Erica G. Phillips

o divizie de medicină internă generală, Weill Cornell Medicine

b Divizia de epidemiologie clinică și cercetare științifică evaluativă, Weill Cornell Medicine, 338 East 66 th Street New York, NY 10065

Mary Charlson

b Divizia de epidemiologie clinică și cercetare științifică evaluativă, Weill Cornell Medicine, 338 East 66 th Street New York, NY 10065

Martin T. Wells

c Departamentul de Științe Statistice, Universitatea Cornell 1190 Comstock Hall Ithaca, NY 14853

Ginger Winston

d Universitatea George Washington. Departamentul de Medicină. Foggy Bottom South Pavilion. Strada 22 și I, NW Washington DC 20037

Rosio Ramos

b Divizia de epidemiologie clinică și cercetare științifică evaluativă, Weill Cornell Medicine, 338 East 66 th Street New York, NY 10065

Carol M. Devine

e Divizia de Științe Nutritive, Universitatea Cornell 405 Savage Hall Universitatea Cornell Ithaca, NY 14853-4401

Elaine Wethington

f Departamente de Dezvoltare Umană și Sociologie, Universitatea Cornell G58 Martha Van Rensselaer Hall Ithaca, NY 14853-4401

Janey C. Peterson

o divizie de medicină internă generală, Weill Cornell Medicine

Brian Wansink

g Scoala de Economie Aplicata si Management, Universitatea Cornell 201 Warren Hall Universitatea Cornell, Ithaca, NY 14853-7801

Abstract

Obiectiv

Pentru a evalua eficacitatea unei intervenții de pierdere în greutate comportamentală cu o schimbare mică, cu sau fără o componentă pozitivă/autoafirmare (PA/SA) asupra pierderii în greutate la 12 luni.

Metode

Adulții negri și hispanici (N = 405) cu indice de masă corporală 25-50 kg/m 2 au selectat una dintre cele 10 strategii de alimentație cu mici modificări și un obiectiv de activitate fizică, aleatoriu cu/fără afect pozitiv/autoafirmare. Participanții au fost urmăriți de lucrătorii din domeniul sănătății comunitare (CHW) la intervale stabilite (săptămânal lunile 1-3; săptămânal lunile 4-9; o dată lunar lunile 10-12).

Rezultate

Nu a existat nicio diferență în pierderea în greutate la 12 luni între participanții la abordarea schimbării mici (1,1%) vs. schimbarea mică intervenția PA/SA (1,2%). În timpul tratamentului, 9% dintre participanți au pierdut cel puțin 7% din greutatea corporală inițială. Participanții care au raportat mai multe evenimente de viață la intervale au o probabilitate mai mică de a pierde în greutate (p Cuvinte cheie: obezitate, scădere în greutate, stil de viață, mici modificări, activitate fizică, intervenție, cercetare de prevenire

Introducere

Adulții negri și hispanici sunt afectați în mod disproporționat de consecințele negative asupra obezității asupra sănătății, inclusiv diabetul, hipertensiunea și bolile de inimă (1). Studiile au arătat că cantități mici de pierdere în greutate pot preveni complicațiile și pot îmbunătăți rezultatele în aceste condiții de sănătate legate de obezitate (2-4). Din păcate, rezultatele participanților negri și hispanici la studiile de slăbire au fost mai puțin favorabile decât participanții albi (5). Doar câteva studii randomizate comportamentale obezitate au generat pierderi de greutate modeste (5-10%) în rândul participanților negri și hispanici. Incapacitatea câmpului de a produce în mod constant pierderi de greutate modeste la populațiile cu risc ridicat necesită concepte noi de studiu. Astfel, în rândul adulților cu locuințe urbane negre și hispanice, obiectivul acestui studiu randomizat de dovadă a conceptului a fost de a evalua eficacitatea unei abordări de schimbare mică a intervenției de scădere în greutate comportamentală, împreună cu o nouă intervenție psihoeducațională pentru obținerea pierderii în greutate ≥ 7% la 12 luni. Rezultatele secundare au fost aderarea la micile schimbări de strategii alimentare și obiectivele de activitate fizică. În plus, au fost evaluați factorii mediatori ai intervenției.

