David J. Kreps 1, Florencia Halperin 2,3, Sonali P. Desai 1,2, Zhi Z. Zhang 1, Elena Losina 2,4, Amber T. Olson 1, Elizabeth W. Karlson 1,2, Bonnie L. Bermas 5 și Jeffrey A. Sparks 1.2 *

2 Harvard Medical School, Boston, MA, SUA

4 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, SUA

5 Universitatea din Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, SUA

Abstract

Fundal: Obiectiv: evaluarea asocierii dintre pierderea în greutate și activitatea bolii artritei reumatoide (RA).

Metode: Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv al pacienților cu RA văzuți la vizitele de rutină ale clinicii la un centru medical academic, 2012-2015. Am inclus pacienți care au avut măsuri cu indicele de activitate al bolii clinice (CDAI) ≥2. Am identificat vizite în timpul urmăririi în care au avut loc greutățile maxime și minime și am definit schimbarea greutății și modificarea CDAI ca diferențe ale acestor măsuri la aceste vizite. Am definit îmbunătățirea activității bolii ca o scădere a CDAI de ≥5 și o pierdere în greutate relevantă clinic ca ≥5 kg. Am efectuat analize de regresie logistică pentru a stabili asocierea dintre îmbunătățirea activității bolii și pierderea în greutate și categoria inițială a IMC (≥25 kg/m 2 sau 2). Am construit modele de regresie liniară pentru a investiga asocierea dintre scăderea continuă în greutate și modificarea CDAI la pacienții care erau supraponderali/obezi la momentul inițial și care au slăbit în timpul urmăririi.

Rezultate: Am analizat date de la 174 de pacienți cu RA cu o urmărire mediană de 1,9 ani (IQR 1.3-2.4); 117 (67%) au fost supraponderali/obezi la momentul inițial, iar 53 (31%) au pierdut ≥5 kg în timpul urmăririi. Pacienții care erau supraponderali/obezi și au pierdut ≥ 5 kg au avut o șansă crescută de trei ori de îmbunătățire a activității bolii, comparativ cu cei care nu au (OR 3,03, 95% CI 1,18-7,83). Dintre cei care erau supraponderali/obezi la momentul inițial, fiecare kilogram de pierdere în greutate a fost asociat cu îmbunătățirea CDAI de 1,15 (IÎ 95% 0,42-1,88). Studiul nostru a fost limitat prin utilizarea datelor clinice dintr-un singur centru, fără intervale fixe pentru evaluări.

Concluzie: Scăderea în greutate relevantă clinic (≥5 kg) a fost asociată cu îmbunătățirea activității bolii RA în cadrul clinic de rutină. Sunt necesare studii suplimentare pentru replicare și pentru a evalua efectul intervențiilor prospective de slăbire asupra activității bolii RA.

Cuvinte cheie

obezitate, poliartrită reumatoidă, scădere în greutate, activitate a bolii

Introducere

Obezitatea, definită de Organizația Mondială a Sănătății ca un indice de masă corporală (IMC) ≥30 kg/m 2, este o epidemie care afectează în prezent 34,9% dintre adulții din S.U.A. [1,2]. Obezitatea crește riscul de a dezvolta boli cronice, cum ar fi hipertensiunea, diabetul zaharat, bolile coronariene și artrita reumatoidă (RA) [3,4].

Relația dintre obezitate, scăderea în greutate și controlul bolilor a fost investigată în rândul pacienților deja diagnosticați cu boli cronice. Beneficiile pentru sănătate ale pierderii în greutate (variind de la 1,3-6,4 kg) în bolile cronice includ îmbunătățirea nivelului de colesterol, riscul redus de evenimente cardiovasculare și îmbunătățirea calității vieții [5-7]. Dintre pacienții cu hipertensiune, pacienții care au slăbit ≥ 5 kg au avut o tensiune arterială îmbunătățită [8]. Pierderea în greutate de ≥ 5% a fost asociată cu un control glicemic îmbunătățit la pacienții cu diabet zaharat [9,10]. La pacienții cu osteoartrita, scăderea în greutate de ≥ 5% a fost asociată cu ameliorarea simptomelor articulare [11]. Pierderea în greutate de ≥ 5% a fost, de asemenea, asociată cu o activitate de boală scăzută/remisivă la pacienții cu artrită psoriazică [12]. Cu toate acestea, efectul pierderii în greutate asupra activității bolii RA a fost mai puțin studiat. Majoritatea studiilor anterioare în AR care au investigat diferențele în activitatea bolii au comparat pacienții cu obezitate cu pacienții cu IMC normal.

