• Descărcați citația
  • https://doi.org/10.1080/13543784.2020.1716333
  • CrossMark

Editorial

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

1. Introducere

Publicat online:

Tabelul 1. Încercări de intervenție la stilul de viață.

complet

2. Intervenții dietetice, fizice și farmacologice în NAFLD

2.1. Studii privind intervențiile dietetice

2.2. Exercițiu fizic

Deși activitatea fizică îmbunătățește controlul metabolic și este recomandată la pacienții cu NAFLD, majoritatea pacienților nu respectă recomandările de exerciții. Astfel, sunt necesare programe de exerciții susținute, deoarece oferă un cadru de ghidare bazat pe abilități și epuizare. Huber și colab. au investigat efectele unui program scurt, bazat pe web, de exerciții individualizate de doar 8 săptămâni asupra markerilor neinvazivi de steatoză, inflamație și fibroză. În acest studiu, activitatea fizică a fost evaluată în absența unor recomandări dietetice specifice. În timp ce pacienții nu au redus greutatea, ALT a scăzut după 8 săptămâni, iar Pro-colagenul 3 (PRO-C3) - un surogat al fibrogenezei - a scăzut după 20 de săptămâni [9]. Important, studiul bazat pe web a prezentat o rată relativ scăzută a abandonului. Rezultatele secundare au inclus markeri ai inflamației hepatice și fibrozei și calității vieții, care au arătat îmbunătățiri chiar și după perioada de exercițiu. Interesant este faptul că pacienții cu NASH au prezentat un beneficiu mai mare în comparație cu steatoza hepatică simplă, fără inflamație. Acest studiu evidențiază rolul pe care programele de exerciții supravegheate ar putea avea un potențial în furnizarea de îngrijire pacienților cu NASH [9].

2.3. Stilul de viață în studiile clinice

O serie de studii clinice de fază 2 și faza 3 sunt în curs de desfășurare pentru a evalua eficacitatea și siguranța agenților farmacologici în NASH și sunt rezumate în acest număr. În timp ce stilul de viață ar putea fi o modalitate de a obține rezoluția NASH la un subgrup de pacienți, un număr semnificativ nu își va îmbunătăți fenotipul hepatic doar din recomandările de stil de viață. Având în vedere că toate studiile clinice au inclus consiliere cu privire la stilul de viață și exercițiile fizice ca parte a brațelor de tratament, o estimare a dimensiunii efectului poate fi derivată din aceste studii clinice, în special brațul placebo. Important, consilierea cu privire la schimbarea stilului de viață nu este accentul principal în aceste studii, dar măsura ar putea fi mai comparabilă cu o vizită hepatologă ambulatorie în cadrul îngrijirii clinice. Cu toate acestea, nu a fost aprobat niciun medicament și pot fi necesare mai multe studii randomizate dublu-orb controlate pentru a obține intervenții farmacologice cu efect de durată.

În studiul FLINT, un studiu multicentric dublu-orb controlat cu placebo în faza 2b, ligandul receptorului farnesoid X - acid obeticholic - a fost evaluat la pacienții cu NASH neciroză [10]. Un total de 283 de pacienți au fost tratați în două grupuri care au primit acid obeticholic sau, respectiv, placebo. Rezoluția steatohepatitei a fost observată la 45% dintre pacienții din grupul de tratament, comparativ cu 21% din grupul placebo. În general, pacienții repartizați la tratament au avut o îmbunătățire a scorului de activitate NAFLD (NAS; steatoză, balonare hepatocelulară și inflamație lobulară). Cu toate acestea, nu s-a observat nicio diferență între grupuri în ceea ce privește rezoluția completă a NASH [10]. Mărimea efectului de 21% în grupul placebo este în mare parte legată de efectele modificărilor stilului de viață care sunt implementate de pacienți în timpul studiilor clinice. Din păcate, niciunul dintre studiile actuale nu surprinde amploarea acestor modificări, iar pierderea în greutate este singura măsură care evaluează gradul.

Într-un alt studiu dublu-orb controlat cu placebo, eficacitatea și siguranța elafibranor - a fost ales un agonist al receptorului-α și -δ activat de proliferatorul peroxizomului - a fost ales un obiectiv primar mai strict, rezoluția NASH fără agravarea fibrozei [11]. Pacienții au fost tratați timp de 1 an cu două doze de elafibranor (80 și 120 mg) sau, respectiv, placebo, la pacienții cu un scor NAFLD de activitate (NAS) cuprins între 3 și 8. Acest studiu a evidențiat faptul că pacienții cu NAS mai scăzut pot obține rezoluția de steatohepatita mai ușor în grupul placebo, vorbind cu susceptibilitatea NASH la modificările stilului de viață - în special atunci când activitatea histologică a fost scăzută. Numai după analiza post-hoc și după excluderea a 15% dintre pacienții cu steatohepatită ușoară (NAS = 3, n = 40), 120 mg elafibranor a fost superior în atingerea obiectivului primar comparativ cu placebo [11]. Acest studiu evidențiază faptul că pacienții cu scor NAS intermediat ar putea fi candidați buni pentru a suferi modificări ale stilului de viață, în timp ce farmacoterapia este justificată la pacienții cu fibroză avansată, inflamație și cu NAS mai mare de 4.

Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat placebo, de fază 2a, cu administrarea de pegbelfermin, un analog al factorului de creștere a fibroblastelor umane PEGylated 21 (FGF21), rezultatele primare au fost alese pentru a fi siguranța și modificarea absolută a fracției de grăsime hepatică măsurată prin RMN după 16 săptămâni de tratament la pacienții cu NASH (stadiile de fibroză 1-3) [12] . Criteriile de incluziune s-au bazat pe un IMC de 25 kg/m 2, NASH confirmat de biopsie (stadiul de fibroză 1-3) și o fracțiune de grăsime hepatică de cel puțin 10%. În timp ce grupurile de tratament au redus fracțiunea de grăsime hepatică cu -6,8% și -5,2% la RMN-PDFF, grupul placebo a scăzut doar cu o mică scădere de -1,3%. De asemenea, efectul pegbelferminei asupra colesterolului lipoproteinelor cu densitate mică (LDL-C), trigliceridelor, adiponectinei și PRO-C3 au fost benefice și semnificative în comparație cu grupul placebo [12]. Interesant, în acest studiu care a inclus pacienți cu stadii de fibroză precirrotică, o recomandare nesupravegheată de a schimba stilul de viață nu s-a tradus într-un beneficiu de durată, cu îmbunătățirea parametrilor metabolici sau a surogatelor de severitate a bolii hepatice.

3. Concluzie

Viitorul tratamentului cu NAFLD și NASH trebuie luat în considerare din mai multe perspective. Consilierea cu privire la modificările stilului de viață - inclusiv ajustările dietetice și activitatea fizică - va fi importantă, dar nu suficientă pentru pacienții din majoritatea condițiilor clinice regulate. În timp ce pierderea în greutate va fi un bun predictor al răspunsului la stilul de viață - în special atunci când se depășește 10% față de momentul inițial - ar putea fi necesară histologia ficatului pentru a evalua activitatea și stadiul bolii până când au fost dezvoltate scoruri neinvazive mai performante. O alternativă temporară la farmacoterapia imediată ar putea fi programele de stil de viață supravegheate și consiliate; cu toate acestea, având în vedere ratele de eșec al acestora, medicamentele vor fi în continuare necesare pentru a preveni progresia bolii la majoritatea pacienților. Viitoarele studii pivot ar putea beneficia de o înregistrare diferențiată a activității și a dietei. În cele din urmă, trebuie să ne așteptăm ca aceste măsuri să nu fie suficiente pentru a reduce povara bolilor mari observate în prezent.

4. Opinia experților

Intervențiile privind stilul de viață pot realiza cu succes NASH și rezoluția fibrozei. În majoritatea cazurilor, acest lucru este asociat cu o scădere în greutate de peste 5%. Dar chiar și în absența pierderii în greutate, compoziția dietetică poate influența fenotipul hepatic și în special conținutul de grăsimi - și în ciuda lipsei de histologie în majoritatea studiilor de stil de viață - se poate presupune un beneficiu pe baza markerilor surogat disponibili. Necesitatea tratamentului farmacologic devine evidentă atunci când se consideră că aproximativ două treimi dintre pacienți nu răspund cu rezoluția NASH. În plus, complexitatea realizării unei schimbări permanente a stilului de viață este ridicată. O modalitate de a depăși acest obstacol este analizarea subgrupurilor care ar putea beneficia de o intervenție specifică sau de o abordare combinată. Pentru a oferi îngrijire tuturor pacienților, probabil va fi necesară farmacoterapie în combinație cu o intervenție în stilul de viață. Scopul cercetărilor viitoare în această indicație este de a identifica pacienții care beneficiază cel mai mult de o intervenție specifică și de a pune în aplicare acest lucru înainte de a începe terapia medicamentoasă.

Tabelul 1. Încercări de intervenție la stilul de viață.

Declarație de interes

J Schattenberg a primit taxe de consultanță de la BMS, Boehringer Ingelheim, Echosens, Galmed, Genfit, Gilead Sciences, Intercept Pharmaceuticals, IQVIA, Madrigal, Novartis, Pfizer, finanțare pentru cercetare de la Gilead Sciences și taxe de predare de la AbbVie, Falk Foundation, Takeda și MSD . Autorii nu au alte afiliații sau implicări financiare relevante cu nicio organizație sau entitate cu un interes financiar sau un conflict financiar cu subiectul sau materialele discutate în manuscris. Aceasta include ocuparea forței de muncă, consultanțe, onorarii, deținerea de acțiuni sau opțiuni, mărturii ale experților, subvenții sau brevete primite sau în curs, sau redevențe.

Divulgări ale recenzorului

Evaluatorii colegi ai acestui manuscris nu au relații financiare sau de altă natură relevante de dezvăluit.

Informatii suplimentare

Finanțarea

Referințe

Lucrările cu note speciale au fost evidențiate ca fiind de interes (•) sau de interes considerabil (••) pentru cititori.

•• Huber și colab. a analizat efectele intervenției fizice la pacienții cu NAFLD utilizând instruire și consiliere bazate pe web. Datorită acestui antrenament individualizat, rata abandonului școlar a fost relativ scăzută și a prezentat rezultate promițătoare în ceea ce privește rezultatul pe termen lung. În general, această intervenție fizică specificată a fost asociată în mod semnificativ cu markeri surogat mai mici de steatoză hepatică, leziuni hepatice și fibrogeneză.

•• Acest studiu a investigat efectul elafibranorului asupra NASH. Mai interesant, evidențiază diferitele grupuri care beneficiază de intervenții asupra stilului de viață în comparație cu farmacoterapia. În acest context, pacienții cu activitate de boală intermediară pot fi buni candidați pentru a suferi modificări ale stilului de viață, în timp ce farmacoterapia este justificată la pacienții cu stadii avansate.