Pemfig indus de droguri

Introducere

Pemphigus este un termen larg folosit pentru a descrie un grup rar de boli autoimune buloase care afectează pielea și membranele mucoasei. Prezentarea caracteristică a pemfigului este prezența de vezicule flacide răspândite și eroziuni care erup pe piele și mucoasa bucală. Penfigul indus de medicamente este cauzat de o combinație de interacțiuni biochimice și de stimularea aberantă a celulelor B gazdă care produc anticorpi IgG intracelulari. Acești autoanticorpi atacă desmogleinele, determinând separarea celulelor din epidermă, un proces numit acantoliză. În timp ce există mai mulți factori cunoscuți pentru declanșarea bolii, medicamentele continuă să fie principala cauză a pemfigului. [1] [2] [3]

pemfig

Etiologie

Mulți factori declanșatori cunoscuți au fost legați de pemfig, dar medicamentele continuă să fie cea mai răspândită cauză a bolii. Medicamentele incitante pot fi clasificate în funcție de structura lor chimică, principalele grupuri fiind medicamente tioli, medicamente fenol și medicamente non-tiol/fenol. Medicamentele cu tiol conțin o grupare sulfhidril (-SH) în structura lor chimică și se știe că este cea mai frecventă cauză a pemfigului. Unii dintre cei mai notabili tioli raportați ca declanșatori ai pemfigului sunt penicilamina, captoprilul și tiopronina. Literatura sugerează că medicamentele tiol promovează acantoliza prin stimularea enzimelor precum activatorul plasminogenului, care dezagregează cheratinocitele și inhibă enzimele care favorizează agregarea keratinocitelor.

Medicamentele fenolice perturbă integritatea mecanismelor de aderență celulară prin stimularea keratinocitelor să elibereze citokine proinflamatorii. Eliberarea factorului de necroză tumorală-alfa și a interleukinei-1 din celule determină activarea complementului și a proteazei, care contribuie la acantoliză. Cei mai notabili fenoli includ aspirina, heroina, rifampicina și levodopa.

Multe medicamente non-tiol și non-fenol au fost, de asemenea, descrise în mod clasic în pemfig. Acești agenți pot provoca acantoliză prin căi alternative, cum ar fi activarea autoanticorpilor sau modificarea structurii antigenului țintă pe keratinocite. Exemple de acești agenți includ medicamente nesteroidiene, antiinflamatoare și blocante ale canalelor de calciu. [4] [5] [6]

Epidemiologie

Incidența pemfigului este rară și a fost estimată la 1 din 100.000 de persoane. În timp ce boala este probabil multifactorială, pemfigul indus de medicamente este cea mai frecventă cauză. Pemphigus vulgaris este cea mai comună variantă, cu o incidență de până la 0,1 până la 0,5 la 100.000 de persoane. Pemphigus vulgaris are, de asemenea, o incidență mai mare în rândul populației evreiești și la acei indivizi de origine mediteraneană. Se pare că există o incidență egală atât la bărbați, cât și la femei, cu o vârstă medie de 40 până la 60 de ani. Cele mai frecvente medicamente contravenționale includ D-penicilamină, captopril și penicilină. Un studiu a raportat o incidență de până la 7% în rândul persoanelor care au luat penicilamină în ultimele șase luni. [7]

Fiziopatologie

Penfigul indus de medicamente este probabil atât un proces biochimic, cât și un proces imunologic. S-a constatat că structura chimică a anumitor agenți incitanti contribuie la diseziunea de la celulă la celulă. Anticorpii intracelulari au fost, de asemenea, demonstrați în pemfigusul indus de medicamente.

S-a demonstrat că medicamentele cu tiol, cei mai frecvenți agenți inducători de pemfig, promovează acantoliza prin interferența chimică a membranei keratinocitelor. Legarea medicamentelor cu gruparea tiol poate determina formarea unei legături disulfidice, făcând imposibilă aderența celulă la celulă, rezultând acantoliză. Alte mecanisme propuse pentru acantoliza biochimică includ activarea enzimelor proteolitice și producerea de plasmină. S-a demonstrat că atât penicilamina, cât și captoprilul afectează activarea inhibitorilor activatorului de plasminogen.

