Divizia de Chirurgie Vasculară și Terapie Endovasculară, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD

obezității

Departamentul de epidemiologie, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD

Divizia de Cardiologie, Facultatea de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD

Divizia de epidemiologie și sănătate comunitară, Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN

Departamentul de epidemiologie, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill, NC

Divizia de Chirurgie Vasculară și Terapie Endovasculară, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD

Departamentul de epidemiologie, Școala de Sănătate Publică Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD

Departamentul de epidemiologie, Școala de Sănătate Publică Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD

Abstract

fundal

Am efectuat o analiză a datelor din studiul ARIC (Risc de ateroscleroză în comunități) pentru a evalua asocierea independentă a obezității cu boala arterelor periferice (PAD) și ischemia critică a membrelor (CLI).

Metode și rezultate

Perspectiva clinică

Ce mai e nou?

Folosind datele din studiul ARIC (Ateroscleroza Risc în Comunități), am constatat că indicele de masă corporală este asociat pozitiv cu boala incidentă a arterelor periferice spitalizate, în special cea mai severă formă de ischemie a membrelor.

Care sunt implicațiile clinice?

Descoperirile noastre sugerează că obezitatea poate juca un rol în dezvoltarea și progresia bolii arterelor periferice și susține ideea că atât pierderea în greutate, cât și gestionarea medicală a factorilor de risc cardiovascular legați de obezitate sunt esențiale pentru scăderea riscului bolii aterosclerotice.

Introducere

Boala arterelor periferice (PAD) afectează 8 milioane până la 10 milioane de persoane din Statele Unite și> 200 de milioane de persoane din întreaga lume. 1 Cea mai severă formă de PAD este ischemia critică a membrelor (CLI), care se caracterizează prin dureri de odihnă, ulcere sau gangrenă. Chiar și cu intervenția chirurgicală, până la 40% dintre pacienții cu ICC vor necesita amputare majoră la 1 an. 2 Persoanele cu PAD au, de asemenea, un risc dublu de mortalitate generală, mortalitate cardiovasculară și evenimente coronariene majore pe parcursul a 10 ani, comparativ cu populația generală. 3

Datele prospective din studiul Framingham Heart au arătat că vârsta, sexul, colesterolul seric, hipertensiunea, fumatul țigării, diabetul zaharat și bolile coronariene (CHD) sunt asociate cu un risc crescut de incident de claudicație intermitentă. 4 În mod similar, un raport recent al studiului de urmărire pentru profesioniștii din domeniul sănătății a identificat, de asemenea, fumatul, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia și diabetul zaharat de tip 2 ca factori de risc majori pentru PAD semnificativ clinic. 5 Deși fiecare dintre acești factori de risc este asociat cu obezitatea, există puține date care descriu asocierea dintre obezitate în sine și dezvoltarea viitoare a PAD sau CLI.

Obezitatea s-a dovedit a fi un predictor al bolilor cardiovasculare (BCV), inclusiv CHD, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă, într-un număr mare de studii de cohortă anterioare. 6 Ndumele și colab. Au arătat recent că ajustarea factorilor de risc legați de obezitate, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea și dislipidemia, atenuează considerabil asocierea dintre obezitate și CHD și accident vascular cerebral, dar nu și insuficiența cardiacă. 7 Această relație, totuși, nu a fost investigată pentru PAD. Nu toți pacienții cu CHD au PAD, astfel încât factorii de risc asociați cu ateroscleroza extremităților inferioare pot fi diferiți decât pentru cei cu CHD. 9 Mai mult, asocierea dintre obezitate și CLI nu a fost raportată anterior. Având în vedere că CLI are unele aspecte fiziopatologice care sunt unice din PAD, cum ar fi niveluri mai ridicate de inflamație și potențiale contribuții nonvasculare din ulcerele nevindecătoare, 10 am emis ipoteza că orice asociere între obezitate și PAD ar fi amplificată în CLI.