Abordarea micilor schimbări în ceea ce privește pierderea în greutate este teoretizată pentru a crește autoeficacitatea pentru o schimbare durabilă a comportamentului, vizând un deficit energetic zilnic mai mic de aproximativ 100-200 kcal pe zi, prin reduceri ale aportului nutrițional sau creșteri ale activității fizice (6). Până în prezent, abordarea schimbării mici a dus la pierderea modestă în greutate și prevenirea creșterii în greutate în mai multe populații (7-16). Am dezvoltat o intervenție psihoeducațională care combină construcțiile de afect pozitiv și autoafirmare într-un scenariu simplu de auto-direcționare, care s-a dovedit că sporește schimbarea pozitivă a comportamentului în mai multe populații (17).

Folosind acest construct ipotezele noastre au fost: 1) Afectarea pozitivă/intervenția de autoafirmare ar crește succesul intervenției mici de alimentație și activitate fizică prin creșterea autoeficacității pentru obiectivele care conduc astfel la pierderea în greutate; 2) Participanții cu stres perceput ridicat de la locul de muncă sau de la familie ar avea mai puțin succes în susținerea schimbărilor de comportament în alimentație și activitate fizică și ar fi mai puțin probabil să slăbească; și 3) Afectarea pozitivă/intervenția de autoafirmare ar diminua impactul comportamental advers al stresului perceput ridicat asupra comportamentelor alimentare și de activitate fizică.

Metode

Design de studiu

Detaliile proiectării studiului au fost descrise anterior (18). Testul SCALE al conceptului de studiu a alocat participanții în mod aleatoriu într-un raport 2: 1 la o intervenție de schimbare mică de 12 luni, cu sau fără o componentă de afectare pozitivă/autoafirmare. Site-urile comunitare au fost randomizate în cluster pentru a preveni contaminarea. Participanții au fost înscriși din august 2012 până în septembrie 2013 și au fost urmăriți timp de 1 an de asistenți medicali instruiți la intervale de rutină (săptămânal pentru lunile 1-3; săptămânal luni 4-9; o dată pe lună pentru lunile 10-12). Interviurile de închidere au fost efectuate personal la 12 luni. Studiul a fost aprobat de Consiliul instituțional pentru drepturile omului în cercetare de la Colegiul Medical Weill Cornell, Universitatea Cornell și Centrul Medical și de Sănătate Mentală Lincoln al corporațiilor de sănătate și spitale din New York City.

Setare și participanți

Criteriile de eligibilitate au inclus vârsta ≥ 21 de ani, IMC de la 25 la 50 kg/m 2, rasa/etnia neagră și/sau hispanică, și fluența în engleză sau spaniolă. Criteriile de excludere au fost sarcina în cursul anului, participarea la un alt program de scădere în greutate, intervenție chirurgicală de scădere în greutate în cursul anului, boli mentale netratate sau boli tiroidiene, cancer activ, tulburare alimentară activă, boală pulmonară obstructivă cronică avansată, boală renală în dializă sau incapacitate de control conținutul mesei. Participanții au fost recrutați la site-uri clinice și comunitare din Harlem și South Bronx, New York.

Intervenție pentru schimbări mici

La înscriere, participanții și-au identificat provocările specifice legate de alimentație. CHW a folosit aceste provocări pentru a ghida participanții în selectarea uneia dintre cele zece strategii de alimentație pentru schimbări mici pentru a le aborda. Cele zece strategii de alimentație pentru micile schimbări au fost: pregătiți masa principală acasă, luați timp pentru mese, beți apă în loc de băuturi îndulcite, mâncați un fruct sau o legumă înainte de gustare, mâncați micul dejun zilnic, preparați jumătate din masa principală legume, opriți televizorul în timpul meselor, nu mai cumpărați gustări, ascundeți gustările într-un loc incomod și mâncați mesele principale pe o farfurie de 10 inci (19). Participanții și-au stabilit obiective de activitate fizică auto-selectate (adică: merg 20 de minute pe zi) și au încheiat un contract de comportament pentru a respecta obiectivele lor cel puțin 6 zile pe săptămână.

