Descrierea cazului

O femeie albă de 25 de ani, A.G., se prezintă la o clinică de familie care caută un dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel (DIU) pentru contracepție. Ea a folosit prezervative doar în trecut, dar A.G. s-a logodit recent și dorește să evite sarcina încă câțiva ani în timp ce își finalizează masteratul. Istoricul ei medical este necontributiv; nu are alergii cunoscute, este nefumătoare, nu consumă droguri ilicite și are un consum minim de alcool. Ea ia zilnic o multivitamină.

Istoria ulterioară relevă faptul că încă din pubertate A.G. a cunoscut o creștere crescută a părului facial. A provocat o jenă considerabilă pentru ea și este reticentă să discute această problemă cu medicul ei. De asemenea, are acnee ușoară, dar nu a încercat nicio terapie pe bază de rețetă. A auzit de la prieteni că pastilele contraceptive determină creșterea crescută a părului facial și, din acest motiv, nu a folosit niciodată niciun medicament anticoncepțional. Are menstruații lunare regulate.

Examinare

Rezultatele examinării arată că A.G. este o femeie plăcută cu afect adecvat. Măsurătorile semnelor sale vitale sunt normale, cu o tensiune arterială de 110/84 mm Hg. Indicele ei de masă corporală este de 26,8 kg/m 2. Există o creștere moderată a părului facial întunecat în zona bărbiei și pe buza superioară. Abdomenul ei este moale și nesolicitat. Ea refuză examinarea pelviană, deoarece are menstruație.

Pacientul este sfătuit cu privire la cauzele hirsutismului și este de acord cu investigații suplimentare. I se dă o cerere pentru măsurarea numărului complet de sânge; hormon stimulator al tiroidei, glucoză plasmatică în repaus alimentar și niveluri de lipide; un panou renal; și testosteron liber, hormon luteinizant, hormon foliculostimulant și niveluri de sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEA-S). Se comandă și o ecografie pelviană, iar A.G. este rugat să urmărească în 2 săptămâni, moment în care va fi discutată o metodă contraceptivă adecvată.

Abordarea diagnosticului

Tulburările de exces de androgeni de luat în considerare în cazul A.G. includ următoarele:

sindromul ovarului polichistic (SOP) - hiperandrogenism clinic sau biochimic pe lângă disfuncția ovariană sau morfologia ovarului polichistic;

hiperandrogenism idiopatic - hiperandrogenism clinic și biochimic, dar cicluri ovulatorii regulate de lungime normală și morfologie ovariană normală;

hirsutism idiopatic - hirsutism cu concentrații normale de androgeni, cicluri ovulatorii și morfologie ovariană;

hiperplazie suprarenală congenitală non-clasică;

tumori secretoare de androgeni; și

exces de androgen iatrogen.

Hirsutismul ar trebui investigat și tratat, nu numai pentru a determina cauza subiacentă, ci și pentru că poate afecta negativ bunăstarea psihologică a femeilor.

O istorie detaliată și examinarea fizică sunt cele mai valoroase atunci când se determină cauza hirsutismului. Metodele de evaluare pot fi subiective și obiective. Scorul vizual al creșterii părului terminal și facial în anumite zone ale corpului folosind scorul Ferriman-Gallwey este mai convenabil și mai puțin costisitor decât scorul mai obiectiv cu evaluări fotografice, măsurători microscopice și cântărirea părului ras sau smuls. Instrumentul Ferriman-Gallwey marchează 9 din cele 11 zone de creștere a părului sensibile la androgeni pe o scară de la 0 la 4 (pentru un scor maxim de 36). Un scor de la 8 la 15 este considerat hirsutism ușor; un scor peste 15 este considerat hirsutism moderat până la sever. 1

Determinarea nivelurilor serice de androgeni ar trebui să fie primul pas pentru stabilirea cauzei hirsutismului. Androgenul contribuie la creșterea părului sexual la ambele sexe, precum și la creșterea părului facial și al trunchiului la femeile cu hirsutism. Androgenii găsiți în serul feminin includ DHEA-S, DHEA, androstendionă, testosteron și dihidrotestosteron. Cel mai activ androgen, dihidrotestosteronul, are niveluri serice scăzute, deoarece este sintetizat în țesuturile țintă ale androgenilor. Din acest motiv, nivelurile măsurabile de androgeni circulanți ar putea să nu reflecte activitatea androgenilor în foliculii de păr ai femeilor cu hirsutism. Nivelurile serice de DHEA-S și testosteronul liber sunt cele mai sensibile măsurători ale excesului de androgeni și sunt considerate markeri tumorali. 2, 3

Dacă este suspectat PCOS, este necesară o evaluare metabolică (măsurarea nivelurilor de glucoză plasmatică, circumferința taliei și indicele de masă corporală, profilul lipidic complet și tensiunea arterială) pentru a evalua riscul de disfuncție metabolică și cardiovasculară al pacientului. O constatare obișnuită în SOP este o creștere a raportului hormon luteinizant la hormon foliculostimulant (> 2,5). Ecografia poate ajuta la diagnosticarea SOP, precum și a hiperplaziei suprarenale congenitale non-clasice sau a tumorilor secretoare de androgen.

