila 96 pentru vârstă). Discutăm utilizarea potențială a zonisamidei pentru pierderea în greutate la adolescenți, luând în considerare riscurile și beneficiile potențiale.

INTRODUCERE

RAPORT DE CAZ

Un bărbat caucazian în vârstă de 15 ani s-a prezentat inițial la unitatea noastră de psihiatrie pentru copii și adolescenți internată, cu depresie și anxietate agravate. Simptomele au inclus comportamente de auto-vătămare și tăiere, precum și idei de sinucidere. El a luat mai multe medicamente în trecut, inclusiv risperidonă, haloperidol, escitalopram, topiramat, paroxetină și lorazepam. El a prezentat pe escitalopram (10 mg în fiecare dimineață), topiramat (100 mg la culcare) și aripiprazol (10 mg în fiecare dimineață). Greutatea sa de prezentare a fost de 120,3 kg (IMC de 35,9), iar nivelul său de trigliceride de post a fost de 142 mg/dL. El a fost stabilizat și externat pe escitalopram (10 mg în fiecare dimineață) și risperidonă (1 mg de două ori pe zi). Topiramatul a fost crescut la 200 mg la culcare, din cauza preocupărilor legate de creșterea în greutate.

În ciuda creșterii topiramatului la 200 mg, greutatea sa a continuat să varieze de la 121,5 la 128 kg. El a avut două spitalizări ulterioare, timp în care risperidona, quetiapina și diazepamul au fost încercate fiecare să trateze impulsivitatea, agitația și anxietatea în timp ce monitorizează și minimizează creșterea în greutate. În timpul celei mai recente spitalizări, greutatea sa prezentată a crescut la 126,8 kg (IMC de 37,8), iar nivelul trigliceridelor a fost de 275 mg/dL. În acest moment, medicamentele sale includeau topiramat (200 mg) și escitalopram (10 mg). Echipa de tratament a considerat că topiramatul a fost oarecum util în tratarea simptomelor psihiatrice ale impulsivității și anxietății, dar dozele mai mari care au ca scop creșterea în greutate în continuare au dus la apariția cognitivă. Astfel, s-a luat decizia de a continua topiramatul la 200 mg.

Risperidona fusese întreruptă cu 2 luni înainte și luase quetiapină timp de doar 1 lună, fără beneficii observate. O decizie comună a fost luată de echipa de tratament și de gardienii săi de a nu reîncerca niciun antipsihotic, deoarece a îngrășat aproximativ 10 kg în timpul unei spitalizări anterioare în timp ce lua risperidonă 1 mg de două ori pe zi. Zonisamida (50 mg pe noapte) a fost adăugată la acest regim în scopul stabilizării dispoziției și al pierderii în greutate și a fost crescută la 200 mg pe noapte pe parcursul unei luni, timp în care a petrecut 2 săptămâni în spital și 2 săptămâni în terapie intensivă ambulatorie. La momentul externării la terapia intensivă ambulatorie, greutatea sa era de 122,6 kg; slăbise aproximativ 4 kg în timp ce era la spital. A fost continuat cu zonisamidă (200 mg) ca ambulator. La examenul de urmărire de o lună, greutatea sa a fost de 116,8 kg; la vizita de urmărire ambulatorie de 3 luni, el a cântărit 108,3 kg (IMC de 32,3); iar la întâlnirea sa de 4 luni de urmărire, el cântărea 106,2 kg (IMC de 31,7). Cel mai recent nivel de trigliceride a fost de 112 mg/dL. Aceasta reprezintă o scădere în greutate totală de 20 kg de la începerea zonisamidei și o scădere în greutate de 16 kg de când a fost administrată zonisamidă 200 mg și externată din spital. Nivelul său de trigliceride se normalizase, de asemenea.

