Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

acid

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editori. Metode clinice: Istorie, examinări fizice și de laborator. Ediția a 3-a. Boston: Butterworths; 1990.

Metode clinice: Istorie, examinări fizice și de laborator. Ediția a 3-a.

Definiție

Acidul uric este catabolitul suprem al metabolismului purinelor la om și la primatele superioare. Este un acid organic slab care în condiții fiziologice există în principal ca sare monosodică. La un pH mai mic de 5,75, așa cum se poate întâmpla în urină, forma predominantă este acidul uric neionizat. Solubilitatea uratului monosodic este de aproximativ 18 ori mai mare decât acidul uric în soluții apoase. Acest diferențial de solubilitate oferă rațiunea terapeutică pentru alcalinizarea pH-ului urinei la mai mult de 6,0 la pacienții care formează calculi cu acid uric.

Limita superioară a acidului uric plasmatic poate fi definită de un interval statistic la o populație normală. Studiile epidemiologice din Statele Unite au acceptat în general 7,0 mg/dl ca limită superioară la bărbații adulți și 6,0 mg/dl la femei.

Definiția fiziochimică a hiperuricemiei poate fi considerată 7,0 mg/dl măsurată prin metoda specifică uricazei. Aceasta reprezintă limita de solubilitate a uratului în plasmă la 37 ° C. Nivelurile de peste 7,0 au ca rezultat soluții suprasaturate care sunt predispuse la formarea cristalelor.

Nivelurile de acid uric sunt influențate de vârstă și sex. Înainte de pubertate, acidul uric seric mediu este de 3,6 mg/dl pentru bărbați și femele. După pubertate, valorile cresc la nivelurile adulților, femeile de obicei cu 1 mg/dl mai puțin decât bărbații. Acest nivel mai scăzut la femei reflectă aparent creșterea legată de estrogen a clearance-ului uratului renal și dispare la menopauză. Mulți factori suplimentari, inclusiv exercițiile fizice, dieta, medicamentele și starea de hidratare, pot duce la fluctuații tranzitorii ale nivelului de acid uric.

Tehnică

În prezent, două metode sunt utilizate pe scară largă pentru a cuantifica acidul uric. O metodă colorimetrică depinde de reducerea unui crogen, cum ar fi tungstatul de sodiu de acidul uric, pentru a produce o schimbare de culoare măsurabilă. Această tehnică a fost utilizată în mod obișnuit în screeningul automatizat al spitalelor (sisteme SMA). Metoda măsoară alte materiale decât uratul, cum ar fi acidul ascorbic. Determinările colorimetrice sunt în general considerate o supraestimare a nivelurilor reale de acid uric, iar intervalul normal este de obicei cu 1 mg/dl mai mare decât tehnicile enzimatice mai specifice.

Determinarea enzimatică a acidului uric rezultă din oxidarea specifică a acidului uric de către uricază, care își convertește substratul în alantoină. Absorbția diferențială a acestor substanțe la 293 nm permite cuantificarea.

Deși în mod tradițional o tehnică mai costisitoare, metodele uricazei sunt disponibile în prezent pentru sistemele SMA la costuri comparabile și înlocuiesc treptat metoda colorimetrică mai puțin specifică.

Știința de bază

Acidul uric seric reflectă interacțiunile a patru procese majore: aportul de purină din dietă, metabolismul endogen al purinei, excreția urinară urinară și uricoliza intestinală.

Dieta tipică americană poate oferi o încărcătură semnificativă de purină. Oamenii nu depind de purinele exogene pentru a servi ca precursori ai acizilor nucleici tisulari și aproape toată această componentă dietetică este transformată direct în acid uric. Xantina oxidaza, enzima responsabilă de conversia oxipurinelor în acid uric, se găsește din abundență în ficat și mucoasa intestinului subțire. Majoritatea acizilor nucleici din dietă sunt ingerați sub formă de nucleoproteine ​​și pot fi metabolizați în acid uric la nivelul mucoasei intestinale.