Medicamentele induc de asemenea pemfigus prin acantoliză imunologică prin formarea producției de autoanticorpi IgG împotriva desmogleinei 1 și desmogleinei 3. Desmogleina este componenta glicoproteină majoră a cadherinelor care ajută la alcătuirea elementelor structurale ale desmosomilor. Desmosomii ajută la atașarea keratinocitelor adiacente. [8]

Histopatologie

Biopsiile bullei sau eroziuni, observate în pemfigus vulgaris indus de medicamente, pot fi vizualizate la microscopie luminoasă pentru a arăta separarea keratinocitelor deasupra stratului de celule bazale ale epidermei. Veziculele pot fi observate, de asemenea, conținând keratinocite separate în epiderma suprabazală. În pemphigus foliaceus, leziunile cutanate sunt mai superficiale, iar acantoliza și formarea veziculelor se văd în stratul granular al epidermei. Colorarea imunofluorescentă directă poate dezvălui anticorpi IgG la Dsg1 și Dsg3 pe domeniile intercelulare și transmembranare ale keratinocitelor din epidermă. Analiza serului pacientului utilizând tehnica ELISA poate fi de asemenea utilizată pentru a identifica autoanticorpii IgG la antigenele țintă Dsg1 și/sau Dsg3, care sunt prezente în desmosomii keratinocitelor.

Istorie și fizică

Pemphigus vulgaris indus de medicamente și pemphigus foliaceus sunt cel mai frecvent asociate cu utilizarea d-penicilaminei. Un istoric amănunțit care constă în medicamente și timp de expunere este important pentru a ajuta la identificarea agentului infractor. Identificarea leziunilor flasce sau eroziune ar trebui să includă inspecția mucoasei bucale și vaginale și o scanare completă a pielii.

Pemphigus vulgaris se prezintă în mod tradițional cu bulla flască, ușor de rupt pe suprafața mucoasei bucale și a pielii. Veziculele și bulla umplute cu lichid sunt umplute cu seros și se rup cu ușurință. Micile vezicule solitare apar inițial pe scalp, față, piept, axile, inghină sau spate. Leziunile pot evolua până la o confluență pe scară largă de vezicule flasce și eroziuni. Bulele intacte sunt rareori observate în eroziunea orofaringelui, laringelui sau vaginului. Leziunile nu sunt pruriginoase, dar pot fi foarte dureroase, deoarece veziculele se pot rupe și eroda pielea superficială.

Pemphigus foliac este de obicei nicio afectare a mucoasei și începe cu leziuni cu crustă solzoasă cu bază eritematoasă. Leziunile solitare inițiale bine delimitate pot apărea pe regiunile seboreice ale feței, scalpului, pieptului, spatelui și abdomenului și pot evolua către o boală exfoliativă generalizată.

Există un semn Nikolsky pozitiv cu pemfigus, unde o presiune ușoară cu un deget pe pielea afectată a pacientului poate produce o perturbare a stratului superficial al pielii. Acest lucru diferențiază leziunile buloase tensionate observate la pemfigoid, care nu se rup cu o ușoară presiune a unui deget.

Evaluare

În timp ce majoritatea cazurilor de pemfigus sunt diagnosticate clinic, o biopsie a pielii și o analiză serică pot confirma și boala. Pacienții cu pemfigus vor avea în antecedente bulla flască superficială dureroasă sau eroziuni pe piele sau mucoasă după expunerea la medicament. O biopsie a pielii poate fi analizată prin microscopie cu lumină care arată separarea keratinocitelor deasupra stratului de celule bazale. Autoanticorpii anti-desmogleină 1 și 3 pot fi evaluați folosind colorarea imunofluorescentă indirectă sau ELISA. [7]