Managementul hirsutismului

O abordare a tratamentului hirsutismului este prezentată în Figura 1. 1, 2, 4

gestionarea

Managementul hirsutismului idiopatic

OCP - pilula contraceptivă orală, PCOS - sindromul ovarului polichistic.

Adaptat din Hirsutism.com, 1 Escobar-Morreale și colab., 2 și Harrison și colab. 4

Excludeți potențialele cauze legate de droguri

Medicamentele care pot provoca creșterea excesivă a părului (hirsutism sau hipertricoză) includ acetazolamidă, steroizi anabolizanți (de exemplu, danazol, nandrolonă, stanozolol), progestogeni androgeni sau pilule contraceptive orale (OCP) care conțin progestogen (de exemplu, noretindronă și levonorgestrel găsite în primul și al doilea -generație OCP), ciclosporină, diazoxid, glucocorticoizi, medicamente care conțin metale grele, minoxidil, penicilamină, fenitoină, tamoxifen și tiroxină. 5, 6 Creșterea excesivă a părului indusă de medicament este reversibilă la întreruperea agentului ofensator. În cazurile în care medicamentul nu poate fi oprit, măsurile cosmetice ar putea fi utile pentru a ascunde sau îndepărta părul.

Intervenție nonfarmacologică

Consilierea direcționată despre imaginea de sine joacă un rol important în tratamentul hirsutismului. Se pot recomanda modificări ale stilului de viață, cum ar fi exercițiile fizice și sfaturile dietetice. Astfel de modificări ar putea fi mai puțin eficiente pentru hirsutismul idiopatic decât pentru hirsutismul cauzat de SOP; cu toate acestea, ar putea fi utile și pentru protecția cardiovasculară. 2 Măsurile cosmetice, cum ar fi albirea, smulgerea, bărbierirea, epilarea cu ceară, tratamentul chimic, electroliza, epilarea cu laser și lumina pulsată intensă sunt de obicei eficiente în controlul hirsutismului ușor, mai ales atunci când părul terminal se localizează în zone expuse, cum ar fi fața.

Intervenție farmacologică

Atunci când hirsutismul este dureros din punct de vedere cosmetic, moderat până la sever sau răspândit, trebuie oferit un tratament farmacologic. Deoarece medicamentele sunt doar parțial eficiente pe firele de păr terminale, gestionarea hirsutismului clinic important se bazează pe o abordare duală: terapia farmacologică pentru reducerea secreției și acțiunii androgene și îndepărtarea fizică a părului terminal deja prezent. 2

Tratamentul medicamentos este limitat la pacienții cu hirsutism care nu doresc să rămână gravide pe termen scurt (Figura 1). 1, 2, 4 Contraceptivele orale, eflornitina topică și antiandrogenele sunt medicamente obișnuite utilizate pentru tratarea hirsutismului 4-11 (Tabelul 1). 1 - 8, 12 - 26

tabelul 1

Medicamente utilizate pentru hirsutismul idiopatic 1 - 8: Medicamentele enumerate sunt contraindicate în timpul sarcinii și necesită utilizarea unei contracepții adecvate.

Eflornitină 13,9% cremă (Vaniqa)

Monoterapie pentru cazuri ușoare de hirsutism facial sau ca adjuvant la alte terapii (complement antiandrogen, laser sau terapie IPL)

Considerată prima linie la femeile aflate în postmenopauză

Bine tolerat: poate provoca erupții cutanate, arsuri sau furnicături

Îmbunătățire observată la ≥ 8 săptămâni; efectul inversează 8 săptămâni după întreruperea 12-14

Folosit singur, tratamentul are succes aproximativ 30% din timp (încetinește creșterea părului); semnificație cosmetică variabilă 14

Îmbunătățește timpul de efect cu terapia cu laser (până la 95% de succes) 12

EE cu drospirenonă (Yasmin, Yaz)

EE cu desogestrel (Marvelon, Ortho-Cept, Linessa)

EE cu norgestimate (Tri-Cyclen, Tri-Cyclen LO, Cyclen)

Vedeți graficul complet RxFiles 15 pentru alte opțiuni OCP cu nivel scăzut de androgeni

Hirsutism generalizat, pentru femeile care nu caută fertilitate

Toate OCP pot ajuta datorită efectului estrogenului asupra SHBG

Riscul de TEV, deși mic, crește odată cu vârsta (în special> 39 de ani) și, eventual, alegerea OCP

-risc inițial: aproximativ 5/10.000

-cu OCP: 8-9/10 000 (până la 14/10 000)

-posibil risc crescut cu Yasmin, Yaz 16, 17

Îmbunătățire observată la 3 luni; efect maxim la 9-12 luni

Yasmin: FGS cu 65% –70% mai mic la 6 luni și 80% mai mic la 12 luni 18, 19

Marvelon: FGS cu 40% mai mic la 6 luni și cu 35% mai mic la 12 luni 18

Tri-Cyclen: nu există dovezi specifice

EE cu ciproteronă * (Diane-35, CyEstra-35)

