Natalia M. Branis

Divizia de endocrinologie, diabet și metabolism, Facultatea de Medicină și Stomatologie a Universității din Rochester, 601 Elmwood Avenue, P.O. Box 693, Rochester, NY 14642, SUA

analogi

Steven D. Wittlin

Divizia de endocrinologie, diabet și metabolism, Facultatea de Medicină și Stomatologie a Universității din Rochester, 601 Elmwood Avenue, P.O. Box 693, Rochester, NY 14642, SUA

Abstract

1. Introducere

Pe măsură ce epidemia de obezitate continuă, căutarea unei soluții eficiente de slăbire este în curs. Dieta și exercițiile fizice oferă o varietate de beneficii pentru sănătate, dar consumă efort și nu garantează întotdeauna succesul [1]. Dintre pacienții supraponderali și obezi, mulți suferă de diabet de tip 1 și constituie un grup în care pierderea în greutate poate oferi beneficii substanțiale pentru sănătate [2]. Astfel, mulți pacienți își exprimă interesul pentru medicamentele pentru scăderea în greutate pe bază de rețetă.

Mai multe clase de medicamente pentru reducerea greutății sunt disponibile în Statele Unite, dar piața este dominată în mare măsură de analogii asemănători amfetaminei [3]. Patru preparate din această clasă includ fentermina, fendimetrazina, benzfetamina și dietilpropionul. Dintre cele patru, fentermina este cea mai frecvent prescrisă. După ce FDA a emis o serie de avertismente cu privire la concurenții Sibutramina și Orlistat în 2010, rata prescripțiilor de fentermină a crescut de la 82% la 98% din toate medicamentele pentru slăbit [3]. Recent, o combinație de fentermină/Topamax a fost aprobată de FDA și a devenit primul medicament potrivit pentru un management al obezității pe termen lung [4].

În studiile controlate randomizate, analogii asemănători amfetaminei au demonstrat eficacitate semnificativă cu o reducere a greutății de 10% sau mai mare pe o perioadă de 12 săptămâni la majoritatea pacienților [5, 6]. Combinația fentermină/Topamax a obținut și a susținut o pierdere în greutate de 5-10% pe o perioadă de 28-56 săptămâni [7].

Contraindicațiile absolute pentru analogii asemănători amfetaminei includ antecedente de boli cardiovasculare, hipertensiune arterială necontrolată, hipertensiune pulmonară, hipertiroidism, glaucom, utilizare în timpul sau în termen de 14 zile după terapia cu inhibitori MAO, boli psihiatrice cu stare agitată, sarcină și alăptare [8] . Nu a fost menționată nicio indicație a siguranței sale în ceea ce privește diabetul.

Raportul nostru de caz explorează validitatea acestei recomandări. Descriem o tânără care suferă de diabet zaharat de tip 1 care a dezvoltat cetoacidoză diabetică (DKA) la scurt timp după începerea unui analog asemănător amfetaminei.

2. Descrierea cazului

O femeie afro-americană în vârstă de 34 de ani a decis să solicite asistență medicală cu scopul de a pierde în greutate. Istoricul ei medical trecut a inclus diabet zaharat de tip 1, dislipidemie și obezitate morbidă. A fost diagnosticată cu diabet de tip 1 la vârsta de 24 de ani, când a dezvoltat DKA. Folosea o pompă de insulină de doi ani. Ea a raportat că a sărit frecvent bolusurile de insulină din timpul mesei, ceea ce a dus la un control slab al diabetului. Ultimul ei HbA1C a fost de 9,2%. Ea a negat un istoric de retinopatie diabetică, neuropatie sau nefropatie. Nu a avut episoade de DKA după evenimentul inițial care a avut loc în momentul diagnosticării diabetului. Medicamentele sale au inclus insulina Aspart și Rosuvastatin 5 mg pe zi.

I s-a prescris Dietilpropion 75 mg pe zi de către medicul ei primar. În încercarea de a accelera pierderea în greutate, ea s-a înscris la cursurile de Zumba. La zece zile după începerea dietilpropionului, pacientul a dezvoltat greață, vărsături și dureri abdominale periumbilicale severe, cu crampe. În acel moment, glucoza din sânge cu vârful degetelor era de ~ 400 mg/dL (țintă 70-130 mg/dL). Pacientul a schimbat locul pompei de insulină și a administrat mai multe bolusuri de insulină manual prin pompă. Acești pași nu au dus la îmbunătățirea glicemiei. Apoi a administrat o injecție cu insulină cu acțiune scurtă. Cu toate acestea, a persistat o hiperglicemie semnificativă, împreună cu greață, vărsături și dureri abdominale.