Intervenție de schimbare mică cu componenta de afecțiune pozitivă/autoafirmare

După stabilirea obiectivelor, participanții randomizați la grupul PA/SA au fost învățați scenariul pozitiv/autoafirmare. Au fost instruiți să identifice lucruri mici care să-i facă să se simtă bine și li s-a cerut să se gândească la aceste lucruri atunci când se trezesc pentru prima dată dimineața și pe tot parcursul zilei. Pentru componenta autoafirmării, participanții au fost rugați să se gândească la un moment mândru din viața lor și să se gândească la acel moment în care s-au confruntat cu bariere în calea noilor lor obiective de comportament (17).

Colectare de date

Următoarele date au fost colectate la momentul inițial și la evaluarea de 12 luni: caracteristicile demografice, greutatea (măsurată cu ajutorul unei scale de podea digitale SECA 812 de mare capacitate) și înălțimea (măsurată utilizând un model Stadiometru Seca 214); indicele de comorbiditate Charlson (20); consumul de fructe și legume de către sistemul de supraveghere a factorului de risc comportamental (21); Chestionar olandez despre comportamentul alimentar (22); strategii de coping pentru alegerea alimentelor (23); mediu de alimentație casnică (24); stres perceput (25); afectarea trăsăturii (26); sprijin social (27); evenimente de viață (28) și simptome depresive (29).

La fiecare urmărire, au fost evaluate intervale de viață și evenimente medicale, respectarea obiectivelor de mică schimbare a alimentației și a activității fizice, provocări cu obiectivele legate de alimentație și activitate fizică și autoeficacitate pentru continuarea comportamentului. Aderența medie a fost măsurată ca număr de zile din săptămână în care un participant și-a atins obiectivul specific împărțit la numărul total de urmăriri. Provocările și autoeficacitatea obiectivelor au fost măsurate pe o scară de 1-10, 10 fiind cele mai provocator sau cel mai înalt nivel de încredere. Dacă auto-eficacitatea pentru oricare dintre comportamente a scăzut sub 8, participanții au fost rugați să schimbe comportamentul pentru a crește probabilitatea de finalizare în săptămâna viitoare. Intervalul de viață și evenimentele adverse au fost măsurate prin faptul că CHW a pus următoarele întrebări: "De când am vorbit ultima dată, cum te-ai simțit?" și „De când am vorbit ultima dată, ați avut evenimente și dificultăți majore în viață?” Detaliile despre modul în care aceste evenimente de viață au fost codificate sunt publicate în altă parte. Interviul de închidere a fost realizat de un CHW sau un membru al personalului de cercetare care a fost orbit de grupul de randomizare al participantului.

analize statistice

Datele au fost analizate folosind versiunea SAS 9.1, SAS Institute, Inc. și Stata 14 pentru Windows. Pentru compararea inițială între grupurile de randomizare, s-au folosit teste x 2 și teste t student pentru a investiga diferențele de grup. S-a efectuat o analiză a intenției de a trata și numai completatorii în evaluarea rezultatului primar al pierderii în greutate ≥ 7%. S-au evaluat, de asemenea, procentul de schimbare a greutății și aderența la comportamentele de schimbare mică. Modelarea ecuației structurale (SEM) a fost utilizată pentru a evalua impactul diferitelor mecanisme de intervenție în raport cu pierderea în greutate.

SEM a estimat asocierile directe și indirecte dintre variabilele exogene (independente) și variabilele endogene (dependente). Efectul total al modelului este suma efectelor directe și indirecte ale variabilelor exogene (independente) asupra rezultatului (% pierdere în greutate). Modelele SEM sunt reprezentate de diagrame de cale compuse din noduri și linii în care o singură săgeată dreaptă dintr-o variabilă indică direcția relației cu variabila de conectare. Două săgeți drepte cu un singur cap în direcții opuse indică o corelație. Modelul SEM a fost potrivit folosind Stata 14 și a suferit mai multe iterații. Ajustarea modelului a fost evaluată utilizând corelația multiplă pătrată Bentler - Raykov (30), un coeficient global de determinare, indicele de stabilitate Bentler-Freeman (31) și indici de modificare.

