Eric Decloedt

1 Divizia de Farmacologie Clinică, Spitalul Groote Schuur, Cape Town, Africa de Sud

cerebral

Rob Freercks

2 Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Cape Town, Cape Town, Africa de Sud

Gary Maartens

1 Divizia de Farmacologie Clinică, Spitalul Groote Schuur, Cape Town, Africa de Sud

Primul caz de angioedem asociat cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) a fost descris acum aproape 30 de ani [1]. De atunci, au fost descrise diferite forme de angioedem indus de inhibitorul ECA, inclusiv angioedemul feței, căilor respiratorii, viscerelor și organelor genitale [2]. Prezentăm, după cunoștințele noastre, primul caz de angioedem al creierului indus de enalapril.

O femeie de 28 de ani din Republica Democrată Congo a prezentat la spitalul Groote Schuur, Cape Town, Africa de Sud, cu hemoragie alveolară difuză care necesită ventilație. A fost diagnosticată cu lupus eritematos sistemic (LES) cu manifestări renale și pulmonare. Anticorpii la ADN bicatenar au fost crescuți în mod semnificativ la 331 UI ml -1 (> 15 este considerat pozitiv). Ea a răspuns bine cu rezolvarea hemoragiei sale alveolare și ameliorarea nefritei la prednison 1 mg kg -1 zi -1 și o perfuzie intravenoasă de ciclofosfamidă. A fost externată cu prednison 60 mg zilnic, atenolol 50 mg zilnic, amlodipină 10 mg zilnic, enalapril 10 mg 12 ore, furosemid 40 mg zilnic și simvastatină 10 mg zilnic, precum și suplimente de calciu și fier. Nu avea alergii cunoscute la medicamente.

După convulsii, ea a rămas într-o stare semi-comatoasă, cu un scor de coma din Glasgow de 9. A primit tratament de susținere și s-au adăugat 10 mg dexametazonă intravenos 12 ore pe oră. În următoarele 5 zile, ea și-a revenit complet la starea mentală normală și angioedemul facial s-a rezolvat. Hipertensiunea sa a fost controlată (tensiunea arterială la descărcare 140/80 mmHg) cu atenolol, doxazosin, amlodipină și hidralazină. La urmărire, 5 luni mai târziu, a rămas bine pe ciclofosfamidă de întreținere și reducând dozele de prednison.

Credem că pacientul nostru a dezvoltat angioedem al creierului asociat cu enalapril datorită asocierii temporale dintre angioedemul buzei și al feței și excluderea altor cauze, în special a deficitului de inhibitor al esterazei C1. Din câte știm, nu a fost descris niciun caz de angioedem cerebral indus de inhibitori ai ECA.

Un diagnostic definitiv al angioedemului asociat cu enalapril al creierului ar necesita o recalificare cu enalapril, dar acest lucru ar fi clar inadecvat în acest caz. Diagnosticul diferențial al edemului cerebral și al convulsiilor la acest pacient a inclus alte cauze ale angioedemului care afectează creierul și cauze alternative ale edemului cerebral, în special o manifestare neuropsihiatrică a LES.

Manifestările neurologice ale angioedemului ereditar au fost descrise anterior [3]. Absența unui istoric familial de angioedem și absența deficitului de inhibitor al esterazei C1 exclud acest diagnostic. Alte medicamente care cauzează angioedemul sunt extrem de improbabile. Deși au fost descrise reacții de hipersensibilitate de tip 1 la glucocorticoizi și ciclofosfamidă [4, 5], rezoluția angioedemului în ciuda administrării continue a ciclofosfamidei și prednisonului face acest diagnostic foarte puțin probabil.

Cauzele infecțioase ale edemului cerebral sunt excluse în mod eficient de rezultatele normale ale lichidului cefalorahidian, de absența unei leziuni focale pe scanarea CT și de recuperarea fără terapie specifică. Anomaliile neuro-imagistice ale LES neuropsihiatric includ infarcte, leziuni de intensitate ridicată în substanța albă periventriculară sau subcorticală și atrofie corticală [6, 7]. Din câte știm, implicarea cerebrală difuză a substanței albe nu a fost descrisă ca o prezentare a LES neuropsihiatric.

Sindromul de encefalopatie reversibilă posterioară (PRES) se caracterizează prin diverse manifestări neurologice și modificări tranzitorii ale neuroimagisticii în concordanță cu edemul cerebral, care implică în mod tipic, dar nu exclusiv, circulația posterioară [8]. Deși fiziopatologia exactă rămâne incomplet înțeleasă, se presupune că aceasta este cauzată de un sindrom de scurgere capilară a creierului secundar efectului citotoxic al, printre alte cauze, medicamentelor imunosupresoare și LES. CT al creierului la pacientul nostru a demonstrat un edem cerebral extins care implică substanța albă a întregului creier, îndepărtând astfel diagnosticul de PRES. Mai mult, PRES nu a fost asociat cu angioedem.

Angioedemul indus de inhibitorul ECA apare la 1 până la 6,8 pacienți la 1000 tratați [9, 10]. Afro-americanii sunt de patru ori mai predispuși să dezvolte angioedem indus de inhibitori ai ECA decât caucazienii [11, 12]. Diferențele legate de etnie între sistemul calikreină-kinină pot sta la baza ratei crescute de angioedoema la subiecții negri [11]. În ciuda faptului că pacientul nostru a prezentat angioedem indus de inhibitori ai ECA după o creștere a dozei sale de ECA-I, nu există dovezi că angioedemul indus de inhibitori ai ECA este legat de doză [13].

Deși fiziopatologia angioedemului indus de inhibitorul ECA nu este bine înțeleasă, au fost propuse diferite mecanisme. În afară de acționarea asupra angiotensinei I, inhibitorii ECA previn și inactivarea bradikininei. Bradichinina este un autocoid inflamator puternic care provoacă permeabilitate vasculară și vasodilatație. Cu toate acestea, inactivarea bradikininei este blocată la toți pacienții tratați cu inhibitori ai ECA, totuși doar o mică parte din pacienți dezvoltă angioedem. Acest lucru sugerează că în dezvoltarea angioedemului sunt implicați alți factori decât bradichinina. Alte dovezi împotriva ipotezei bradikininei sunt că blocantele receptorilor angiotensinei, care nu afectează bradikinina, cauzează și angioedem, deși la o frecvență mai mică decât inhibitorii ECA [14]. Angioedemul a fost descris și la pacienții cărora li se administrează inhibitori ai reninei [15].

În concluzie, am prezentat un caz de edem cerebral difuz asociat temporar cu angioedem al buzei și al feței inferioare. Cauzele alternative au fost excluse și starea a fost rezolvată la retragerea enalaprilului. Propunem că angioedemul feței și creierului indus de enalapril a fost responsabil pentru această prezentare.