1 Departamentul de radiologie, Universitatea din California, Centrul Medical Irvine, Orange, CA 92868, SUA

2 Departamentul de Chirurgie, Universitatea din California, Centrul Medical Irvine, Orange, CA 92868, SUA

3 Universitatea din California, Școala de Medicină Irvine, Irvine, CA 92697, SUA

4 Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical pentru Afaceri ale Veteranilor din Long Beach, Long Beach, CA 90822, SUA

Abstract

Descriem un caz al unui bărbat în vârstă de 63 de ani, cu sindrom Bouveret complicat, atât în ​​prezentarea sa, cât și în managementul său. Sindromul Bouveret este o cauză rară de obstrucție a ieșirii gastrice rezultată din obstrucția mecanică de la calculii biliari la segmentul pilororoduodenal. Deoarece sindromul Bouveret poate fi o provocare de diagnostic și terapeutic pentru clinicieni, ne propunem să identificăm perlele clinice și radiologice care pot reduce pragul pentru diagnosticul sindromului Bouveret.

1. Introducere

Medicul francez Leon Bouveret a descris pentru prima dată două cazuri de obstrucție a ieșirii gastrice cauzate de calculi biliari în 1896. Obstrucția la ieșirea gastrică este atribuită cel mai frecvent ulcerelor cronice și stenozei ulterioare a pilorului sau malignității la nivelul antrului prepiloric [1]. Pietrele biliare care provoacă obstrucția intestinului subțire sunt rare și sunt atribuite mai frecvent ileusului biliar, care se referă la o obstrucție mecanică a intestinului subțire de către o piatră biliară la joncțiunea ileocecală și are loc prin fistulizarea vezicii biliare în intestinul subțire [2]. Obstrucția de la calculii biliari mult mai proximal, la segmentul pilororoduodenal, este o variație mult mai rară a unui fenomen deja rar. O căutare publicată pentru „sindromul Bouveret” dezvăluie în mare parte rapoarte de caz și foarte puține lucrări de revizuire, datorită prezentării sale rare și a diagnosticului provocator. Descriem un caz de sindrom Bouveret complicat, atât în ​​prezentarea acestuia, cât și în gestionarea acestuia. De asemenea, ne propunem să identificăm perlele clinice și radiologice care pot reduce pragul pentru diagnosticul sindromului Bouveret.

2. Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 63 de ani, cu multiple probleme medicale, a fost trimis la serviciul de chirurgie generală pentru evaluarea chirurgicală a obstrucției de ieșire gastrică de înaltă calitate observată la tomografie. Pacientul a prezentat intoleranță la administrarea orală, trei zile de greață înrăutățită și vărsături non-sângeroase/non-bilioase, plin gât și senzația de „cărămidă” în stomac. De asemenea, s-a plâns de o pierdere în greutate de zece kilograme în ultimele trei luni. El a raportat că ultima sa mișcare intestinală a fost cu patru zile înainte de prezentare și flatus cu o zi înainte de prezentare.

Istoricul medical trecut al pacientului a fost semnificativ pentru boala de reflux gastroesofagian (GERD), diabetul zaharat insulino-dependent, hiperlipidemia, cardiomiopatia nonischemică (fracțiunea de ejecție de 20%) și starea bolii coronariene post-STEMI și plasarea stentului (cinci ani înainte de prezentare) ). Pacientul a avut, de asemenea, două admisii recente la serviciul de medicamente în ultimele trei luni pentru agravarea progresivă a durerii toracice atipice (cel mai recent cu o lună înainte de prezentare). Datorită istoricului cardiac semnificativ al pacientului, a fost evaluat și exclus pentru sindromul coronarian acut în timpul ambelor admitere și externat cu un diagnostic de GERD pe o doză mare de blocant H2 și inhibitor al pompei de protoni.

