În cazul în care vi se refuză, nu vă supărați. Acest lucru este comun și adesea este un „prim răspuns” de către mulți furnizori de asigurări. Din păcate, multe persoane se confruntă cu această provocare atunci când sunt aprobate pentru o intervenție chirurgicală de slăbit. Cu toate acestea, este important să știți că puteți contesta această decizie și vă puteți lăsa vocea auzită.

apelarea

Este esențial să înțelegeți procesul de contestație înainte de a vă depune contestația. De asemenea, este important să vă construiți contestația cu atenție, asigurându-vă că oferiți asistență pentru fiecare motiv pentru care ați fost refuzat. De obicei, cabinetul chirurgului dvs. va trimite informațiile necesare pentru a contesta refuzul dvs. În caz contrar, puteți face contestație de unul singur. Modul în care contestați refuzul depinde de tipul de plan pe care îl aveți (asigurat integral sau autoasigurat),

Dacă aveți o poliță complet asigurată
Următorul pas este să retrimiteți autorizația. Pentru procesul de retrimiterea, va trebui să știți de ce ați fost refuzat. Nu vă fie teamă să vă apelați persoana de contact și să solicitați o explicație detaliată în scris cu privire la motivul pentru care ați fost refuzat.

Odată ce ați primit explicația, citiți-o cu atenție. De cele mai multe ori, refuzurile sunt clasificate fie ca „Nu este necesar din punct de vedere medical”, „Procedură experimentală”, fie „Procedură exclusă”. Dacă este ceva ce nu înțelegeți, sunați la furnizorul dvs. și cereți o explicație mai detaliată. Amintiți-vă, vă plătiți asigurarea, așa că lăsați-i să lucreze pentru aceasta. Examinați codurile de facturare și asigurați-vă că au fost utilizate cele corecte.

Categorizare „Nu este necesară din punct de vedere medical”

În cazul în care refuzul a fost clasificat ca „Nu este necesar din punct de vedere medical”, asigurați-vă că s-au utilizat codurile corecte și apoi solicitați o scrisoare de la medicul dvs. în care să se precizeze natura procedurii. Odată ce aveți codurile corecte și o scrisoare de la medicul dumneavoastră, trimiteți din nou (Vă rugăm să faceți clic aici pentru un exemplu de scrisoare).

Categorizarea „Procedură experimentală”

În cazul în care refuzul a fost clasificat ca „procedură experimentală”, asigurați-vă că au fost utilizate codurile corecte și apoi solicitați o scrisoare de la medicul dumneavoastră care să ateste că procedura nu este experimentală. Odată ce aveți codurile corecte și o scrisoare de la medicul dumneavoastră, trimiteți din nou (Vă rugăm să faceți clic aici pentru un exemplu de scrisoare).

Categorizare „Procedură exclusă”

În cazul în care refuzul a fost clasificat ca „Procedură exclusă”, din nou, asigurați-vă că au fost utilizate codurile corecte. În acest moment, asigurați-vă că toți factorii stării dvs. de obezitate severă au fost raportați, cum ar fi afecțiunile comorbide care vă afectează (boli de inimă, diabet, apnee în somn etc.). Odată ce aveți codurile corecte și o scrisoare de la medicul dumneavoastră care să precizeze starea dumneavoastră de sănătate actuală (inclusiv toate condițiile comorbide), retrimiteți (faceți clic aici pentru o probă de scrisoare).

Unii furnizori de asigurări sunt limitați de statul în care activează în ceea ce privește numărul de contestații pe care le pot accepta de la pacienți. Dacă ați atins numărul maxim de contestații de la furnizorul dvs. de asigurări, este posibil să fiți eligibil pentru o revizuire externă.

Dacă statul dvs. oferă recenzii externe ale refuzurilor, aveți dreptul de a solicita o revizuire a deciziei HMO privind reclamația sau recursul în termen de 365 de zile de la primirea scrisorii de decizie finală de la furnizorul dvs. de asigurări. Pentru o definiție a revizuirii externe, vă rugăm să consultați glosarul de la sfârșitul acestui ghid.

