Abstract

Diverticulele fundale gastrice sunt rare. Se pot prezenta cu simptome variabile. Adăugăm o revizuire a literaturii despre diverticulul fundal gastric. Au apărut lecții care ar putea ajuta în gestionarea acestei afecțiuni rare în viitor.

Introducere

Diverticulul gastric (GD) este o revărsare a peretelui gastric. GD sunt rare și sunt frecvent detectate incidental în timpul testelor de diagnostic de rutină. Prevalența variază de la 0,04% în radiografiile de studiu de contrast și de la 0,01% - 0, 11% la esofagogastrodeudenum (OGD) [1, 2]. Incidența diverticulului gastric este distribuită în mod egal între bărbați și femei și de obicei poate fi prezentă în deceniile a cincea și a șasea. Cu toate acestea, merită menționat faptul că poate fi prezent la pacienții cu vârsta de până la 9 ani [3].

Lipsa simptomelor patogonomice exacte și istoria vagă lungă de prezentare a plângerilor care pot varia de la dispepsie la sângerare majoră gastrointestinală superioară (GI) fac din această afecțiune o provocare diagnostic.

Am efectuat o căutare de literatură folosind motorul de căutare „Pubmed”. Următorii termeni „diverticul gastric” și „diverticul stomacal” au fost folosiți pentru a identifica hârtiile corespunzătoare.

În această revizuire, accentul nostru este să evidențiem prezentarea, fiziopatologia, investigațiile și diferitele opțiuni de management pentru această afecțiune.

Prezentarea diverticulului gastric

Simptomele GD variază și pot să le imite pe cele ale altor tulburări frecvente. Este important de reținut că majoritatea GD sunt asimptomatice, dar pot prezenta o senzație vagă de plenitudine sau disconfort în abdomenul superior. Prezentarea reclamației ar putea fi, de asemenea, rezultatul unei complicații majore a GD. Aceasta include sângerarea sau perforația gastro-intestinală acută superioară [1, 2] (Tabelul 1).

Fiziopatologie

GD în general este o afecțiune rară; Se găsește în 0,02% (6/29 900) din studiile de autopsie și în 0,04% (165/380 000) din studiile gastrointestinale superioare [1, 3, 4]. Meeroff și colab a raportat o prevalență de 0,1-2,6% într-o serie de autopsii [4].

Șaptezeci și cinci la sută din diverticulii gastrici adevărați au fost localizați în peretele posterior al fundului stomacului, la 2 cm sub joncțiunea esofagastrică și la 3 cm de curba mai mică. Diverticulele false au fost fie tracțiune, fie pulsiune și asociate cu inflamație, alte boli, sau ambele. Diverticulele aveau de obicei o dimensiune mai mică de 4 cm (interval, 3 cm până la 11 cm) [5, 6].

În revizuirea literaturii am identificat o ipoteză propusă care explică fiziopatologia acestei afecțiuni. Această ipoteză clasifică cazurile de GD în tipuri congenitale și dobândite, tipurile congenitale fiind mai frecvente [5-8]. Pe baza unei revizuiri a embriogenezei, sa sugerat modul în care un diverticul gastric poate fi localizat în spațiul retroperitoneal, în încercarea de a explica cel mai comun tip de GD.

În perioada cuprinsă între a 20-a și a 50-a zi de gestație, stomacul se transformă dintr-o umflare fusiformă a foregutului în forma sa adultă. În acest moment, există o rotație de 90 ° a stomacului, care transportă cu el duodenul, pancreasul și mezenterul dorsal. Peretele posterior al corpului și mezenterul dorsal fuzionează apoi încapsulând pancreasul în retroperitoneu și stabilindu-i forma adultă [9].

Un diverticul al peretelui posterior al fundului gastric ar putea ipotetic hernia printr-o zonă a mezenterului dorsal înainte de fuziunea acestuia cu peretele posterior stâng al corpului. Inițial, diverticulul ar fi superior pancreasului. Cu o extensie suplimentară, diverticulul se poate proiecta posterior pancreasului.

În schimb, diverticulele gastrice dobândite sunt pseudodiverticulele, mai puțin frecvente și localizate de obicei în antr. De obicei, acestea prezintă antecedente de alte patologii gastro-intestinale, cum ar fi boala ulcerului peptic, malignitatea, pancreatita sau obstrucția gastrică. S-au raportat diverticuli gastrici în urma unor proceduri chirurgicale pe stomac, inclusiv bypass gastric Roux-en-Y [4, 10, 11].

Investigații

Diagnosticul precis este esențial, având în vedere riscul de complicații severe, inclusiv sângerări și perforații, precum și asocierea cu mucoasa ectopică și potențialul de transformare malignă [12]. Starea poate fi diagnosticată prin examinări radiologice sau endoscopice.