Manipularea dietetică a fost odată stâlpul terapiei antihiperuricemice. Cu toate acestea, chiar și dietele rigide fără purină au ca rezultat doar reduceri modeste ale acidului uric seric, în general în intervalul de 1 mg/dl. Apariția unor medicamente antihiperuricemice puternice a dus la scăderea accentului pe rolul terapeutic al dietei. Cu toate acestea, anumite alimente, cum ar fi carnea de organe, sunt bogate în purine și pot provoca un flux semnificativ în acid uric seric dacă sunt ingerate în cantități suficiente.

Purinele endogene sunt derivate din biosinteza de novo și descompunerea acizilor nucleici tisulari. Măsurarea ratei adevărate a rotației endogene a purinelor necesită tehnici de diluare izotopică efectuate la pacienți cu restricții severe în purinele alimentare. O abordare mai practică la pacienții cu funcție renală normală care nu iau agenți uricosurici implică măsurarea unei colectări de urină de 24 de ore pentru acidul uric. Aceasta oferă o estimare brută a ratei producției de purină. Pe dietele cu restricție purinică, o limită superioară acceptată în mod obișnuit a excreției de acid uric este de 600 mg/24 ore. La o dietă fără restricții, limita este crescută la 800 mg/24 ore.

O minoritate de pacienți cu hiperuricemie primară excretă cantități excesive de acid uric. La doar o mică parte din acești pacienți a fost identificat un defect enzimatic reglator specific. Hiperuricemia secundară bolilor hematologice caracterizate prin creșterea fluctuației celulare, cum ar fi tulburările hemolitice și mieloproliferative, sunt asociate cu excreția urinară crescută a acidului uric. Rotația accelerată a acizilor nucleici în aceste tulburări are ca rezultat o creștere compensatorie a ratei de biosinteză a purinelor. În cele din urmă, anumite substanțe exogene, precum albastrul de metilen și fructoza, pot stimula biosinteza purinelor.

Rinichiul este principalul loc pentru îndepărtarea acidului uric și reprezintă două treimi până la trei sferturi din pierderile zilnice. Se crede că excreția de urat depinde de un sistem care include patru componente: filtrare glomerulară, reabsorbție tubulară proximală, secreție și reabsorbție postsecretorie. În hiperuricemia primară și guta, majoritatea pacienților prezintă un defect în manipularea renală a acidului uric. În teorie, eșecul oricăreia dintre componentele modelului ar putea fi implicat în dezvoltarea hiperuricemiei la acești pacienți. În prezent, locul exact al defectului rămâne nerezolvat.

Scăderea ratei de filtrare glomerulară și insuficiența renală pot duce la hiperuricemie secundară. Diureticele cresc acidul uric seric prin mecanisme multiple, inclusiv o creștere a reabsorbției tubulare. Mecanismul secretor al acidului uric poate fi inhibat de un număr de acizi organici, inclusiv lactat, betahidroxibutirat și acetoacetat. Aceasta explică, în parte, hiperuricemia observată în cetoacidoza diabetică și acidoză lactică. Salicilații în doză mică (mai puțin de 2,5 gm/zi) afectează mecanismul secretor și cresc nivelurile serice de acid uric. Dozele mai mari inhibă absorbția uratului, producând diureză uratică și reducerea acidului uric seric.

Aproximativ un sfert până la o treime din acidul uric este eliminat în mod normal prin uricoliza intestinală efectuată de enzimele florei bacteriene intestinale. Acidul uric ajunge în intestine prin secreții alimentare, inclusiv saliva, bila, gastric, pancreatic și sucuri intestinale. Hiperuricemia secundară eșecului uricolizei intestinale nu a fost recunoscută. Rolul degradării intestinale se extinde la pacienții cu insuficiență renală și poate reprezenta până la 80% din eliminarea uratului.

Semnificația clinică

Hiperuricemie

Hiperuricemia poate fi împărțită convenabil în două mari categorii. Hiperuricemie simptomatică se manifestă prin gută, nefrolitiază și nefropatie cu acid uric. Un grup mai mare de pacienți au hiperuricemie asimptomatică. Unii dintre acești pacienți vor deveni în cele din urmă simptomatici.