Pentru a aborda acest decalaj de cunoștințe, am întreprins o analiză a datelor din studiul ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) pentru a evalua asociațiile independente ale unei game de măsuri de obezitate cu PAD și CLI.

Metode

Cohorta de studiu

Studiul ARIC este o cohortă potențială, predominant biracială, bazată pe comunitate, care cuprinde participanți din 4 comunități americane (județul Washington, Maryland; Jackson, Mississippi; comitatul Forsyth, Carolina de Nord și suburbiile din Minneapolis, Minnesota). Participanții au fost recrutați și examinați la o vizită de referință între 1987 și 1989 și apoi urmăriți longitudinal pentru a descrie și evalua riscul bolii aterosclerotice în populația generală. Toți participanții la ARIC au semnat consimțământul informat pentru colectarea și raportarea longitudinală a datelor la toate vizitele de studiu, iar comisiile de revizuire instituționale pentru toate instituțiile participante și centrele de teren au aprobat protocolul de studiu. Disponibilitatea datelor și a politicilor detaliate despre material pentru accesarea datelor ARIC pot fi găsite online. 12 De asemenea, este posibil să se obțină datele studiului din depozitul BioLINCC al Institutului Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui. 13

Analize statistice

Datele inițiale pentru toți pacienții din categoriile IMC au fost descrise ca medie (SD), mediană (interval interquartil) sau număr (procent), după caz. Modele de pericole proporționale Cox au fost apoi utilizate pentru a cuantifica asocierea dintre obezitate și spitalizări de incidente legate de PAD fără și cu CLI, cu ajustare pentru covariabile. Analizele au fost efectuate folosind IMC (atât ca variabile categorice, cât și variabile continue), WC (în funcție de quartile specifice sexului, ca variabilă continuă și ca rezultat binar pe baza ghidurilor pentru Programul Național de Educație pentru Colesterol, Colectivul pentru Tratamentul Adulților III [NCEP ATP III], 14 care definește obezitatea abdominală ca WC> 102 cm pentru participanții de sex masculin și> 88 cm pentru participanții de sex feminin) și WHR (prin quartile și ca variabilă continuă) ca variabile de expunere.

Stata versiunea 14.2 (StataCorp LP) a fost utilizată pentru toate analizele. Toate P valorile erau bidirecționale, iar nivelul de semnificație a fost stabilit la P

Tabelul 1 Caracteristicile inițiale ale participanților la ARIC după categoria IMC, 1987–1989

ARIC indică riscul aterosclerozei în comunități; IMC, indicele de masă corporală; CLI, ischemie critică a membrelor; eGFR, rata estimată de filtrare glomerulară; HDL, lipoproteine ​​de înaltă densitate; LDL, lipoproteine ​​cu densitate mică; MET, echivalent metabolic; PAD, boala arterelor periferice; WC, circumferința taliei; WHR, raportul talie-șold.

o gamă de IMC pentru fiecare categorie: subponderală: b Educație de bază: unele licee sau mai puțin; studii medii: absolvent de liceu sau școală profesională; educație avansată: unele facultăți sau școli postuniversitare.

Asocierea între IMC de bază și PAD incident spitalizat fără și cu CLI

În timpul unei urmăriri mediane de 24,4 ani (interval interquartil: 18,4-25,4 ani), 373 de participanți (2,7%) au dezvoltat PAD fără CLI și 201 de participanți au dezvoltat PAD cu CLI (1,4%). Rata de incidență brută a PAD spitalizat fără CLI la 1000 de persoane - ani a fost de 1,26 (95% interval de încredere [IC], 1,14-1,40), iar rata brută de incidență a PAD spitalizat cu CLI a fost de 0,67 (IC 95%, 0,59-0,77 ).