Acest lucru se realizează de obicei cu un studiu radiografic de contrast gastrointestinal superior (UGI) sau cu esofagogastrodudenoscopie (OGD). Acestea sunt cele mai fiabile teste de diagnostic, dar rapoartele din literatură confirmă faptul că pot da rezultate fals negative [13, 14]; mai ales pentru un diverticul cu gâtul îngust care împiedică intrarea contrastului sau a scopului. Se afirmă că GD este cel mai bine identificat în timpul studiului UGI utilizând o vedere dreaptă, oblică anterioară, cu pacientul într-un decubit decubit lateral ușor stâng și poziția Trendelenburg [13-16]. Într-o revizuire amplă, Palmer [13] a raportat că 14 din 262 (5%) GD au fost ratate în timpul studiului UGI. Alte rapoarte susțin utilizarea OGD [10, 17] pentru diagnostic. Distensia diverticulului prin scop poate imita simptomele pacientului și această manevră poate indica care pacienți ar beneficia de rezecție [10]. Alte rapoarte sugerează că scanarea tomografiei computerizate poate fi eficientă; cu toate acestea, acuratețea acestei modalități imagistice nu este acceptată pe scară largă din cauza posibilului diagnostic greșit [18, 19].

Management

Nu există un plan de tratament specific pentru un diverticul asimptomatic [9, 20]. Gestionarea adecvată pentru o GD simptomatică depinde în principal de gravitatea plângerilor.

Terapie medicală și non-chirurgicală

Terapia cu inhibitori ai pompei de proteine ​​timp de câteva săptămâni a fost raportată pentru a rezolva simptomele în cazuri dovedite de GD [9]. Cu toate acestea, este important de reținut că acest lucru nu rezolvă patologia de bază și unele studii raportează că pacienții au prezentat din nou simptome refractare de dispepsie și agravarea durerii epigastrice care nu s-au instalat nici cu inhibitori ai pompei de proteine, nici cu blocanți ai receptorilor de histamină [21].

Există, de asemenea, rapoarte în literatura de specialitate cu privire la managementul endoscopic cu succes al cazurilor de diverticul gastric care au prezentat sângerări GI superioare active. Niciuna dintre aceste studii nu a raportat complicații suplimentare care justificau un control chirurgical suplimentar [22, 23].

Management chirurgical

Rezecția chirurgicală este recomandată atunci când diverticulul este mare, simptomatic sau complicat de sângerare, perforație sau malignitate. Atât rezecția deschisă, cât și cea laparoscopică dau rezultate bune. Palmer a menționat că 6 din 9 pacienți cu simptome cauzate de diverticul gastric care au fost supuși unei intervenții chirurgicale deschise au avut rezultate excelente [24].

Rezecția laparoscopică a diverticulului gastric a fost descrisă pentru prima dată de Fine în 1998 [25]. De atunci, au fost raportate mai multe cazuri care utilizează abordul chirurgical laparoscopic [1, 26-32]. Toate aceste cazuri au fost gestionate cu succes prin laparoscopie, cu rezecția primară a adevăratului diverticul gastric.

Abordul laparoscopic a fost descris de diferiți autori. Cea mai favorabilă abordare care asigură expunerea necesară este prin plasarea porturilor într-un mod similar cu fundoplicarea laparoscopică Nissen. Aceasta include un port linie mediană, cadranul superior drept și 2 porturi cadranul superior stânga. Disecția laparoscopică a fost efectuată fie prin eliberarea ligamentului gastrocolic/gastrosplenic, fie prin mobilizarea vaselor gastrice scurte, obținând astfel expunerea peretelui posterior superior al stomacului. Aceasta din urmă este abordarea cea mai frecvent utilizată [24, 25, 27, 28]. Deoarece toate diverticulele erau adevărate și se aflau în fundul gastric, abordarea cea mai directă a fost prin eliminarea vaselor gastrice scurte. S-a raportat că rezecția simplă a diverticulului cu un capsator de tăiere laparoscopic a avut succes [32]

Experiență recentă în tratarea diverticulului fundal gastric

Un pacient de sex masculin în vârstă de 46 de ani, cu un istoric de 10 ani de GORD, a prezentat disconfort abdominal și hemoptizie. De asemenea, simțise greață și eructații cu un miros urât. La examinare, abdomenul lui era moale și nesimțit. El a negat orice pierdere în greutate și a fost sistemic bine. Toate investigațiile în căutarea unei cauze respiratorii a hemoptizei sale au fost normale. OGD a dezvăluit o patologie gastrică fundală și o mică hernie de hiat. Patologia a fost confirmată printr-un studiu de înghițire cu bariu (Figura 1).

journal

Studiul înghițiturii de bariu.

Scanarea tomografiei computerizate (CT) a arătat un diverticul fundal gastric posterior (Figura 2), conținând material calcificat și având o diametru de aproximativ 30 mm. Pacientul a suferit o excizie laparoscopică a diverticulului fundal gastric și a avut o recuperare fără evenimente după operație. Istologia diverticulului a confirmat mucoasa normală a stomacului. Pacientul a rămas asimptomatic la urmărirea ulterioară după 1 an.