DISCUŢIE

Zonisamida este un medicament antiepileptic aprobat de S.U.A. Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul adjuvant al convulsiilor parțiale la adulți. 4 În prezent, nu are indicații FDA pentru copii și adolescenți, deși există date care sugerează eficacitatea acesteia la această populație ca monoterapie sau în tratamentul adjuvant al epilepsiei generalizate sau parțiale. Unul dintre efectele secundare remarcabile ale zonisamidei este suprimarea apetitului. 4 În 2009, Wellmer și colab. 6 au efectuat o analiză retrospectivă a diagramei a 103 pacienți (cu vârste cuprinse între 17 și 68 de ani) cu epilepsie; 35% dintre pacienți au prezentat o pierdere în greutate mai mare de 5%. În 2011, Lim et al 7 au efectuat o analiză sistematică a graficelor axată pe utilizarea zonisamidei pentru pierderea în greutate la 82 de pacienți psihiatrici adulți tratați cu medicamente psihotrope. Doza zilnică medie de zonisamidă a fost de 124,6 ± 53,4 mg, iar reducerea medie a IMC a fost de 0,8 ± 1,7 kg/m2. Ambele analize au examinat efectele zonisamidei la adulți.

Mai recent, Gadde et al 10 au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, pe 225 de pacienți obezi. Participanții au fost repartizați la una dintre cele trei brațe: placebo, zonisamidă 200 mg sau zonisamidă 400 mg. Fiecare grup a primit, de asemenea, consiliere privind dieta și stilul de viață de la un dietetician. Studiul a constatat că grupul cu 400 mg de zonisamidă a avut cea mai mare pierdere în greutate, în timp ce cei din grupul de 200 mg nu au diferit statistic de grupul placebo. 10

Studiile menționate anterior au fost efectuate pe populații adulte. Din câte știm, nu există astfel de studii randomizate la copii și adolescenți și doar câteva rapoarte de caz. Deoarece zonisamida nu are încă nicio indicație FDA la populația de copii și adolescenți, utilizarea sa adjuvantă pentru controlul greutății nu este inclusă în etichetă. În acest scop, profilul său potențial de efecte secundare merită comentat. Cele mai frecvente evenimente adverse includ scăderea în greutate, somnolență, tulburări cognitive și amețeli. Acestea tind să fie legate de doză și titrare și se remarcă, de asemenea, că sunt mai puțin frecvente la copii (24,3%) decât la adulți (40,1%). 5 O notă specifică la copii este oligohidroza, caracterizată prin producția și secreția deficitară a transpirației și creșterea temperaturii corpului. Se pare că acest lucru este foarte rar (menționat la aproximativ 13 cazuri la 10.000 de pacienți copii-ani). 4 În cele din urmă, prospectul zonisamidei avertizează cu privire la potențialul simptomelor psihiatrice, inclusiv la depresie și psihoză. 4 Acest lucru este deosebit de important în populația de copii și adolescenți, având în vedere avertizarea FDA cu privire la medicamentele antiepileptice și potențialul asociat pentru creșterea gândirii suicidare la pacienții cu vârsta de 24 de ani și mai mici. 11

Pe măsură ce rata obezității crește, sunt necesare abordări mai noi și mai variate pentru a combate această epidemie în creștere. Schimbarile in dieta si stilul de viata raman piatra de temelie a tratamentului; cu toate acestea, în situațiile în care aceste opțiuni au eșuat, intervenția medicamentelor poate fi justificată. 1 Pacientul nostru a continuat să aibă niveluri crescute de trigliceride și un IMC în anii 30 superiori. Pierderea semnificativă în greutate nu a fost observată până la adăugarea zonisamidei și, în acest caz particular, pierderea în greutate a fost asociată cu normalizarea nivelurilor de trigliceride. O posibilă limitare sau confuzie în acest caz este că antipsihoticele (cel mai recent quetiapina) au fost, de asemenea, întrerupte din cauza preocupărilor legate de creșterea în greutate. Risperidona fusese întreruptă cu 2 luni înainte de inițierea zonisamidei, iar quetiapina a fost întreruptă în același timp cu începerea zonisamidei. Prin urmare, o parte din pierderea în greutate poate fi rezultatul întreruperii acestor antipsihotice, care sunt asociate cu un risc crescut de sindrom metabolic. 7 Zonisamida poate fi un agent adjuvant rezonabil pentru pierderea în greutate, ținând cont de potențialul de efecte adverse. Este nevoie de mai multe cercetări privind efectul și siguranța acestui medicament la populația de copii și adolescenți.