Disfuncție hipotalamică

Introducere

Hipotalamusul este o parte a diencefalului compusă din mai mulți nuclei mici care au funcții fiziologice diferite. Una dintre principalele funcții ale hipotalamusului este menținerea homeostaziei prin controlul funcțiilor endocrine și autonome; cu toate acestea, participă la alte funcții, cum ar fi reglarea temperaturii corpului, apetitul și greutatea, nașterea, creșterea, producția de lapte matern, ciclul somn-veghe, dorința sexuală, emoțiile și comportamentul. O tulburare a hipotalamusului poate provoca semne și simptome diferite, în funcție de zona afectată. Manifestările clinice variază, în funcție de nucleii hipotalamici afectați și de funcțiile acestuia. Anumite semne și simptome pot fi urmărite într-o anumită zonă anatomică datorită acestei organizări funcționale din cadrul hipotalamusului. [1]

disfuncției hipotalamice

Anatomic, această structură poate fi organizată în plan sagital în trei regiuni principale: anterioară, mijlocie și posterioară. Fiecare regiune principală conține nuclei hipotalamici care îndeplinesc funcții fiziologice diferite. Regiunea anterioară conține cinci nuclee: nucleul preoptic, paraventricular, supraoptic, suprachiasmatic și hipotalamic anterior. Regiunea mijlocie a hipotalamusului este situată direct deasupra tuberculului cinereum și a infundibulului și conține trei nuclee: nucleul arcuat, nucleul ventromedial și nucleul dorsomedial. Regiunea posterioară conține două nuclee: nucleul hipotalamic posterior și nucleul mamilar din corpurile mamilare.

Regiunea anterioară

Regiunea de mijloc

  • Nucleul arcuit: acest nucleu eliberează hormonul de eliberare a hormonului de creștere (GHRH) și produce, de asemenea, hormon inhibitor al prolactinei (dopamină).
  • Nucleul ventromedial: acesta este centrul sațietății sau al plenitudinii.
  • Nucleul dorsomedial: acesta este un centru de răspuns emoțional. Stimularea acestui nucleu, în experimentele pe animale, a produs un comportament agresiv care durează doar atât timp cât este aplicat stimulul. Este, de asemenea, implicat în tensiunea arterială, ritmul cardiac și stimularea gastro-intestinală.

Regiunea posterioară

  • Nucleul mamilar: acest nucleu face parte din sistemul limbic, un sistem care este responsabil pentru memorie, comportament, motivație și motivație. Degenerarea acestui nucleu apare în mod clasic în sindromul Korsakoff. Este implicat în memorie, schimbări de emoție și insuficiență cardiacă.
  • Nucleul hipotalamic posterior: această regiune participă la reglarea tensiunii arteriale, la dilatarea pupilară și la termoreglare, în special la conservarea temperaturii corpului, cum ar fi frisoane când o persoană este rece.

Etiologie

Există numeroase cauze ale disfuncției hipotalamice:

  • Chirurgie cerebrală [3] [4] [5]
  • Traumatism cerebral traumatic [6] [7] [8]
  • Tumori cerebrale [9] [10] [11] [12]
  • Radiații [13] [14]
  • Chimioterapie [15] [16] [17] [18]
  • Deficiențe nutriționale (anorexia nervoasă) [19]
  • Anevrisme cerebrale [20] [21]
  • Tulburări genetice (sindromul Prader-Willi, sindromul Kallmann) [22] [23] [24] [25]
  • Infecții [26] [27]
  • Boală inflamatorie (scleroză multiplă, neurosarcoidoză) [28] [29]
  • Sindroame paraneoplazice [30]
  • Obezitate cu debut rapid cu disfuncție hipotalamică, hipoventilație și sindrom de dereglare autonomă [31] [32]

Epidemiologie

Epidemiologia disfuncției hipotalamice depinde de prezentarea clinică a pacientului și de etiologie. Disfuncția hipotalamică reprezintă aproape 20% până la 35% din cazurile de amenoree secundară din Statele Unite. [33] Supraviețuitorii cancerului pediatric pot prezenta o prevalență de 40,2% pentru disfuncția hipotalamo-hipofizară predominant pentru hormonul de creștere (GH). [16] [18] Leziunile cerebrale traumatice la copii vor crește de trei ori riscul lor de a dezvolta disfuncție endocrină centrală comparativ cu populația generală. [34] La copiii cu disfuncție, fetele au o predominanță 2: 1. În populația generală cu leziuni cerebrale traumatice, incidența hipopituitarismului a fost raportată între 11% și 80%. [35] [36] [37]