Studiile anterioare efectuate la pacienții cu RA au asociat obezitatea cu scoruri crescute ale activității bolii folosind 28 de articulații (DAS28), precum și au înrăutățit chestionarul de evaluare a sănătății modificat (mHAQ). DAS28 este o măsură validată a activității bolii RA care combină numărul articulațiilor fragile și umflate cu măsurile de laborator ale inflamației, fie rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR), fie proteina C-reactivă (CRP) [13]. Se știe că acești markeri inflamatori serici sunt mai mari la indivizii obezi [14]. Astfel, este posibil ca pacienții obezi să aibă scoruri DAS28 crescute pe baza creșterilor ESR sau CRP legate de obezitate, independent de activitatea bolii RA [15]. Utilizarea unei măsuri a activității bolii RA care nu include acești markeri inflamatori serici, cum ar fi indicele de activitate a bolii clinice (CDAI), poate fi, prin urmare, preferată față de DAS28 atunci când se compară pacienții cu RA cu obezitate cu cei fără obezitate.

Asocierea obezității cu rezultatele agravate ale RA comparativ cu cele cu IMC normal sugerează că pierderea în greutate poate îmbunătăți activitatea bolii RA. Un studiu anterior a raportat îmbunătățiri marcate ale activității bolii RA după intervenția chirurgicală bariatrică [16]. Cu toate acestea, aceste constatări s-ar putea să nu se aplice altor pacienți cu RA în cadrul clinic de rutină, deoarece magnitudinea pierderii în greutate după intervenția chirurgicală bariatrică este mai mare decât s-ar fi așteptat pentru pierderea în greutate non-chirurgicală [16]. Prin urmare, ne-am propus să investigăm efectul pierderii în greutate asupra activității bolii RA într-un cadru clinic de rutină, folosind CDAI o măsură a activității bolii care nu se bazează pe markeri inflamatorii serici. Am emis ipoteza că pierderea în greutate ar fi asociată cu o activitate îmbunătățită a bolii RA.

Metode

Populația de studiu

Design de studiu

Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv la pacienții cu RA care au avut cel puțin două măsuri CDAI obținute în timpul îngrijirii clinice de rutină, cu măsuri de greutate adecvate la acele vizite la clinică. CDAI este o măsură a activității bolii RA care cuantifică activitatea bolii RA pe o scară de la 0-76 (scor mai mare indicând o activitate mai mare a bolii) și se calculează prin însumarea numărului de articulații sensibile și a numărului de articulații umflate de 28 de articulații, precum și medic și evaluarea globală a pacientului pe o scară 0-10 [19].

Colectare de date

Vizitele clinice pentru acest studiu au fost identificate ca orice întâlnire care a avut CDAI măsurată cu măsuri de greutate adecvate înregistrate, de asemenea, în decurs de o săptămână de la acel CDAI. Deoarece obiectivul nostru a fost de a evalua atât greutatea, cât și modificările activității bolii, toți pacienții din acest studiu au fost obligați să aibă cel puțin două vizite la clinică pentru a fi incluși. Pentru pacienții cu mai mult de două vizite la clinică cu măsuri CDAI și greutate, datele au fost colectate la fiecare vizită eligibilă la clinică. Datele privind expunerile, rezultatele și covariabilele au fost colectate la fiecare vizită la clinică utilizând o revizuire detaliată a înregistrărilor medicale.

Definiții ale greutății și ale modificărilor CDAI

Pentru a calcula schimbarea greutății, am selectat greutățile maxime și minime (în kilograme) înregistrate pentru fiecare subiect dintre toate datele de vizită pe care au fost măsurate CDAI și greutatea. Am determinat care dintre greutățile maxime și minime au apărut mai întâi pentru a le comanda ca „inițiale” sau „ulterioare”. Am calculat modificarea greutății ca: ΔGreutate = Greutate ulterioară - Greutate inițială. De exemplu, dacă greutatea maximă pe parcursul întregii monitorizări a avut loc la a doua vizită și greutatea minimă pe parcursul întregii monitorizări a avut loc la a treia vizită la clinică, atunci schimbarea de greutate a fost calculată între aceste două vizite. Deoarece greutatea maximă a fost la vizita inițială, acest pacient ar avea ΔGreutate 2), greutate normală (18,5 până la 2), supraponderală (25,0 până la 2) și obeză (≥30,0 kg/m 2) [20]. După cum s-a descris anterior, am folosit modul înălțimii tuturor măsurilor la calcularea IMC, deoarece pacienții ar fi putut avea înălțimi ușor diferite înregistrate la vizite diferite [21]. Deoarece pierderea în greutate ar fi de obicei recomandată numai celor care erau supraponderali sau obezi, am inclus categoria IMC la momentul inițial în analiza noastră.