De asemenea, a fost trimis la serviciul de gastroenterologie pentru gestionarea ulterioară a GERD și s-a simțit în acest moment că ar putea beneficia de o intervenție chirurgicală de reflux. Cu toate acestea, având în vedere istoricul cardiac al pacientului, s-a decis continuarea tratamentului medical maxim și luarea în considerare a intervenției chirurgicale de reflux dacă simptomele sale nu s-au ameliorat în trei luni. Istoricul pacientului a fost, de asemenea, remarcabil pentru un episod de pancreatită biliară (cu patru ani înainte de prezentare). De remarcat, în timpul acestui episod, el a suferit un ERCP cu sfincterotomie cu cuțit de ac datorită incapacității de a canula canalul biliar comun (CBD) cu un sfincterotom. O colangiogramă în acel moment a arătat un CBD dilatat și conducte intrahepatice cu un defect de umplere în CBD, cu baloane cu baloane care arată resturi, dar nu există pietre definitive.

Examenul fizic a relevat membranele mucoase uscate, distensie abdominală moderată, plenitudine epigastrică și sunete hipoactive ale intestinului. Deși a existat disconfort abdominal, sensibilitatea sinceră a fost absentă. Valorile de laborator ale pacientului nu au fost de asemenea remarcabile, cu hemoleucogramă completă normală, panou metabolic de bază, teste ale funcției hepatice (cu excepția unei albumine de 3,1) și amilază și lipază. Radiografia toracică (Figura 1) a arătat mărirea siluetei gastrice, iar radiografia abdominală (Figura 2) a prezentat un stomac dilatat și parțial umplut cu lichid. A fost apoi comandată o CT a abdomenului și pelvisului cu contrast oral și IV pentru a evalua în continuare distensia gastrică a pacientului. Studiul a relevat o distensie gastrică marcată cu o cantitate mare de conținut gastric intraluminal/bezoar (Figurile 3 și 4) și un semn fecal intestinului subțire în regiunea pilorului și prima porțiune a duodenului proximal cu modificări inflamatorii înconjurătoare și îngroșarea peretelui mucoasei. Nu a existat nicio trecere a contrastului oral dincolo de stomac. În plus, a fost vizualizată și o piatră parțial calcificată de 1,6 cm în CBD (Figura 5) cu dilatație asociată de 1,6 cm CBD și dilatație minimă a canalelor biliare intrahepatice.

bărbat

Radiografia toracică a pacientului care demonstrează o siluetă gastrică mărită, secundară obstrucției gastrice de înaltă calitate, care ar putea fi confundată cu aerul liber sub diafragmă.


Radiografie abdominală care prezintă stomac dilatat și parțial umplut cu lichid.


CT coronarian care prezintă distensie gastrică marcată cu o cantitate mare de conținut gastric intraluminal. Un semn al fecalelor intestinului subțire (săgeată) este, de asemenea, apreciat în regiunea pilorului și a primei porțiuni a duodenului proximal, cu modificări inflamatorii adiacente și îngroșarea peretelui mucoasei.


Vedere sagitală care arată distensie gastrică masivă fără trecerea contrastului oral dincolo de fundul gastric. Buclele vizualizate ale intestinului sunt decomprimate.


Vedere sagittală care prezintă piatră biliară comună de 1,6 cm (săgeată) cu dilatație asociată a căii biliare comune de 1,6 cm și dilatație minimă a canalelor biliare intrahepatice. Din nou, se observă contrast oral doar în regiunea fundului gastric, bucle decomprimate ale intestinului și un semn de fecale ale intestinului subțire în regiunea pilorului și duodenului proximal.

Ca urmare a acestor constatări, pacientul a fost dus în sala de operație pentru o esofagogastroduodenoscopie (EGD) pentru aspirarea conținutului gastric și biopsii ale oricăror mase potențial obstructive. Datorită cantității semnificative de lichid gastric și bezoar întâlnite, vizualizarea sa dovedit însă dificilă, rezultând o aspirație prelungită și plictisitoare a conținutului gastric. În cele din urmă, după aspirarea a aproximativ cinci litri de lichid, a fost vizualizat un pilor precis și un antr gastric rigid, nepliabil și nedistensibil. Pilorul îngustat semnificativ nu a putut fi introdus în ciuda încercărilor cu endoscop pediatric și dilatarea balonului. Ca atare, scopul a fost îndepărtat după ce au fost luate mai multe biopsii ale pilorului și antrului din cauza îngrijorării pentru carcinom, ca etiologie subiacentă pentru obstrucția ieșirii gastrice a pacientului, având în vedere că nu s-au constatat evidente ulcere și pilor și antrum rigidizați. A fost plasat un tub nazogastric pentru continuarea decompresiei gastrice.

