PREZENTARE GENERALĂ: Ce trebuie să știe fiecare practicant

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are actinomicoză? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Actinomicoza are manifestări clinice care depind de locul în care infecția este prezentă. Cel mai mare număr de pacienți va avea un proces de progresie lent sau moderat lent care implică fața/gâtul. Una dintre semnele distinctive este o leziune drenantă care poate a fost precedată de o umflare localizată. Acest lucru poate fi dureros, dar este de obicei bine tolerat și subacut. Este posibil să existe febră și pot exista și alte simptome sistemice, cum ar fi pierderea în greutate.

consilier

Descoperirile fizice se corelează cu aspectele locale ale bolii. Entitatea „maxilarul nodular” reflectă zona de umflare asociată, de obicei, cu un focar odontogen de infecție. Se poate observa, de asemenea, că leziunea de drenaj are concrețiuni numite „granule de sulf” care pot fi exprimate sau pot apărea spontan. Poate exista un miros, dar acest lucru este cel mai probabil prezent în infecțiile anaerobe mixte și nu este asociat cu actinomicoza pură. Infecțiile din alte zone ale corpului pot fi, de asemenea, caracterizate prin noduli și leziuni de drenaj. Leziunile cu Actinomyces au de obicei alte bacterii prezente, inclusiv unii aerobi, dar în mare parte anaerobi.

Cum a dezvoltat pacientul actinomicoza? Care a fost sursa primară din care s-a răspândit infecția?

Actinomyces și bacteriile gram-pozitive conexe sunt frecvente și pot face parte din flora normală a mucoasei bucale. Boala rezultă din pătrunderea acestor bacterii în țesuturile mai adânci. Actinomicoza pelviană este puternic asociată cu dispozitivele intrauterine. Actinomyces poate fi prezent în intestinul distal și organele genitale.

Există o epidemiologie caracteristică pentru actinomicoză în general. Boala pelviană este mult mai probabilă atunci când există un dispozitiv intrauterin (DIU). Bolile orofaciale pot apărea în prezența patologiei dentare subiacente, traume sau intervenții chirurgicale, dar multe cazuri apar la persoanele cu dentiție sănătoasă și fără traume evidente.

Care sunt persoanele cu un risc mai mare de a dezvolta actinomicoză?

Această infecție poate afecta persoanele de orice vârstă sau proveniență. Deși există o ușoară predilecție pentru bărbați atunci când vine vorba de boala cervicofacială, boala pelviană se găsește aproape în totalitate la femei. Poate fi prezent în toate părțile lumii. Raritatea acestei boli înseamnă că majoritatea practicienilor vor vedea foarte puține cazuri într-o viață și chiar și o practică ocupată de boli infecțioase poate vedea puține.

Patologia locală pare permisivă pentru actinomicoză, deși nu este universală. Cariile dentare și gingivita pot fi găsite la pacienții cu actinomicoză cervicofacială, dar acestea sunt condiții frecvente. Contribuția aspectelor asociate ale sănătății precare, cum ar fi diabetul, cancerul, malnutriția etc. au fost sugerate, dar nu este stabilită o asociere cauzală și chiar la pacienții cu multe comorbidități este rar să se dezvolte actinomicoză.

Atenție: există și alte boli care pot imita actinomicoza:

Datorită ritmului subacut până la cel cronic al actinomicozei, este cel mai probabil să fie confundat cu malignitatea, tumoarea benignă sau boala granulomatoasă (de exemplu, micobacteriene sau fungice).

Ce studii de laborator ar trebui să comandați și ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Rezultate compatibile cu diagnosticul

Testele de laborator de rutină, cum ar fi hemoleucogramele, chimiile hepatice etc., rareori ajută la stabilirea diagnosticului, deoarece acestea tind să fie normale sau anormale ca urmare a unei alte boli medicale.

Vizualizarea directă a „granulelor de sulf” emanate de la locul infecției.