Rezultate

Participanți

masa 2

Intentie de tratat (n = 405) Completari (n = 248)
Condiție% Mediu de pierdere în greutate (s.d.)Pierdere în greutate ≥7%% Mediu de pierdere în greutate (s.d.)Pierdere în greutate ≥7%
Intervenţie1,2 ± 4,38,8%1,8 ± 4,914%
Control1,1 ± 4,69%1,9 ± 5,415%

Începând cu urmărirea 13 (14 săptămâni după înscriere), participanții au fost instruiți să-și auto-monitorizeze greutățile pe o scară standard furnizată de studiu. La toate urmăririle ulterioare, au fost înregistrate greutățile la domiciliu. La 16 săptămâni, pierderea în greutate medie auto-raportată a fost de 2,2%. Aderarea la strategia de comportament alimentar cu modificări mici a fost singurul factor predictiv semnificativ de pierdere în greutate auto-raportată la 16 săptămâni (p = .045). Fiind angajat în auto-monitorizarea greutății a crescut probabilitatea ca un participant să finalizeze procesul (SAU = 5,7; CI 3,2 - 9,8).

Respectarea comportamentelor mici de schimbare

Participanții au avut o mai mare aderență auto-raportată la strategiile lor alimentare în comparație cu obiectivele lor de activitate fizică (68% față de 36% aderare). Dintre participanții negrilor ne-hispanici, participarea mai mare la activitatea fizică a fost asociată cu o auto-eficacitate mai mare (β = 7,07, 95% CI: [1,36, 12,77]) și cu un efect mai puțin negativ (β = -0,97, 95% CI: [-1,69, -0.24]) la 12 luni. În comparație, în rândul participanților hispanici, participarea mai mare la activitatea fizică a fost asociată, de asemenea, cu o auto-eficacitate mai mare (β = 15,05, 95% CI: [6,90, 23,19]), dar mai puțin sprijin social (β = -0,25, 95% CI: [- 0,37, -0,13]) la 12 luni. Stresul mai puțin perceput (β = -0,54, 95% CI: [-1,09, 0,01]) a fost marginal asociat cu o participare mai mare la activitate fizică la 12 luni, deși nu este semnificativă statistic.

Mediatori ai intervenției PA/SA privind pierderea în greutate

Evenimentele din viață sunt în general grupate pe roluri sociale. Următoarele categorii au fost dezvoltate din întrebările deschise și au fost utilizate pentru a codifica evenimentele de viață (ILE) detectate în cadrul studiului nostru: evenimente legate de muncă (de exemplu, șomaj, loc de muncă nou); evenimente legate de educație (de exemplu, examene); conflicte familiale (de exemplu, copii cu probleme de comportament sau școlare); alte tranziții familiale (de exemplu, naștere); probleme personale de sănătate; probleme majore de sănătate ale familiei apropiate și ale prietenilor apropiați; moarte și doliu; probleme financiare și de locuințe (de exemplu, expulzarea amenințată); diverse alte evenimente și a refuzat să descrie.

inovatoare

N = 248 și semnificația sunt notate cu

Discuţie

Am constatat că o abordare cu o schimbare mică a pierderii în greutate a dus la pierderea modestă în greutate (≥ 7%) în rândul unei minorități (9%) de adulți cu locuințe urbane negre și hispanice supraponderale și obeze. La 12 luni nu a existat nicio diferență semnificativă în pierderea în greutate ca urmare a componentei PA/SA. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu rezultatele mai puțin favorabile ale pierderii în greutate observate la participanții la minorități rasiale/etnice înscrise în studiile de scădere în greutate comportamentală. Chiar și în studiile privind programele de schimbare a comportamentului stilului de viață adaptate pentru americanii de culoare, doar un procent mic ating o pierdere în greutate semnificativă din punct de vedere clinic (32). Cel puțin 2 studii au demonstrat că pacienții din populațiile cu risc crescut obțin beneficii clinice din tratament, chiar dacă nu prezintă o pierdere în greutate de 3 kg la 6 luni (33,34). Acest lucru sugerează că aplicarea acelorași obiective de scădere în greutate în rândul populațiilor, indiferent de risc, poate fi nefavorabilă extinderii înțelegerii noastre asupra diferențelor în răspunsul la tratament și, eventual, a necesității unor obiective diferite.