PAD incident fără CLI a apărut la 3,4% (n = 4) subponderal, 2,2% (n = 101) normal - greutate, 2,7% (n = 149) supraponderal, 3,4% (n = 87) obez și 2,6% 32) sever participanți obeziP= 0,07, testul χ 2). PAD incident cu CLI a apărut la 0,8% (n = 1) subponderal, 0,8% (n = 37) normal - în greutate, 1,1% (n = 60) supraponderal, 2,3% (n = 59) obez și 3,6% 44) sever participanți obeziP

Tabelul 2 HR (IC 95%) pentru asocierea IMC de referință cu PAD incident fără și cu CLI, ARIC, 1987-2013

Modelul 1: neajustat. Modelul 2: ajustat în funcție de vârstă, sex, rasă, educație, fumat, antecedente de accident vascular cerebral, boli coronariene și insuficiență cardiacă congestivă. Modelul 3: ajustat suplimentar pentru colesterolul total și HDL (lipoproteine ​​cu densitate mare), tensiunea arterială sistolică, medicamentele antihipertensive, diabetul zaharat și rata de filtrare glomerulară. ARIC indică riscul aterosclerozei în comunități; IMC, indicele de masă corporală; CI, interval de încredere; CLI, ischemie critică a membrelor; HR, raport de pericol; PAD, boala arterelor periferice; Ref, referință.

După ajustarea pentru variabilele potențiale de confuzie (de exemplu, vârstă, sex, rasă, educație, fumat, antecedente de accident vascular cerebral, boli de inimă și insuficiență cardiacă), creșterea IMC a fost mai puternic asociată cu PAD fără CLI (HR per 1 - increment SD: 1,23; 95% CI, 1,11-1,37), în timp ce asocierea dintre IMC și PAD cu CLI a fost oarecum atenuată (Tabelul 2). Cu toate acestea, asocierea a fost în mod constant mai puternică pentru PAD cu CLI decât pentru PAD fără CLI (P

Tabelul 3 HR (IC 95%) pentru asociațiile de WC de bază și WHR cu incidente PAD și CLI, ARIC, 1987-2013

Modelul 1: neajustat. Modelul 2: ajustat în funcție de vârstă, sex, rasă, educație, fumat, antecedente de accident vascular cerebral, boli coronariene și insuficiență cardiacă congestivă. Modelul 3: ajustat suplimentar pentru colesterolul total și HDL (lipoproteine ​​cu densitate mare), tensiunea arterială sistolică, medicamentele antihipertensive, diabetul zaharat și rata de filtrare glomerulară. Domeniu pentru fiecare sex - quartilă specifică WC (cm): Q1: 52-92; Q2: 85-98; Î3: 94–105; Q4: 105–178. Interval pentru fiecare quartilă a WHR: Q1: 0,49-0,88; Q2: 0,88-0,93; T3: 0,93-0,98; Q4: 0,98-1,39. WC, 1 SD = 13,87 cm. WHR, 1 SD = 0,08. ARIC indică riscul aterosclerozei în comunități; CI, interval de încredere; CLI, ischemie critică a membrelor; HR, raport de pericol; PAD, boala arterelor periferice; Ref, referință; WC, circumferința taliei; WHR, raportul talie-șold.

* Variabila de quartilă WC în modelul de regresie a fost asamblată din variabile de quartilă separate pentru bărbați și femei.

Când WC-ul a fost modelat ca un rezultat binar pe baza criteriilor NCEP ATP III, asocierea dintre obezitatea abdominală și PAD incident fără CLI a fost semnificativă pentru modelul 2 (ajustat pentru confundanți), dar nu pentru modelul 1 (neajustat) sau modelul 3 (ajustat pentru mediatori Tabelul S2). În contrast, asocierea dintre obezitatea abdominală și PAD incident cu CLI a fost semnificativă pentru modelul 1 (neajustat) și modelul 2 (ajustat pentru confundanți), dar atenuată pentru modelul 3 (ajustat pentru mediatori; Tabelul S2).