Rezultate care confirmă diagnosticul

Cultura unui actinomicet din locul afectat este standardul de aur al diagnosticului. Acest lucru este o provocare din mai multe motive. Actinomyces spp. sunt microaerofile și cresc cel mai bine atunci când sunt cultivate anaerob. Acest lucru poate fi dificil pentru multe laboratoare clinice. Chiar și transportul anaerob poate fi dificil de găsit în multe setări de birou. În al doilea rând, creșterea Actinomyces spp. poate fi inhibat prin tratamente antibacteriene anterioare. Acesta este adesea cazul atunci când clinicienii evaluează pacientul suspect de „infecție” și tratează empiric. În al treilea rând, Actinomyces sunt adesea prezente în infecțiile mixte și pot crește mai lent decât copatogenii. În al patrulea rând, poate fi dificil să confirmăm prezența Actinomyces sau să furnizăm identificarea la nivel de specie chiar și în laboratoare care pot dezvolta organismul.

Găsirea organismelor caracteristice prin patologie sau prin colorarea „granulelor de sulf” poate să nu dea un diagnostic de nivel de specie, dar poate fi rapidă și ușoară în comparație cu cultura. În practică, așa este deseori diagnosticul infecției. Actinomyces poate fi ușor colorat gram. Aspectul lor caracteristic, sub formă de tije gram-pozitive subțiri, filamentoase, poate fi un indiciu excelent în cadrul clinic adecvat.

Colorarea acidă-rapidă a Actinomyces fie din cultură, fie din probe clinice este negativă. Acest lucru ajută la deosebirea lor de micobacterii. Colorarea acidă rapidă modificată (folosind un acid mai puțin puternic pentru a elimina pata din specimen) este, de asemenea, negativă pentru Actinomyces și acest lucru le ajută să le distingem de Nocardia spp. care se colorează adesea pozitiv cu colorarea acid-rapidă modificată.

Ce studii imagistice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de actinomicoză?

Pentru actinomicoza cervicofacială, studiile imagistice încep de obicei cu radiografii simple ale zonei afectate. Există adesea o implicare osoasă minimă sau nulă, astfel încât sunt necesare studii de imagistică transversală, cum ar fi tomografia computerizată (CT), pentru a urmări întinderea bolii. Imagistica nu este esențială pentru a pune diagnosticul, dar în urma modificărilor imaginilor poate confirma evaluarea clinică.

Scanarea CT limitată ($ $) se va face probabil înainte de a avea diagnosticul. Nu sunt necesare scanări repetate pentru a monitoriza tratamentul, dar pot fi utile dacă apar semne de îmbunătățire clinică sau simptome noi.

Ce serviciu sau servicii de consultare ar fi de ajutor pentru stabilirea diagnosticului și pentru asistarea tratamentului?

Dacă decideți că pacientul are actinomicoză, ce terapii ar trebui să inițiați imediat?

Strategia de bază pentru tratament este antibioticele adecvate. Chiar dacă s-a efectuat o intervenție chirurgicală, antibioticele sunt folosite pentru a curăța bucățile reziduale de infecție și pentru a preveni necesitatea unei debridări mai extinse. Dacă se are în vedere o intervenție chirurgicală, un studiu cu antibiotice poate reduce amploarea unei intervenții chirurgicale viitoare sau poate trata complet infecția și poate împiedica necesitatea unei intervenții chirurgicale. Cursurile de tratament nu au fost studiate într-un mod controlat din cauza rarității infecției, dar principiul general implică cursuri lungi de tratament. Cea mai mare parte a regimului de tratament poate fi administrată pe cale orală.

1. Penicilină: Schema obișnuită începe cu doze mari de penicilină parenterală (18-24 milioane unități/zi în doze divizate) urmată de amoxicilină orală. durata terapiei parenterale este necunoscută, pacienții cu supurație semnificativă vor primi de obicei 2-6 săptămâni de terapie intravenoasă cu un curs total de 6-12 luni de medicamente orale. În cazul bolilor foarte ușoare, întregul curs de tratament poate fi oral. Rezistența la penicilină nu a fost descrisă.

2. Alternativele (de exemplu, pentru pacienții alergici) includ eritromicina, tetraciclina și clindamicina. Există dovezi mai puțin convingătoare (rapoarte de caz) pentru beta-lactamele cu spectru larg, cum ar fi ceftriaxonă, piperacilină-tazobactam și carbapeneme.

3. Medicamentele care trebuie evitate includ penicilinele anti-stafilococice, cefalosporinele orale de primă generație și metronidazolul. Deoarece aminoglicozidele necesită metabolismul bacterian aerob pentru a funcționa și sunt toxice atunci când sunt administrate pe perioade lungi, această clasă trebuie evitată complet.

4. Există puține dovezi clinice disponibile pentru unii agenți care au o activitate in vitro bună și ar putea fi folosiți ca alternative. Această listă include linezolid, azitromicină, vancomicină și fluorochinolone cu activitate gram-pozitivă/anaerobă puternică, cum ar fi moxifloxacină.

Dacă nu sunt sigur ce agent patogen cauzează infecția, ce antiinfecțios ar trebui să comand?

Diagnosticarea actinomicozei este foarte utilă, deoarece durata terapiei pentru această boală este mai lungă decât majoritatea celorlalte infecții bacteriene. Terapia empirică este adesea administrată deoarece întârzierile în diagnostic sunt frecvente. Dacă penicilina nu poate fi utilizată, celelalte medicamente de primă linie, cum ar fi tetraciclinele și clindamicina, sunt de obicei eficiente și ar putea fi utilizate în alte scenarii clinice, din care actinomicoza ar putea face parte din diagnosticul diferențial. Dar ar putea fi foarte greu să tratezi actinomicoza fără a lua în considerare cel puțin această posibilitate din cauza tratamentului lung recomandat. Tratamentele pentru actinomicoză vor fi inadecvate pentru boala micobacteriană, fungică sau nocardică. Acestea ar putea fi utile pentru infecțiile anaerobe mixte. Este de la sine înțeles că nu au niciun rol în cauzele neinfecțioase ale sindroamelor confundate uneori cu actinomicoza.

Ce complicații ar putea apărea ca o consecință a actinomicozei?

Ce ar trebui să spuneți familiei despre prognosticul pacientului?

Deși provocarea microbiologică a actinomicozei este în mare parte legată de dificultatea menținerii aderenței la un curs lung de terapie, problema tinde să fie modificările structurale care persistă chiar și după vindecare. Regresia umflăturii poate fi incompletă, iar co-managementul chirurgical poate fi util. Chirurgia poate fi întârziată până când se pot evalua efectele complete ale antibioticelor.

Cum contractați actinomicoza și cât de frecventă este această boală?

Deoarece actinomicetele sunt prezente în mediu și la om ca saprofite, este posibil să nu existe o sursă clară de infecție din mediu. Actinomicetele sunt greu de crescut în laboratorul clinic și pot fi prezente mai mult decât este documentat prin testele de laborator. În mod similar, acestea pot fi prezente ca parte a unei infecții cu floră mixtă, unde tratamentul celorlalte organisme este, de asemenea, crucial.

Nu există indicii speciale din epidemiologie.

Boala este rară în toate situațiile clinice.

Boala bacteriană. Poate apărea în infecții mixte cu alte bacterii. Importanța identificării organismelor asociate este necunoscută, deoarece cursurile de tratament tind să fie monitorizate prin rezultatul clinic mai mult decât corelația cu cultura și testarea susceptibilității.

Nu se știe că este transmis zoologic.

Ce agenți patogeni sunt responsabili de această boală?