La fel ca în majoritatea celorlalte studii comportamentale de intervenție privind pierderea în greutate, am avut rezultate eterogene de pierdere în greutate, de la pierderi de 21% la câștiguri de 12%. Într-o analiză post-hoc, am identificat modele indicative de mai mult sau mai puțin succes în pierderea în greutate. Am constatat că probabilitatea de a pierde în greutate a scăzut pe măsură ce participantul a experimentat mai multe evenimente de viață la intervale. Mai important, participanții care au raportat trei sau mai multe ILE s-au îngrășat. Schimbarea mică combinată și intervenția afectivă pozitivă/autoafirmare au fost cele mai eficiente în prevenirea creșterii în greutate în această sub-cohortă. Descoperirile noastre susțin ipoteza de la Pressman și Cohen care afectează pozitiv influențează sănătatea, cel puțin parțial, prin capacitatea sa de a tampona consecințele negative ale stresului perceput crescut (35). Astfel, afectarea pozitivă/intervenția de autoafirmare poate fi deosebit de importantă pentru atenuarea creșterii în greutate la persoanele cu niveluri mai ridicate de stres perceput.

Prevenirea creșterii în greutate este la fel de importantă pentru a opri creșterea rapidă a categoriilor extreme de greutate (IMC> 40 și> 50). Între 2000 și 2010, prevalența unui IMC peste 40 (obezitate de tip III) a crescut cu 70%, prevalența unui IMC peste 50 a crescut și mai rapid (36). Identificarea răspunsurilor sub-optime la intervențiile de slăbire timpurie și adaptarea abordării tratamentului este esențială pentru o mai bună poziționare a programului înscriși pentru succes.

Proiectele adaptive care permit un tratament individualizat prin reguli de decizie susținute empiric, care sfătuiesc când și cum ar trebui să se desfășoare tratamentele în timp, au potențialul de a maximiza intervențiile de scădere în greutate în populațiile cu minoritate rasială și etnică cu risc ridicat, în contextul real. Astfel de modele dețin, de asemenea, o mare promisiune pentru îmbunătățirea succesului tratamentului prin reducerea uzurii, o cauză majoră a eșecului tratamentului în domeniul obezității. Printre studiile care au descris factorii asociați cu uzarea, următoarele variabile de pre-tratament au avut o anumită consistență în prezicerea uzurii: vârsta mai mică la inițierea dietei, numărul mai mare de încercări anterioare de scădere în greutate, motivație scăzută, simptome mai depresive și mai mare stres perceput. Cele mai frecvente două variabile de tratament asociate cu uzarea au fost dificultăți practice pentru a susține schimbarea comportamentului (37) și pierderea lentă în greutate. Într-un studiu, 57% dintre abandonul școlar au indicat că pierderea „greutății lente” a fost responsabilă de retragerea lor din tratament (38).

Am experimentat o rată de uzură de 39%, care a fost mult mai mare decât rata estimată la concepția studiului și, prin urmare, este o limitare majoră. Pierderile noastre au fost în mare parte în două dintre cele trei situri clinice, din cauza încetării operațiunilor în timpul studiului. Am pierdut 55% din participanți doar la acele site-uri. Pierderea a fost semnificativ mai mare decât în ​​oricare dintre celelalte site-uri participante (p> HL097843). Mulțumim liderilor laici, administratorilor și lucrătorilor din domeniul sănătății comunitare din următoarele organizații, ale căror eforturi în dezvoltarea și adaptarea acestui studiu au făcut posibilă finalizarea acestuia: Prima Biserică Baptistă, Biserica Metodistă Unită Metropolitană Comunitară, Biserica Baptistă Abisiniană, Iglesia Congregación Cristiana del Bronx, Biserica Catolică St Luke, Așezarea East Side, Parteneriatul perinatal din nordul Manhattanului, Rețeaua de îngrijire a sănătății renascentiste și Centrul medical și de sănătate mintală Lincoln.