Hirsutism ușor, acnee severă

Riscul de TEV, deși mic, ar putea fi mai mare în comparație cu alte OCP 17

Diane-35: FGS cu 55% mai mic la 6 luni și cu 80% mai mic la 12 luni 17, 19

Hirsutism moderat până la sever

Considerat antiandrogen de primă linie

Superior la metformină, flutamidă 20

Combinație de spironolactonă cu OCP superioare OCP singur sau flutamidă 21, 22

Hirsutism moderat până la sever

Considerat antiandrogen de linia a doua

Nu există nicio diferență de eficacitate între dozele de 2 mg și 100 mg 23

Îmbunătățește subiectiv hirsutismul și oferă un „răspuns clinic bun” la 60% –80% dintre pacienți 23

Eficacitate similară cu analogii spironolactonei, finasteridei, GnRH; mai puțin eficace decât flutamida 23

Hirsutism moderat până la sever

Considerat antiandrogen de linia a doua

Nu există nicio diferență de eficacitate între dozele de 2,5 mg și 5 mg 2

Combinație de finasteridă cu OCP superioare numai OCP 21

Considerat antiandrogen de linia a treia (din cauza riscului de hepatotoxicitate 24)

Nu există nicio diferență de eficacitate între dozele de 125 mg și 375 mg 25

CCI - inhibitor al ciclului celular, CPA - acetat de ciproteronă, EE - etinilestradiol, FGS - scor Ferriman-Gallwey, GnRH - hormon de eliberare a gonadotropinei, IPL - lumină pulsată intensă, OCP - pilulă contraceptivă orală, SHBG - hormon sexual - globulină de legare, TEV - tromboembolism venos.

Acest tabel este o adaptare a graficului complet RxFiles, care este disponibil de la CFPlus.

Aducerea probelor la practică

Crema topică de eflornitină de 13,9% este utilizată ca monoterapie pentru hirsutismul facial ușor sau ca adjuvant la alte terapii farmacologice împreună cu măsuri nonfarmacologice. 2

Interacțiunea complexă a estrogenilor și progestinelor contribuie la efectele variabile ale OCP asupra hirsutismului. OCP-uri cu doze mici care conțin un progestin neutru (cu androgenitate scăzută), cum ar fi desogestrel și norgestimate, sau un antiandrogen, cum ar fi acetat de ciproteronă și derivatul spironolactonei drospirenonă, sunt considerate terapie de primă linie pentru hirsutism.

Într-un studiu clinic randomizat cu femei sănătoase în vârstă fertilă, 45 de femei au primit un OCP din a treia generație (30 μg etinil estradiol plus 150 μg desogestrel) și 46 au primit un OCP din a doua generație (30 μg etinil estradiol plus 150 μg levonorgestrel). După 6 luni de terapie, grupul care a luat OCP de generația a treia a avut o reducere semnificativă a severității hirsutismului și acneei fără modificări semnificative de greutate în comparație cu cei care au luat OCP de a doua generație (P 27).

Alte „contraceptive” care conțin acetat de ciproteronă (de exemplu, Diane-35 și CyEstra-35, care nu sunt indicate oficial pentru contracepție în Canada) sau drospirenonă (de exemplu, Yasmin, Yaz) au o eficacitate similară în tratarea hirsutismului. 19 Există, de asemenea, unele dovezi indirecte slabe care sugerează că acestea ar putea fi puțin mai eficiente decât OCP cu progestine neutre. 18, 28

Antiandrogeni precum spironolactonă, acetat de ciproteronă, finasteridă și flutamidă sunt recomandate pacienților cu hirsutism moderat până la sever. Diferenții antiandrogeni au o eficacitate similară cu variații ale efectelor secundare. Spironolactona, acetat de ciproteronă sau finasterida sunt preferate față de flutamidă din cauza riscului crescut de toxicitate hepatică severă sau fatală cu flutamidă. 2, 24

Alte medicamente despre care s-a raportat că au fost utilizate pentru hirsutism includ metformina, prednisonul, ketoconazolul și agoniștii care eliberează gonadotropina. Aceste medicamente nu sunt adesea recomandate pentru hirsutismul idiopatic, deoarece efectele lor sunt în general limitate, provoacă efecte adverse sau sunt mai scumpe. Cu toate acestea, ele au un rol în hirsutism cu alte cauze specifice, 2, 3, așa cum este subliniat în graficul disponibil de la CFPlus. *

Rezolvarea cazului

Note de subsol

* Versiunea completă a graficului RxFiles privind tratamentul hirsutismului este disponibilă la adresa www.cfp.ca. Accesați textul complet al articolului online și faceți clic pe CFPlus în meniul din partea dreaptă sus a paginii.

Interese concurente

RxFiles și autorii care contribuie nu au interese comerciale concurente. Programul RxFiles Academic Detailing este finanțat printr-o subvenție din Saskatchewan Health pentru Saskatoon Health Region; suplimentar „fără scop de profit; nu pentru pierdere ”veniturile sunt obținute din vânzările de cărți și abonamente online.