Există o serie de specii asociate cu manifestările clinice ale actinomicozei. Cultura inițială se face într-un mod care permite anaerobilor și organismelor microaerofile cu creștere lentă să prospere. Timpul de creștere este adesea peste o săptămână și uneori mai lung de două săptămâni. Multe laboratoare clinice nu păstrează în mod obișnuit specimene atât de mult timp. Confirmarea de laborator a speciilor se face de obicei de laboratoare de referință, deoarece este un proces provocator pentru majoritatea laboratoarelor clinice. Este posibil ca rezultatele să nu fie disponibile timp de săptămâni. Cea mai comună specie este A. israelii. Alte specii de interes sunt A. naeslundii și A. meyeri. Deoarece actinomicoza este polimicrobiană, poate fi utilă identificarea organismelor concomitente, inclusiv Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. Aceste bacterii însoțitoare pot fi mai puțin sensibile la beta-lactame singure.

Alte tije gram-pozitive au fost asociate cu actinomicoza clinică, dar sunt chiar mai rare decât Actinomyces, iar potențialul lor patogen este ambiguu: acestea includ membri ai genurilor Arachnia, Propionibacterium și Eubacterium.

Cum provoacă acești agenți patogeni actinomicoza?

Patogeneza bolii este neclară. Deoarece Actinomyces face parte din flora normală și aproape niciodată nu provoacă boli, ar fi util să știm dacă anumite tulpini posedă elemente de patogenitate sau dacă anumite gazde sunt susceptibile la infecție. Trauma locală pare să joace un rol în unele cazuri. Cel mai clar exemplu este asocierea rară, dar bine documentată, a actinomicozei pelvine cu DIU.

Ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez și să gestionez actinomicoza?

Actinomicoza care se prezintă ca o boală în afara zonei bucale/cervicofaciale sau a colului uterin în prezența DIU poate fi dificilă pentru a diagnostica clinic. Boala plămânilor poate apărea din aspirația conținutului oral. De obicei, nu este evident decât dacă boala se extinde în noduri prelevate chirurgical sau prin aspirarea acului sau dacă infecția se extinde direct în afara plămânului și implică peretele toracic. În acest cadru se confundă ușor cu malignitatea, deoarece puține alte infecții pulmonare pot traversa pleura și pot invada mușchii și țesuturile moi.

O progresie lentă a simptomelor sugerează actinomicoza. Răspunsul la cursurile de antibiotice este variabil, dar recidiva după cursuri scurte de antiinfecțioase ar putea declanșa, de asemenea, gânduri la acest diagnostic. Umflarea disproporționată a durerii poate fi prezentă. Leziunile cu drenaj spontan (chiar și fără „granule de sulf” vizibile, granuloase) sunt un indiciu bun.

Simțirea unei mase ferme care nu este inflamată sau fragedă poate sugera actinomicoză. Exprimarea concrețiunilor granuloase sau observarea lor pe un bandaj sau tifon poate fi de ajutor clinic, precum și furnizarea unui specimen pentru colorare.

Ce alte descoperiri suplimentare de laborator pot fi comandate?

Testele serologice pentru agenții de actinomicoză sunt atrăgători, dar utilitatea lor este limitată. Rezultatele fals pozitive și fals negative sunt frecvente. Testele de reacție în lanț a polimerazei (PCR) pentru actinomicoză nu sunt disponibile comercial, dar ar putea fi utile în viitor. Deoarece Actinomyces face parte din flora orală normală, colectarea specimenelor este importantă pentru a evita contaminarea cu salivă. Găsirea acizilor nucleici Actinomyces într-o leziune drenantă ar putea deveni un test de diagnostic foarte util.

Cum poate fi prevenită actinomicoza?

Nu se cunoaște prevenirea actinomicozei, cu excepția igienei orale normale. Nu există nicio măsură preventivă pentru femeile cu DIU. Nu există vaccin și nu există probabilitatea ca unul să fie cercetat sau dezvoltat.

CARE ESTE Dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Deși există un consens general că actinomicoza necesită o perioadă lungă de tratament, baza de date pentru un tratament optim este nesatisfăcătoare. Acesta este un rezultat al rarității afecțiunii, varietății manifestărilor clinice, lipsei testelor de susceptibilitate in vitro validate și prezenței sau absenței agenților co-infectanți. Sugestia că este necesar un tratament intravenos inițial a fost contestată în mai multe serii de cazuri, inclusiv unul din Coreea, cu 28 de pacienți tratați pentru actinomicoză toracică. Durata antibioticelor orale a variat între 76 și 422 de zile, dar cea mai mare parte a pacienților a primit mai puțin de 3 zile de tratament intravenos și nu au fost observate recăderi în perioada de urmărire. O revizuire a tratamentului actinomicozei cervicofaciale a susținut penicilina ca medicament de elecție cu o durată de tratament de 2-12 luni. Unii experți preferă clavulanatul de amoxicilină pentru o acoperire mai bună a anaerobilor, în afară de Actinomyces.

Wong, VK, Turmezel, TD, Weston, VC . „Actinomicoză”. BMJ. 2011 Oct 11. pp. 343.d6099 (Excelentă revizuire actualizată a actinomicozei cu atenție la microbiologie, epidemiologie, caracteristici clinice și tratament.)

Sung, HY, Lee, IS, Kim, Si. "Caracteristicile clinice ale actinomicozei abdominale: o experiență de 15 ani a unui singur institut". J Korean Med Sci. vol. 26. 2011 Iul. pp. 932-7. (Această analiză de 15 ani a actinomicozei abdominale într-un spital coreean indică faptul că rezultatele tratamentului sunt bune și recidivele sunt rare atunci când este prescris un curs lung de terapie.)

Akhaddar, A, Elouennass, M, Baallal, H, Boucetta, M . „Infecții intracraniene focale datorate speciilor Actinomyces la pacienții imunocompetenți: provocări diagnostice și terapeutice”. World Neurosurg. vol. 74. 2011 august-sept. pp. 346-350. (Această serie de cazuri documentează un rezultat bun pentru cinci cazuri de actinomicoză intracraniană în Franța.)

Sullivan, DC, Chapman, SW . „Bacterii care se maschează ca ciuperci: actinomicoză/nocardie”. Proc Acad Thorac Soc. vol. 7. 2010 mai. pp. 216-21. (Această lucrare de revizuire contrastează actinomicoza cu nocardioza. Distincția este importantă, deoarece aceste două organisme diferite se pot asemăna microscopic și, prin urmare, pot duce la confuzii diagnostice.)

Bartlett, AH, Rivera, AL, Krishnamurthy, R, Baker, CJ . „Actinomicoza toracică la copii: raport de caz și revizuirea literaturii”. Pediatru Infect Dis J. vol. Februarie 2008 pp. 165-9. (Acest raport de caz și revizuire acoperă manifestările actinomicozei la copii.)

Sudhakar, SS, Ross, JJ . „Tratamentul pe termen scurt al actinomicozei: două cazuri și o revizuire”. Clin Infect Dis. vol. 38. 2004 Feb 1. pp. 444-7.

Rezumatul tratamentului

Valor, F, Senechal, A, Dupieux, C. „Actinomicoză: etiologie, caracteristici clinice, diagnostic, tratament și management”. Infectați medicamentele. vol. 7. 2014. pp. 183-197. (Această lucrare listează abordările de gestionare a consensului asupra manifestărilor clinice majore ale actinomicozei.)

Choi, J, Koh, W-J, Kim, TS. „Durata optimă a antibioticelor intravenoase și orale în tratamentul actinomicozei toracice”. Cufăr. vol. 128. 2005. pp. 2211-17.

Oostman, O. Curr Infect Dis Rep. vol. 7. 2005. pp. 170

CODURI DRG și durata preconizată a șederii

Durata șederii în spital poate varia de la lipsa zilelor de spital la timpul suficient pentru inițierea antibioticelor și a unei eventuale intervenții chirurgicale.

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.