Fiziopatologie

Majoritatea sindroamelor de disfuncție hipotalamică afectează axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală. Hormonii eliberatori hipotalamici produși la nivelul hipotalamusului coboară pe tractul tuberoinfundibular și sunt transportați prin sistemul portal hipofizar la adenohipofiză. Adenohipofiza a produs hormoni specifici care sunt eliberați în circulația sistemică pentru efectul lor asupra organelor țintă. Multe tulburări produc hiposecreție hipotalamică, care va provoca hiposecreție hipofizară. Atunci când un inhibitor al hormonului hipotalamic este modificat, atunci va apărea hipersecreția hipofizară cu manifestările sale clinice.

Hormonii hipotalamici neurosecretori sunt produși și ambalați în celulele magnocelulare ale hipotalamusului, ai căror axoni se proiectează către neurohipofiza care transportă hormonii. Neurohipofiza le stochează în corpurile de hering și, atunci când este necesar, sunt eliberate în capilarele neurohipofizare, care apoi transportă hormonii în circulația sistemică. Tulburările care afectează hipotalamusul vor afecta doi neurohormoni, vasopresina și oxitocina. Acești hormoni vor afecta reabsorbția apei de către tubii distali ai rinichiului, contracțiile uterine în timpul travaliului, reflexul de ejecție a laptelui și răspunsul sexual.

Dependența de cocaină fusese asociată recent cu disfuncție hipotalamică. [38] Dietele cu acizi grași saturați abundenți provoacă disfuncții mitocondriale și răspuns inflamator în hipotalamus, producând disfuncții hipotalamice, care favorizează obezitatea. [39] [40] [41] [42] [43]

Istorie și fizică

Istoricul și examinarea fizică a pacienților cu suspiciune de disfuncție hipotalamică trebuie să fie adaptate în funcție de manifestarea clinică a pacientului, deoarece semnele și simptomele sunt de obicei nespecifice. Istoricul familial pentru tulburări genetice trebuie interogat.

O leziune care afectează fie producția, fie secreția pulsatilă a GnRH, care apare în nucleul preoptic, poate duce la anovulație și amenoree, așa cum se observă în amenoreea hipotalamică în care majoritatea femeilor prezintă din cauza unei frecvențe lente persistente a impulsurilor GnRH. [1 ] Pacienții cu o tulburare de amenoree hipotalamică tind să fie foarte subțiri sau musculare, cu țesut adipos deficitar. Se pot prezenta, de asemenea, cu lanugo, anxietate și amenoree din cauza deficitului de hormon leptinic care duce la disfuncție hipotalamică și, în cele din urmă, la deficit de estrogen [33]; cu toate acestea, aceste semne și simptome ale pacienților pot fi explicate și prin alte afecțiuni diferite, cum ar fi hipotiroidismul sau anorexia nervoasă.

Sindromul Frohlich provoacă o alimentație excesivă asociată cu obezitatea și întârzierea pubertății. Este cauzată de traume sau tumori care afectează centrele alimentare și secreția de GHRH și GnRH. Pacienții prezintă statură mică și testicule mici. Nucleii afectați sunt arcuate, preoptice și ventromediale. [44] [45]

Sindromul Kallmann produce pubertate întârziată și este asociat cu anosmie. Este cauzată de producția redusă de GnRH. [24] [25]

La pacienții cu hipotiroidism central, simptomele includ oboseala, pierderea în greutate, senzația de frig tot timpul și constipația. Acei pacienți în care este afectată axa suprarenală au simptome foarte similare, inclusiv oboseală, slăbiciune, apetit slab și scădere în greutate.

Copiii cu disfuncție hipotalamică vor prezenta statură scurtă, obezitate, hipotermie, hipodipsie, întârziere în dezvoltare, convulsii generalizate, convulsii gelastice și pubertate întârziată (deși uneori au pubertate precoce).