Rezultatele activității bolii

Rezultatul dihotomic primar a fost o scădere a CDAI cu ≥5 puncte. Deoarece toate măsurile au fost obținute prin îngrijirea clinică de rutină, reumatologul care a tratat a efectuat toate numărările articulare și evaluările globale ale medicului în acest studiu. Am ales acest rezultat dihotomic pe baza diferenței clinice importante de îmbunătățire a CDAI raportată în literatura anterioară [22].

Covariate

analize statistice

Am calculat statistici descriptive, inclusiv frecvențe pentru variabilele categorice, media și deviația standard (SD) pentru variabilele continue cu distribuții normale și mediana, intervalul și intervalul intercuartil (IQR) pentru variabilele continue cu distribuții non-normale. Am calculat aceste statistici pentru întregul eșantion de studiu și apoi stratificate după expunerea primară a categoriei IMC și pierderea în greutate ≥5 kg. Am efectuat analize bivariate pentru a examina dacă covariabilele, inclusiv sexul, vârsta, durata RA, starea fumatului, starea serologică și utilizarea steroizilor au fost asociate cu expunerea și rezultatul. Am folosit teste t pentru variabile continue distribuite în mod normal, teste Wilcoxon de sumă de rang pentru variabile continue non-distribuite în mod normal, teste chi-pătrat pentru variabile categorice și teste exacte Fisher pentru variabile categorice cu dimensiuni mici de celule. Am evaluat aceste covariabile ca posibile confuzii datorită asocierilor lor cu activitatea bolii RA în literatura anterioară [23-27].

În analiza primară care a investigat un prag de pierdere în greutate, am folosit regresia logistică pentru a estima raporturile de probabilități (OR) și intervalele de încredere de 95% (CI) pentru rezultatul binar al activității îmbunătățite a bolii (ΔCDAI ≤ -5 sau nu) în funcție de IMC categoria inițială și pierderea în greutate de ≥ 5 kg. De asemenea, am inclus categoriile IMC de supraponderalitate/obezitate și greutate normală în analiza noastră primară, deoarece pierderea în greutate nu ar fi recomandată pacienților cu IMC normal sau subponderal. Deși nu am avut date despre motivul pierderii în greutate, obiectivul nostru a fost să identificăm pacienții care ar fi putut pierde în greutate în mod voluntar. Prin urmare, nu am analizat patru pacienți care erau normali/subponderali și au pierdut ≥ 5 kg, deoarece pierderea în greutate nu ar fi recomandată pentru acești pacienți și ar fi putut fi indicativă a pierderii în greutate patologice, mai degrabă decât voluntare. Prin urmare, cele trei categorii din variabila de expunere primară au constat din: IMC ≥25 kg/m 2 și nu au slăbit 5 kg; IMC ≥25 kg/m 2 și pierdere ≥5 kg; și IMC 2 și nu a slăbit 5 kg Figura 2.

pierderii

Figura 2. Diagrama de flux care ilustrează identificarea eșantionului de studiu analizat final (ACR, Colegiul American de Reumatologie; IMC, indicele de masă corporală; CDAI, indicele activității bolii clinice; EMR, dosar medical electronic; EULAR, Liga Europeană împotriva Reumatismului; RA, artrita reumatoidă)

* CRP lipsea la 25 de pacienți. Toate celelalte variabile nu au lipsit de valori
Anti-CCP, peptidă citrullinată anticiclică; IMC, indicele de masă corporală; CDAI, indicele de activitate a bolii clinice, CRP, proteina C reactivă; DMARD, medicamente antireumatice care modifică boala; VSH, viteza de sedimentare a eritrocitelor; AINS, antiinflamatoare nesteroidiene; RA, artrita reumatoidă; RF, factor reumatoid.

tabelul 1. Caracteristicile inițiale ale pacienților în funcție de categoria IMC și pierderea în greutate în timpul urmăririi (n = 174)

La momentul inițial, IMC mediu a fost de 28,0 kg/m2 (IQR 23,8-31,8) și 67% dintre pacienți erau supraponderali sau obezi. Durata mediană a RA a fost de 9,8 ani (IQR 4.1-18.6), 78% fiind seropozitive și 15% având deformări din RA. Șapte la sută dintre subiecți au fost în remisie, 44% au avut activitate scăzută a bolii, 29% au avut activitate moderată și 20% au avut activitate crescută a bolii prin CDAI la momentul inițial. CDAI mediană dintre cei care erau normali sau subponderali (n = 53) a fost de 11 (IQR 4-22), în timp ce CDAI mediană la pacienții supraponderali/obezi care nu au slăbit 5 kg (n = 93) a fost de 10 (IQR 5- 15) și 17 (IQR 7-25) pentru pacienții supraponderali/obezi care au slăbit 5 kg (n = 24). În cadrul întregului eșantion de studiu la momentul inițial, 87% erau pe DMARD, 59% erau pe un DMARD non-biologic, 61% erau pe un DMARD biologic, 47% erau pe AINS, 12% erau pe opioide și 32% erau pe glucocorticoizi.