Riscul de artrită gută acută crește odată cu nivelul acidului uric seric și cu durata hiperuricemiei. Fluctuațiile acute ale acidului uric seric pot fi asociate cu precipitarea artritei gută acută. Reducerea bruscă a acidului uric seric poate însoți introducerea terapiei antihiperuricemice; prin urmare, acești pacienți adesea încep simultan doze profilactice de colchicină.

Nefrolitiaza poate însoți artropatia gută sau poate apărea ca o problemă independentă. Acidul uric formează pietre radiolucente sau poate contribui la formarea pietrelor de calciu. La pacienții cu gută, riscul formării de pietre crește odată cu nivelul acidului uric seric. Există o corelație mai bună între formarea de calculi și excreția de acid uric urinar. Un studiu a constatat că prevalența calculilor este de 50% la pacienții cu gută care excretă mai mult de 1100 mg de acid uric la 24 de ore.

Nefropatia acută a acidului uric rezultă din precipitarea cristalelor de acid uric în tubulii și uretere colectoare. Este o formă severă de insuficiență renală acută și este asociată în mod clasic cu chimioterapia leucemiilor și limfoamelor. Poate să apară și în urma exercițiilor fizice intense și a crizelor epileptice. Hiperuricosuria, aciduria și concentrația de urină par să acționeze împreună pentru a produce acest sindrom. Diagnosticul se poate face prin demonstrarea unui raport de acid uric la creatinină mai mare de 1 în cadrul insuficienței renale acute.

Screeningul de rutină al pacienților internați va identifica un număr substanțial cu acid uric seric crescut și fără simptome asociate. Majoritatea acestor pacienți vor rămâne asimptomatici pe tot parcursul vieții. O discuție completă cu privire la gestionarea hiperuricemiei asimptomatice este dincolo de scopul acestui capitol. Este suficient să spunem că greutatea dovezilor actuale se opune normalizării acidului uric la pacienții asimptomatici. Indiferent de nivelul de acid uric, se pare că se pierde puțin prin așteptarea apariției primei crize de artrită sau calculi renali.

Hipuricemie

Hipuricemia este frecvent definită ca o concentrație de urat seric de 2 mg/dl sau mai puțin. O concentrație scăzută de urat seric poate rezulta din scăderea producției sau creșterea excreției. Cuantificarea acidului uric urinar poate facilita o distincție între aceste două mecanisme. Pacienții cu hipouricemie secundară până la producția afectată vor avea puțin sau deloc acid uric urinar.

Hipouricemia poate fi găsită la aproximativ 1% dintre pacienții spitalizați. În majoritatea cazurilor, cauza este legată de medicamente, inclusiv salicilați, alopurinol, substanțe de contrast cu raze X și guaiacholat de gliceril. Diureza forțată, utilizată în principal în tratamentul pacienților cu tentative de suicid și a colicilor renale, poate duce la hipouricemie. Nutriția parenterală totală poate provoca hipouricemie profundă la unii pacienți.

Mai multe boli maligne au fost asociate cu hipouricemie, inclusiv boala Hodgkin, sarcom, glioblastom și o varietate de carcinoame. În mielomul multiplu, lanțurile ușoare cauzează cel mai probabil leziuni epiteliale tubulare și sindromul Fanconi. Alte tumori maligne au fost, de asemenea, asociate cu disfuncție tubulară și clearance-ul renal crescut al uratului. Secreția inadecvată a hormonului antidiuretic care însoțește unele afecțiuni maligne poate reduce acidul uric seric. Scăderea activității xantin oxidazei, dobândită după dezvoltarea unei afecțiuni maligne, pare a fi un mecanism neobișnuit.

Hipuricemia nu produce simptome sau morbiditate cunoscută. Descoperirea sa fortuită cu privire la screeningul automatizat al chimiei nu necesită terapie, dar ar trebui să alerteze medicul să caute o cauză care stă la baza acesteia.