Evaluare

Rezolvarea diagnosticului pentru disfuncția hipotalamică depinde de starea clinică, semnele și simptomele pacientului. Antrenamentul tipic include teste de laborator de sânge și urină, cum ar fi:

  • Cortizol seric
  • Ser de estrogen
  • Hormoni hipofizari (hormon adrenocorticotrop, hormon de creștere, hormon tiroidian, hormon luteinizant, hormon foliculostimulant, prolactină)
  • Testosteronul
  • Hormoni tiroidieni
  • Nivelurile de sodiu
  • Osmolalitatea sângelui și a urinei

Alte teste de diagnostic includ:

  • Imagistica creierului: imagistica prin rezonanță magnetică (standard de aur) sau scanare tomografică computerizată (pentru cazuri de urgență)
  • Test de câmp vizual
  • Analiza genetică
  • Markeri autoimuni

Tratament/Management

Tratamentul depinde de etiologia disfuncției hipotalamice, precum și de semnele și simptomele pacientului.

  • Pentru tumori, poate fi necesară o intervenție chirurgicală sau radiații. Glioamele hipotalamice sunt de obicei observate. O biopsie poate fi efectuată pentru cei care nu implică chiasma și tractul optic.
  • Pentru hamartomul hipotalamic, dacă este simptomatic cu convulsii necontrolate, se recomandă intervenția chirurgicală. Se poate utiliza și termoablarea și radiochirurgia.
  • Pentru deficiențele hormonale se folosește înlocuirea hormonală terapeutică.
  • Îndrumările nutriționale și anumite medicamente pot fi utilizate pentru a regla apetitul pacientului.
  • Pubertatea întârziată în sindromul Frohlich este tratată la bărbați cu gonadotropină corionică umană și mai târziu cu testosteron; la femelele cu estrogen și ulterior estrogen-progestin. [44] [45]
  • Sindromul Kallmann necesită înlocuirea hormonului sexual pe tot parcursul vieții. [24] [25]

Diagnostic diferentiat

Uneori, este dificil să se facă diferența între disfuncția hipofizară și disfuncția hipotalamică. În funcție de starea pacientului, anumite boli pot imita semnele și simptomele disfuncției hipotalamice:

  • În deficiențele hormonale, diagnosticul diferențial include leziuni ale glandei pituitare, precum și organul țintă implicat (hipotiroidismul central datorat disfuncției hipotalamice sau hipofizare anterioare vs. disfuncției glandei tiroide). [46]
  • În dezechilibrele electrolitice, cum ar fi hipernatremia cauzată de diabetul insipid, cauzele includ diabetul insipid central (din cauza lipsei producției de ADH și a secreției de către hipotalamus) vs. diabet insipid nefrogen (datorită rezistenței ADH sau defecțiunii receptorului ADH în canalul colector al rinichilor). [47] [48]
  • Creșterea poftei de mâncare poate rezulta din anomalii genetice care cauzează disfuncții hipotalamice, așa cum se observă în sindromul Prader-Willi, sau se poate datora altor afecțiuni, cum ar fi hipertiroidismul. [22] [23]
  • Tulburările de somn pot fi cauzate de o deficiență a hormonilor hipotalamici, cum ar fi orexina/hipocretina sau hormonul care concentrează melanina. [49] Cu toate acestea, alte diagnostice, cum ar fi consumul de substanțe, stimulente care modifică somnul, afecțiuni psihiatrice, cum ar fi tulburarea de anxietate generalizată sau tulburarea depresivă majoră și tulburările de comportament REM-somn pot afecta tiparele de somn.

Prognoză

Prognosticul depinde de starea rezultată a pacientului. Multe dintre manifestările cauzate de disfuncții hipotalamice sunt tratabile, în special deficitul hormonal sau supraproducția. La pacienții cu deficit hormonal, terapia de substituție hormonală este tratamentul principal. În cazuri precum sindromul Prader-Willi, obezitatea rezultată cauzată de presupusa disfuncție în nucleul ventromedial al hipotalamusului, tratamentul necesită o abordare interdisciplinară pentru controlul foametei și a apetitului pacientului. [50]

Complicații

Deficiențele hormonale, cum ar fi producția scăzută de TRH sau CRH, pot provoca hipotiroidism central sau, respectiv, insuficiență suprarenală. Acestea pot duce la complicații sistemice, cum ar fi probleme cardiace și creșterea colesterolului în cazul hipotiroidismului central și la tensiune arterială scăzută și tulburări electrolitice în cazul insuficienței suprarenale. În acele cazuri cu o producție mică de GHRH, complicațiile vor include slăbiciune, statură scurtă, osteoporoză și colesterol ridicat. Hormonii sexuali hipofizari și deficiențele de oxitocină vor produce complicații sau infertilitate, probleme de erecție, probleme de alăptare, dificultăți de muncă, osteoporoză și stimulare și răspuns sexual redus.

Pentru cauzele structurale ale disfuncției hipotalamice, așa cum se observă la pacienții cu o tumoare cerebrală, complicațiile asociate sunt presiunea intracraniană crescută, convulsiile, orbirea sau defectele câmpului vizual.

Descurajarea și educația pacientului

Una dintre principalele funcții ale hipotalamusului este menținerea homeostaziei prin controlul funcțiilor endocrine și autonome. Manifestările clinice variază, în funcție de nucleii hipotalamici afectați și de funcția acestuia.

Hipotalamusul participă la alte funcții, cum ar fi reglarea temperaturii corpului, apetitul și greutatea, nașterea, creșterea, producția de lapte matern, ciclul somn-veghe, dorința sexuală și chiar emoțiile și comportamentul. Simptomele pot include anovulație și amenoree, apetit crescut, tulburări de somn și tulburări de comportament.

Multe dintre etiologii nu pot fi prevenite, dar pot fi evitate deficiențele nutriționale, cum ar fi anorexia nervoasă. Se recomandă îndrumări nutriționale.

Multe dintre afecțiunile cauzate de disfuncții hipotalamice sunt tratabile, în special deficitul hormonal sau supraproducția. La pacienții cu deficit hormonal, terapia de substituție hormonală este tratamentul principal.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Tulburările hipotalamusului prezintă frecvent o dilemă de diagnostic. Una dintre principalele funcții ale hipotalamusului este menținerea homeostaziei prin controlul funcțiilor endocrine și autonome. Hipotalamusul participă la alte funcții, cum ar fi reglarea temperaturii corpului, apetitul și greutatea, nașterea, creșterea, producția de lapte matern, ciclul somn-veghe, dorința sexuală și chiar emoțiile și comportamentul. Datorită acestei largi varietăți de roluri fiziologice, o leziune sau o boală a hipotalamusului poate produce semne și simptome diferite, în funcție de zona afectată particulară.

Manifestările clinice variază, în funcție de nucleii hipotalamici afectați și de funcția acestuia. Pacienții cu tulburări ale hipotalamusului pot prezenta semne și simptome nespecifice precum vărsături, greață, hipernatremie, hiponatremie și diureză. Cauza tulburărilor hipotalamusului se poate datora unei nenumărate de tulburări, inclusiv tumori, traume, intervenții chirurgicale, etiologii inflamatorii, infecțioase și genetice. Cauza este dificil de cunoscut fără studii imagistice adecvate.

În timp ce endocrinologul este aproape întotdeauna implicat în îngrijirea pacienților cu tulburări ale hipotalamusului, este esențial să se consulte cu o echipă interprofesională de specialiști care include un neurochirurg, pediatru și neurolog.

Asistentele sunt, de asemenea, membri vitali ai grupului interprofesional, deoarece vor monitoriza pacientul și vor ajuta la educarea pacientului și a familiei. Pentru acei pacienți care necesită o intervenție chirurgicală, în perioada postoperatorie pentru hipernatremie, profilaxie convulsivă, durere și infecție a plăgii, farmacistul se va asigura că pacientul utilizează antibiotice, analgezice, antiemetice, antiepileptice și medicamente antidiuretice adecvate. De asemenea, neuroradiologul joacă un rol vital în determinarea etiologiei. Femeile aflate la vârsta fertilă pot prezenta probleme în timpul travaliului și mai târziu cu alăptarea.

Îngrijirea acordată pacientului trebuie să utilizeze o abordare bazată pe dovezi pentru evaluare și gestionare. Rezultatele tulburărilor hipotalamusului depind de cauză. O echipă interprofesională oferă o abordare integrată pentru a obține cele mai bune rezultate posibile. Colaborarea și comunicarea sunt elemente cruciale pentru rezultate mai bune.