Dacă aveți un plan de beneficii medicale autoasigurate de către un angajator
Refuzul va apărea probabil în etapa de predeterminare a procesului; prin urmare, este posibil să nu primiți un formular formal de Explicație a Beneficiului (EOB) de la furnizorul care refuză autorizarea. Pentru a depune o contestație, trebuie să primiți o respingere scrisă formală, de obicei sub forma unui EOB. Acest EOB ar trebui să includă un paragraf care să explice drepturile dvs. de apel și cum să depuneți o contestație. Ca:

Dacă nu sunteți de acord cu această hotărâre, o puteți contesta în scris la comisia de apel pentru pensii și beneficii în termen de 60 de zile de la primirea acestei scrisori. În plus, aveți dreptul să vă prezentați personal în fața consiliului, să revizuiți documentele pertinente, să prezentați în scris probleme și argumente, să prezentați un reprezentant în fața consiliului sau să prezentați probleme și argumente scrise și să prezentați informații suplimentare consiliului.

Refuzul ar trebui să vă ofere, de asemenea, o explicație detaliată de ce ați fost refuzat și ce secțiuni specifice ale planului au fost utilizate pentru a face refuzul.

Nu vă fie teamă să contactați furnizorul pentru a solicita detaliile refuzului dvs. De asemenea, dacă v-ați studiat planul și considerați că există o porțiune specifică a planului care permite tratamentul, ar trebui să le cereți să vă revizuiască refuzul având în vedere acest lucru. De multe ori, o companie de asigurări aplică regulile pe care le au pentru produsele asigurate și nu regulile planului pentru angajatorul specific atunci când efectuează determinările inițiale.

Legile și reglementările care permit unei companii să obțină beneficii fiscale pentru a oferi angajaților beneficii medicale necesită, de asemenea, planul de implementare a unui proces de apel. O respingere verbală, cum ar fi planul, nu acoperă această procedură, nu respectă aceste reglementări. Dacă nu puteți obține o respingere formală de la furnizor, contactați personalul angajatorului sau departamentul de beneficii pentru o respingere formală. Cel mult, planul trebuie să răspundă la cererea dvs. în termen de 60 de zile sau este posibil să nu fie în conformitate cu ERISA.

După ce ați primit refuzul, ar trebui să vă prezentați contestația, acordând o atenție deosebită oricăror limite de timp solicitate de proces. Acest lucru poate suna ca o mulțime de muncă, dar în cele din urmă beneficiile pentru sănătatea ta merită.

Evitarea descurajării
Procesul de contactare și colaborare cu furnizorul dvs. de asigurări poate fi unul frustrant. Nu te descuraja. Acordându-vă timp cu fiecare pas și menținând răbdarea, vă veți îmbunătăți abilitatea de a vă acoperi opțiunea de tratament de asigurare. Amintiți-vă drepturile dvs. deținător de poliță Nu vă fie teamă să puneți întrebări și nu uitați, așa cum am menționat anterior, că plătiți pentru asigurarea dvs., așa că faceți-i să lucreze pentru aceasta!

Statistici de inclus în scrisoarea de apel
Aceste statistici detaliază pe scurt obezitatea morbidă și efectele acesteia în Statele Unite. Simțiți-vă liber să utilizați aceste statistici atunci când vă scrieți scrisoarea (scrisorile) către furnizorul dvs. de asigurări. Educați-i asupra efectelor pe care le are această boală nu numai asupra dvs. și a calității vieții voastre, ci și a altora.

  • Se estimează că peste opt milioane de americani sunt afectați de obezitate severă. Obezitatea morbidă se caracterizează printr-o persoană care cântărește peste 100 de kilograme peste greutatea corporală ideală sau are un indice de masă corporală (IMC) de 40 sau mai mare.
  • Aproximativ 75% dintre cei afectați de obezitate severă au cel puțin o afecțiune comorbidă (diabet, hipertensiune arterială, apnee în somn etc.) care crește semnificativ riscul de deces prematur.1
  • Speranța de viață pentru un bărbat de 20 de ani cu obezitate severă este cu 13 ani mai mică decât un bărbat cu greutate normală de aceeași vârstă.
  • Cheltuielile medicale anuale directe atribuite obezității sunt de 147 miliarde dolari

1. Trebuie A, Spadano J, Coakley EH, Field E, Colditz G, Dietz WH. Sarcina bolii asociată cu supraponderalitatea și obezitatea. JAMA, 1999; 282: 1523-1529.
2. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Ani de viață pierduți din cauza obezității. JAMA. 8 ianuarie 2003; 289 (2): 187-93.
3. Finkelstein EA, Trogodon JG, Cohen JW, Dietz W. Cheltuieli medicale anuale atribuite obezității: estimări specifice plătitorului și serviciului. Excluziunea web a afacerilor de sănătate, 27 iulie 2009.