Tratament/Management

Pilonul principal al tratamentului implică încetarea agentului cauzal și utilizarea imunosupresoarelor sau imunomodulatorilor pentru a opri răspunsul autoimun al gazdei. Pemfigus poate pune viața în pericol și necesită o utilizare intensivă și promptă a corticosteroizilor sistemici pentru inducere la o doză de 1 mg/kg greutate corporală. Agenții imunosupresori, cum ar fi azatioprina, micofenolatul mofetil, metotrexatul sau ciclofosfamida, sunt de asemenea utilizați în boala severă. Utilizarea unui anticorp anti-CD-20, rituximab, s-a dovedit a fi, de asemenea, o terapie promițătoare pentru pemfigul refractar într-un număr de cazuri, vizând celulele B aberante. Unele cazuri sugerează, de asemenea, o exacerbare a bolii după tratamentul cu rituximab. În general, există o lipsă de studii clinice bine controlate cu privire la tratamentul adecvat al pemfigului indus de medicamente, dar principiul de bază al terapiei continuă să fie alcătuit dintr-o combinație de corticosteroizi și un agent imunosupresor, cum ar fi azatioprina. [9]

Diagnostic diferentiat

Există o varietate de boli buloase autoimune care perturbă proteinele de adeziune celulară din piele și mucoase. Aceste leziuni pot fi diferențiate prin localizarea leziunilor cutanate, implicarea membranei mucoase, distribuția leziunilor, histopatologie și imunopatologie, precum și teste de anticorpi serici.

  • Pemphigus vulgaris
  • Pemphigus vegetans
  • Pemphigus foliaceus
  • Penfigoid bulos
  • Herpes gestațional
  • Pemfigoidul membranei mucoase
  • Epidermoliza buloasă achiziționată
  • Dermatoza IgA liniară
  • Lupus bulos
  • Dermatita herpetiformă

Prognoză

Prognosticul este bun la pacienții, cu pemfig indus de tiol, care nu au autoanticorpi de suprafață celulară. Odată ce medicamentul tiol este întrerupt, cel puțin 50% dintre pacienți vor observa o îmbunătățire. Din păcate, un număr semnificativ de pacienți cu pemfig indus de medicamente au, de asemenea, autoanticorpi de suprafață celulară, iar acești indivizi vor avea un curs cronic similar cu pemfigul vulgar. În timp ce ratele mortalității pentru pemfigul indus de droguri nu sunt cunoscute, au fost raportate decese izolate. Cu toate acestea, atunci când pemfigul cronic persistă, acesta are o morbiditate foarte ridicată și o calitate slabă a vieții. Pacienții dezvoltă adesea leziuni extinse ale pielii marcate de senzații de arsură și durere. Când este implicată cavitatea bucală, aceasta poate duce la scăderea aportului oral, la deshidratare și la pierderea semnificativă în greutate. [1] [3] [Nivelul 5]

Complicații

  • Infecții bacteriene secundare
  • Ulcere cutanate
  • Septicemie
  • Cangrenă
  • Dureri severe
  • Slabă cosmeză

Perle și alte probleme

Identificarea medicamentului specific care conduce reacția acantolitică din spatele pemfigului poate fi dificilă. Pacienții sunt adesea expuși la o varietate de medicamente care pot induce pemfig pe parcursul cursului lor clinic. De asemenea, poate exista o perioadă de latență între utilizarea agentului cauzal și debutul bolii. Acești factori fac adesea dificilă detectarea medicamentelor care cauzează boala.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Pemfigus este o afecțiune gravă a pielii cu morbiditate foarte mare. Rolul farmacistului este critic. La administrarea oricărui medicament legat de tiol, trebuie luat în considerare riscul de pemfig indus de medicamente. Cu cât medicamentul este întrerupt mai repede, cu atât prognosticul este mai bun. Odată ce pemfigusul indus de medicament s-a dezvoltat, pe lângă întreruperea tratamentului, asistenta medicală sau medicul ar trebui să-l educe pe pacient cu o dietă recomandată. Anumite alimente conțin fenoli și tioli care pot agrava starea. Astfel, este necesar un consult dietetic. Alimentele care conțin fenol și compuși asemănători tiolului includ arpagic, usturoi, ceapă, piper negru, caju și mango. Pentru pacienții care dezvoltă durere arzătoare, farmacistul ar trebui să încurajeze respectarea tratamentelor medicale și să revizuiască modul în care este luat medicamentul și posibilele efecte secundare. Urmărirea acestor pacienți este esențială, deoarece mulți dintre ei vor necesita medicamente imunosupresoare puternice pentru ameliorarea simptomelor. [10] [11] [Nivelul 3] Asistentele medicale facilitează adesea urmărirea și recomandările. [Nivelul 5]