Rezultatele biopsiei au fost negative pentru displazie, malignitate sau Helicobacter pylori. Datorită etiologiei incerte a stării pacientului, precum și a constatării preoperatorii a coledocolitiazei la CT abdominală, pacientul a fost dus în sala de operație după cinci zile de decompresie nazogastrică pentru o laparoscopie diagnostic și o posibilă laparotomie exploratorie. Laparoscopia de diagnostic nu a evidențiat nicio dovadă a metastazelor și procedura a fost transformată într-o laparotomie exploratorie. O disecție mai profundă nu a evidențiat din nou nicio dovadă de malignitate, dar, cu toate acestea, a dezvăluit o vezică biliară puternic atrofică și o fistulă între corp și prima porțiune și duoden. Odată ce fistula a fost coborâtă, numeroase calculi biliari au fost exprimate din interiorul duodenului la locul fistulei colecistoduodenale. După îndepărtarea calculilor biliari s-a efectuat o colangiogramă și s-a observat un defect de umplere în CBD distal. Un cateter cu balon Fogarty a fost folosit pentru a exprima o piatră mare a căilor biliare comune și o colangiogramă repetată nu a mai dezvăluit un defect de umplere. A fost introdus un tub T și s-a efectuat apoi o gastrojejunostomie retrogastrică-retrocolică pentru a ocoli obstrucția de ieșire gastrică de înaltă calitate a pacientului.

Cursul spitalului postoperator al pacientului a fost complicat de episoade de febră, hipotensiune și revenirea lentă la funcția intestinului. A fost externat acasă în ziua treisprezecea postoperatorie după ce a tolerat cu succes o dietă orală. La vizitele clinice ulterioare, pacientul își revenea bine după operație și își recăpătase o parte din greutate.

3. Discuție

Sindromul Bouveret este o cauză neobișnuită a ileusului biliar cu o obstrucție gastro-intestinală proximală în comparație cu obstrucția distală mult mai frecventă a intestinului subțire găsită în ileusul biliar. Se caracterizează printr-o obstrucție la nivelul gastroduodenului, rezultând simptome obstructive gastrointestinale superioare din obstrucția ieșirii gastrice. O recenzie recentă a 128 de pacienți cu sindrom Bouveret oferă o listă a caracteristicilor clinice comune pentru a ajuta la diagnostic [3]. Cu toate acestea, diagnosticul clinic este dificil de realizat din cauza naturii nespecifice a prezentării și a incidenței rare. Ca atare, nu există criterii de diagnostic sau triade clinice pentru diagnosticul sindromului Bouveret. Chiar dacă pacientul nostru a întâlnit o serie de caracteristici enumerate (greață/vărsături, disconfort abdominal, scădere recentă în greutate, anorexie, constipație, semne de deshidratare, distensie abdominală și sunete hipoactive intestinale), niciuna dintre aceste constatări nu este patognomonică pentru sindrom și a necesitat luarea în considerare a altor cauze, inclusiv a etiologiilor infecțioase și maligne mai frecvente.