Zece din cei 24 (42%) dintre pacienții care erau supraponderali/obezi la momentul inițial și au pierdut peste pragul de ≥5 kg, au avut o îmbunătățire a CDAI de ≥5 comparativ cu 18 din cei 93 (19%) pacienți care nu au pierdut ≥5 kg. Pacienții supraponderali/obezi care au pierdut peste pragul de 5 kg au prezentat o creștere semnificativă a șanselor de îmbunătățire a activității bolii, comparativ cu cei care nu au slăbit 5 kg (OR 2,74 neajustat, 95% CI 1,09- 6,91). După ajustarea în funcție de vârstă, sex și CDAI inițială, pacienții supraponderali/obezi care au slăbit ≥ 5 kg au prezentat șanse crescute de trei ori de îmbunătățire a activității bolii (SAU 3,03, IÎ 95% 1,18-7,83) masa 2 comparativ cu cele care nu au slăbit această cantitate de greutate. Rezultatele au fost similare la modelele individuale care s-au ajustat pentru utilizarea steroizilor, utilizarea DMARD, starea serologică, fumatul, timpul de urmărire și osteoartrita în loc de sex. Dintre pacienții care nu au slăbit 5 kg, cei cu IMC normal au avut o tendință spre îmbunătățirea CDAI în comparație cu pacienții supraponderali/obezi (OR multivariabil ajustat 1,90, IÎ 95% 0,88-4,11).

IMC de bază și pierderea în greutate Rezultate/Total în categoria (n)% cu îmbunătățirea CDAI ≥ 5 puncte SAU neadaptat (95% CI) SAU ajustat (95% CI) *
IMC ≥ 25 kg/m 2 și nu a slăbit 5 kg 18/93 0,194 1.0 (Ref) 1.0 (Ref)
IMC ≥ 25 kg/m 2 și a pierdut 5 kg 45566 0,417 2,74 (1,09-6,91) 3,03 (1,18-7,83)
IMC 2 și nu a slăbit 5 kg 19/57 0,333 2,12 (0,99-4,54) 1,90 (0,88-4,11)

Pierderea în greutate a fost definită ca diferența dintre greutățile maxime și minime (kg) la vizitele clinice de rutină. ΔCDAI a fost calculat utilizând măsuri la aceste vizite clinice corespunzătoare și ΔCDAI 2 și a pierdut 5 kg (n = 4) nu au fost analizate. Niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat îmbunătățiri CDAI ≥ 5 puncte.
* Ajustat pentru vârstă, sex și CDAI de bază.
IMC, indicele de masă corporală; CDAI, Indicele de activitate a bolilor clinice; CI, interval de încredere; SAU, raportul de cote; RA, artrita reumatoidă.

masa 2. Raporturile de șanse pentru îmbunătățirea activității bolii RA (îmbunătățirea ≥ 5 puncte în CDAI) în funcție de IMC la momentul inițial și pierderea semnificativă în greutate (≥ 5 kg) (n = 174).

Dintre subgrupul de pacienți care au fost supraponderali/obezi la momentul inițial și au pierdut în greutate în timpul urmăririi, a existat un răspuns dependent de doză al CDAI îmbunătățit cu pierderea în greutate. Pentru fiecare 1 kg de greutate pierdută, CDAI s-a îmbunătățit cu 1,15 puncte (IC 95% 0,42-1,88) Figura 3, după ajustarea în funcție de vârstă, sex, durata RA, fumatul, utilizarea steroizilor, serostatul și timpul de urmărire.

Figura 3. Linia de regresie și limitele de încredere de 95% ale pierderii în greutate (continuă, în kilograme) vs. ΔCDAI la pacienții cu poliartrită reumatoidă care erau supraponderali sau obezi la momentul inițial și au pierdut orice greutate * în timpul urmăririi (n = 53).
* Pierderea în greutate a fost definită ca diferența dintre măsurile de greutate maximă și minimă (în kg) la vizitele clinice de rutină și a inclus toți pacienții cu Δ Greutate