La sosirea la spital, tensiunea arterială a pacientului a fost de 127/72 mmHg, pulsul 109 bpm, frecvența respiratorie 16, saturația O2 98% în aerul din cameră și IMC 38 kg/m 2. Examenul fizic a relevat o tânără anxioasă aflată în dificultate moderată. S-a observat mucoasa bucală uscată. A fost apreciată sensibilitatea la palpare în zona periumbilicală. Nu a existat paza sau sensibilitate CVA. Restul examinării fizice nu a fost remarcabil. Analiza sângelui a relevat glucoza plasmatică de 718 mg/dL, pH 7,32 (7,35-7,45), bicarbonat 16 mmol/L (22-29 mmol/L) și anion gap 19 mmol/L (8-16 mmol/L). Analiza urinei a demonstrat o cantitate mare de cetone. Testul de sarcină în urină a fost negativ. Radiografia toracică și CT-ul abdomenului și pelvisului cu contrast nu au demonstrat nicio patologie acută.

Pacientul a fost internat la spital și tratat cu succes pentru DKA. A fost tranziționată înapoi la pompa de insulină după rezolvarea DKA. Ea a continuat să o folosească cu succes. Dietilpropionul a fost întrerupt.

3. Discuție

Aici am prezentat un caz al unei tinere cu diabet de tip 1 care a dezvoltat DKA la scurt timp după inițierea analogului asemănător amfetaminei în scopul pierderii în greutate.

Analogii asemănători amfetaminei cuprind cea mai populară clasă de medicamente pentru slăbit datorită eficacității lor demonstrată în studiile pe termen scurt și lung [3, 5-7]. Mecanismul efectului lor asupra greutății nu este pe deplin înțeles. Se crede că analogii asemănători amfetaminei duc la eliberarea de norepinefrină și la un grad mai mic de serotonină și dopamină, în hipotalamus. Stimularea noradrenalinei a receptorilor β 2-adrenergici din hipotalamus are ca rezultat suprimarea poftei de mâncare și scăderea în greutate ulterioară [9].

Concentrația periferică de noradrenalină crește, de asemenea. După cum s-a demonstrat după administrarea de Dextroamfetamină, norepinefrina plasmatică poate crește până la 400 pg/ml, un nivel comparabil cu cel atins în timpul activității fizice ușoare [10, 11]. Efectul cumulativ asupra concentrației de norepinefrină este probabil atunci când medicamentele de tip amfetamină sunt administrate în caz de boală acută sau combinate cu activități care duc la eliberarea de catecolamină, cum ar fi exercițiile fizice.

Norepinefrina prezintă o varietate de efecte în țesuturile periferice, afectând atât receptorii α- cât și β-adrenergici. La unii pacienți, stimularea receptorilor β poate duce la compensarea efectului stimulării α, ducând astfel la tahicardie cu tensiune arterială normală. În plus, norepinefrina promovează mobilizarea lipidelor din țesutul adipos alb prin stimularea lipolizei. Activarea receptorilor β 3-adrenergici pe adipocite induce activarea adenilat ciclazei și fosforilarea lipazei sensibile la hormoni de către o proteină kinază dependentă de AMPc. Activarea lipazei sensibile la hormoni duce la descompunerea treptată a trigliceridelor stocate cu formarea de glicerol și acizi grași neesterificați (NEFA) [12]. În hepatocite NEFA β-oxidarea are ca rezultat o formare de acetoacetat-CoA și acetil-CoA, care sunt principalele substraturi pentru ketogeneză [13].

Efectul principal al noradrenalinei asupra ketogenezei este mediat prin disponibilitatea crescută a substratului. După cum arată Krentz și colab., La concentrații fiziologice ridicate, norepinefrina induce lipoliza accelerată și crește formarea NEFA în mod semnificativ [14]. În al doilea rând, norepinefrina stimulează ketogeneza direct la nivel de hepatocite. După cum au raportat Keller și colab. [15], perfuzia de norepinefrină a crescut concentrația corpurilor cetonice într-un grad mai mare în comparație cu concentrația NEFA (155 ± 30 versus 57 ± 16%), sugerând un efect ketogen hepatic direct. Noțiunea a fost confirmată în continuare de Krentz și colab., Care au observat că, cu o disponibilitate egală a NEFA, creșterea nivelului plasmatic de norepinefrină are ca rezultat o concentrație de cetonă mai mare decât cea indusă de perfuzia de heparină. Efectul asupra ketogenezei hepatice poate fi și mai pronunțat atunci când se ia în considerare o scădere a circulației hepatice și, prin urmare, în administrarea substratului, cauzată de norepinefrină [14].

Dintre corpurile cetonice, cea mai notabilă creștere, ca răspuns la norepinefrină, este concentrația de β-hidroxibutirat [15]. Modificările induse de catecolamină în concentrațiile corpurilor cetonice sunt cauzate nu numai de creșterea producției, ci și de o scădere a ratei lor de eliminare metabolică. După cum sa raportat de Keller și colab., Concentrațiile suprafiziologice ale norepinefrinei au dus la o scădere a ratei clearance-ului cetonic cu 35 ± 5%, P Wing R. R., Phelan S. Mentenanță pe termen lung a pierderii în greutate. Jurnalul American de Nutriție Clinică. 2005; 82 (1, supliment): 222S - 225S. [PubMed] [Google Scholar]