Asocierea dintre raportul WHR și PAD fără CLI a persistat atât pentru modele continue (HR per 1 - SD: 1,17; 95% CI, 1,01-1,34), cât și pentru categorii după ajustarea pentru mediatori (Tabelul 3). Estimările au fost similare pentru PAD cu CLI, dar nu au fost semnificative statistic după ajustarea atât a variabilelor potențiale de confuzie, cât și a variabilelor mediator (Tabelul 3). Nu au existat diferențe semnificative în asocierile dintre WHR de bază și PAD cu CLI versus PAD fără CLI după ajustarea pentru mediatori (P= 0,86 în estimare aparent fără legătură; Tabelul S1).

Analiza de sensibilitate

Am efectuat o analiză de sensibilitate a cohortei de studiu stratificată în funcție de vârsta mediană, sex, rasă, starea de fumat, diabet zaharat, hipertensiune și BCV predominant (Tabelul 4). După ajustarea pentru confundanți (modelul 2), a existat o asociere mai slabă între IMC continuu și PAD fără CLI pentru pacienții cu BCV predominantP= 0,001 pentru interacțiune). O tendință similară a fost observată pentru WC continuu și PAD fără CLI; asocierea a fost mai slabă la pacienții cu BCV prevalentă (P= 0,006 pentru interacțiune). Asocierea între WHR continuu și PAD incident fără CLI a fost mai puternică pentru participanții de sex feminin versus bărbați (P= 0,02 pentru interacțiune; Tabelul 4).

Tabelul 4 Analiza sensibilității care evaluează asocierile IMC, WC și WHR cu incidente PAD fără și cu CLI pentru diferite subgrupuri demografice și clinice, ARIC, 1987-2013

MeasureSubgroupPAD Fără CLIPAD Cu CLIHR (IC 95%)P Valoare pentru interacțiune HR (IC 95%)P Valoare pentru interacțiuneIMCVârstă 0,33 0,99 ≥54 ani1,16 (1,01-1,34) 1,48 (1,29-1,71) a Per 1 - increment SD.

Pentru PAD cu CLI, asociațiile IMC (P= 0,02 pentru interacțiune) și WCP= 0,04 pentru interacțiune) au fost mai puternici pentru pacienții albi versus negri. Asocierea WHR cu PAD cu CLI a fost oarecum mai puternică la vârsta de 16 ani. Cu toate acestea, există puține date care descriu asocierea dintre obezitate și PAD și CLI - subtipuri importante și severe de BCV aterosclerotică. În studiul actual, am căutat să evaluăm asocierea independentă între o serie de măsuri de obezitate și PAD fără și cu CLI. Am constatat că IMC a fost semnificativ și pozitiv asociat atât cu PAD cu CLI, cât și cu PAD fără CLI după ajustarea pentru variabilele potențiale de confuzie. De asemenea, am constatat că asocierea IMC cu PAD fără CLI, dar nu neapărat cu PAD cu CLI, a fost atenuată după ajustarea pentru mediatori precum diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, colesterolul și funcția renală. WC a fost, de asemenea, asociat atât cu PAD cu CLI, cât și cu PAD fără CLI după ce a contabilizat confuzii, dar din nou asocierea a fost mai puternică pentru PAD cu CLI. Pentru WHR, asocierile pozitive au fost similare între PAD cu și fără CLI, indiferent de modelul studiat. În ansamblu, datele noastre sugerează că există o asociere pozitivă a obezității cu PAD și CLI independent de potențialii factori de confuzie, dar că această relație tinde să fie mai puternică pentru PAD cu CLI.

Obezitatea, și în special IMC, a fost asociată cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară în studii anterioare. 7 Cu toate acestea, forța asocierii nu este consecventă între fenotipurile CVD. Ndumele și colab. Au demonstrat, de exemplu, că IMC a fost asociat independent cu insuficiența cardiacă, dar nu cu CHD și accident vascular cerebral, după ce au luat în considerare mediatori tradiționali, cum ar fi tensiunea arterială și diabetul zaharat. 7 În studiul nostru, a existat o asociere semnificativă a IMC cu PAD cu și fără CLI. Mai mult, aceste asociații au demonstrat un model similar cu cel al CHD și accident vascular cerebral, cu rezultate considerabil atenuate, odată ce am luat în considerare mediatorii legați de obezitate. Având în vedere că PAD este un subtip de boală aterosclerotică și, prin urmare, a împărtășit fiziopatologia cu CHD și AVC, aceste constatări nu au fost neașteptate.

Asocierile WHR cu PAD cu și fără CLI nu au fost semnificativ diferite în studiul nostru. Unele studii, dar nu toate, arată că WHR este mai puternic asociat cu BCV decât IMC. 24 Au fost oferite o serie de explicații diferite cu privire la motivele pentru care anumite măsuri ale obezității depășesc altele în prezicerea riscului de BCV. Unele date sugerează că asocierea IMC, WHR și WC cu BCV este confundată în funcție de sex, etnie și grupa de vârstă și că diferite măsuri pot fi mai potrivite pentru diferite populații. 26 Alternativ, unii investigatori sugerează că WHR este un predictor mai bun al BCV și al evenimentelor legate de BCV, deoarece captează în mod specific masa de grăsime corporală, în timp ce IMC include și masa fără grăsimi. 25 În studiul nostru, WC, cealaltă măsură a obezității centrale, a fost mai puternic asociată cu PAD cu CLI decât PAD fără CLI, mai ales atunci când WC a fost modelat pe baza definiției NCEP ATP III a obezității abdominale. În special, a existat o corelație puternică între IMC și WC în studiul nostru. Având în vedere aceste constatări disparate, investigațiile viitoare în alte setări demografice și regionale ar fi justificate pentru a compara IMC, WC și WHR pentru asocierile lor cu PAD cu și fără CLI.

Limitările studiului nostru merită discuții. În primul rând, utilizarea codurilor de externare a spitalului pentru definirea PAD cu și fără CLI poate avea ca rezultat o anumită clasificare greșită. Am bazat toate diagnosticele de incident PAD și CLI pe coduri de diagnostic clinic; baza de date ARIC nu are imagini angiografice sau duplex sau indici glezna-brahiale din datele de diagnostic pentru revizuire. În al doilea rând, analiza noastră a fost limitată doar la participanții albi și negri și, prin urmare, investigațiile viitoare sunt justificate pentru alte grupuri rasiale/etnice. În cele din urmă, este posibil să existe o confuzie reziduală. În ciuda acestor limitări, din cunoștințele noastre, studiul nostru reprezintă una dintre primele caracterizări ale asocierii prospective între măsurile multiple ale obezității și incidentul PAD cu și fără CLI.

Concluzii

Obezitatea este asociată pozitiv cu incidentul PAD internat în spital, independent de potențialii factori de confuzie și, în special, cea mai severă formă a acestuia de CLI, în populația generală. De remarcat, toate asociațiile observate au fost atenuate după ajustarea pentru potențiali mediatori, cum ar fi tensiunea arterială, diabetul zaharat și dislipidemia. Aceste date sugerează că obezitatea poate juca un rol în dezvoltarea și progresia PAD și sprijină noțiunea că atât pierderea în greutate, cât și managementul medical al factorilor de risc CVD asociați cu obezitatea sunt esențiale pentru scăderea riscului de ischemie care amenință membrele.

Surse de finanțare

Studiul ARIC (riscul de ateroscleroză în comunități) a fost finanțat în totalitate sau parțial cu fonduri federale de la Institutul Național pentru Inimă, Plămân și Sânge; Institutele Naționale de Sănătate; și Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane, în baza contractului nr. HHSN268201700001I, HHSN268201700003I, HHSN268201700005I, HHSN268201700004I, HHSN2682017000021. Dr. Matsushita a fost susținut de un grant de la Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui (R21HL133694).