În plus față de caracteristicile clinice, revizuirea oferă, de asemenea, constatări cu privire la mai multe modalități de imagistică care scad pragul de intervenție promptă. Constatările CT includ triada lui Rigler pentru ileusul biliar (pneumobilia, obstrucție mecanică a intestinului și un biliar ectopic), care a fost prezent la aproximativ 77% dintre pacienții cu ileus biliar [4]. În comparație, pneumobilia a fost prezentă în numai 60%, calculii biliari ectopici au fost în doar 42%, iar dovada obstrucției gastrice sau duodenale a fost prezentă la doar 33% dintre pacienții cu sindrom Bouveret [3]. Ca atare, s-au depus eforturi suplimentare pentru a caracteriza rezultatele CT ale sindromului Bouveret, pentru a obține o precizie mai mare în diagnostic [5]. Aceste descoperiri suplimentare subtile includ semilunele de aer comprimat dependent comprimat, radiolucență slabă în afara unei jante calcifice, dilatarea focală a intestinului subțire și densitatea țesuturilor moi în jurul unei pietre ectopice calcificate. Cu toate acestea, nu este raportată o creștere a sensibilității cu această abordare. Retrospectiv, cazul nostru nu a inclus niciunul dintre aceste semne.

Sindromul Bouveret poate fi o provocare diagnostică și terapeutică pentru clinicieni și există mai multe caracteristici care ar trebui să scadă pragul pentru examinarea diagnosticului. Din experiența noastră, aceste caracteristici includ obstrucția ieșirii gastrice în absența ulcerelor, infecției (Helicobacter pylori), sau malignitate și în prezența unor descoperiri CT suspecte care includ o piatră mare afectată a căilor biliare comune cu un sistem biliar decomprimat și un semn de fecale ale intestinului subțire în intestinul subțire proximal timpuriu. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste constatări nu este patognomonică pentru afecțiune și abordarea terapeutică ar trebui să ia în considerare comorbiditățile asociate pacientului și caracteristicile complicate asociate.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Referințe

  1. D. N. Shone, P. Nikoomanesh, M. M. Smith-Meek și J. S. Bender, „Malignitatea este cea mai frecventă cauză de obstrucție a ieșirii gastrice în era blocanților H2”. Jurnalul American de Gastroenterologie, vol. 90, nr. 10, pp. 1769–1770, 1995. Vezi la: Google Scholar
  2. R. M. Reisner și J. R. Cohen, „Gallstone ileus: o revizuire a 1001 cazuri raportate” Chirurgul american, vol. 60, nr. 6, pp. 441–446, 1994. Vizualizare la: Google Scholar
  3. M. S. Cappell și M. Davis, „Caracterizarea sindromului Bouveret: o analiză cuprinzătoare a 128 de cazuri” Jurnalul American de Gastroenterologie, vol. 101, nr. 9, pp. 2139–2146, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. F. Lassandro, N. Gagliardi, M. Scuderi, A. Pinto, G. Gatta și R. Mazzeo, „Analiza ileusului Gallstone a constatărilor radiologice la 27 de pacienți” Jurnalul European de Radiologie, vol. 50, nr. 1, pp. 23–29, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. S. Gan, S. Roy-Choudhury, S. Agrawal și colab., „Mai mult decât pare: constatări subtile, dar importante ale CT în sindromul Bouveret” American Journal of Roentgenology, vol. 191, nr. 1, pp. 182–185, 2008. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. W. W. Mayo-Smith, J. Wittenberg, G. L. Bennett, D. A. Gervais, G. S. Gazelle și P. R. Mueller, „Semnul fecalelor CT intestinului subțire: descriere și semnificație clinică” Radiologie clinică, vol. 50, nr. 11, pp. 765–767, 1995. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. H. Wittenburg, J. Mössner și K. Caca, „Tratamentul endoscopic al obstrucției duodenale datorate unui calcul biliar („ sindromul Bouveret ”),” Analele Hepatologiei, vol. 4, nr. 2, pp. 132–134, 2005. Vizualizare la: Google Scholar
  8. A. Rehman, Z. Hasan, A. Saeed și colab., „Sindromul Bouveret” Jurnalul Colegiului Medicilor și Chirurgilor din Pakistan, vol. 18, nr. 7, pp. 435–437, 2008. Vezi la: Google Scholar
  9. N. C. Buchs, D. Azagury, M. Chilcott, T. Nguyen-Tang, J.-M. Dumonceau și P. Morel, „Sindromul Bouveret: managementul și strategia unei cauze rare de obstrucție gastrică” Digestie, vol. 75, nr. 1, pp. 17–19, 2007. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar