Vijay Laxmi Misra

1 Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Indiana, Indianapolis, IN

grasă

2 Centrul de boli digestive Clarian/IU, Indianapolis, IN

Mouen Khashab

1 Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Indiana, Indianapolis, IN

2 Centrul de boli digestive Clarian/IU, Indianapolis, IN

Naga Chalasani

1 Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Indiana, Indianapolis, IN

2 Centrul de boli digestive Clarian/IU, Indianapolis, IN

Abstract

Boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) este o cauză foarte frecventă a bolilor hepatice cronice în Statele Unite. O proporție mare de pacienți cu NAFLD au sindrom metabolic coexistent, care este un factor de risc major pentru bolile cardiovasculare. O asociere puternică între NAFLD și bolile cardiovasculare a fost suspectată de mult timp, iar studiile recente au confirmat că bolile cardiovasculare sunt singura cauză cea mai importantă de mortalitate la aceste populații de pacienți. Există o sugestie că NAFLD poate prezenta risc cardiovascular mai mult decât acesta este conferit de factorii de risc cardiovascular tradiționali (de exemplu, dislipidemie, diabet și fumat). Furnizorii de servicii medicale care gestionează pacienții cu NAFLD ar trebui să recunoască acest risc cardiovascular crescut și ar trebui să efectueze modificări precoce ale factorului de risc agresiv.

Introducere

Peste 65% dintre americani sunt fie supraponderali, fie obezi. [1] Excesul de greutate corporală predispune persoanele la boli cronice, cum ar fi boala coronariană, diabetul și boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD). NAFLD este una dintre cele mai frecvente cauze de boli hepatice cronice în Statele Unite. Se caracterizează histologic prin prezența steatozei macrovesiculare, dar apare în absența unui consum excesiv de alcool. Spectrul său histologic include steatoza simplă și steatohepatita (NASH). Această din urmă prezentare poate evolua către ciroză la 15-20% dintre subiecți în decursul următorilor 10-15 ani. [2] Deoarece pacienții cu NAFLD sunt îmbogățiți cu factori de risc despre care se știe că cauzează și exacerbează ateroscleroza, s-a suspectat că persoanele cu NAFLD prezintă un risc crescut de boli cardiovasculare. [3]

Factori de risc cardiovascular la pacienții cu NAFLD

Factorul de risc convențional care crește BCV include vârsta, hipertensiunea, diabetul, inactivitatea fizică, fumatul, hiperlipidemia, sindromul metabolic și dieta. Factorii de risc noi și noi pentru bolile cardiovasculare includ markeri pentru inflamație (de exemplu, hsCRP, lipoproteină (a), homocisteină), markeri ai funcției fibrinolitice și hemostatice (de exemplu, fibrinogen, activator plasminogen tisular (t-PA) și inhibitor activator plasminogen 1 (PAI-1) antigeni) și, mai recent, NAFLD în sine. [4-7] Date recente sugerează că mulți dintre acești factori de risc mai noi și mai noi sunt asociați și cu NAFLD (vide infra). Numitorul comun pentru ambele boli, adică NAFLD și bolile cardiovasculare sunt sindromul metabolic legat de obezitate și crește practic la toate grupele de vârstă din Statele Unite. [8-10]

Mai multe studii au arătat că pacienții cu NAFLD sunt puternic îmbogățiți cu multe componente ale sindromului metabolic (Tabelul 1). Într-un studiu transversal pe 876 de subiecți taiwanezi, 74% dintre subiecții cu sindrom metabolic au prezentat dovezi ecografice ale NAFLD confirmate prin ultrasunete, iar hipertrigliceridemia, hiperglicemia și circumferința crescută a taliei au fost asociate independent cu prezența NAFLD. [11] Un grup din Italia a raportat o prevalență crescută a bolilor coronariene (23% vs. 15,5%), cerebrovasculare (17,2% vs. 10,2%) și a bolilor vasculare periferice (12,8% vs. 7%) la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 și NAFLD în comparație cu diabeticii. pacienți fără NAFLD. [12] Recent s-a sugerat că NAFLD ar putea fi un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare. [6]

tabelul 1

Factori de risc pentru boli cardiovasculare și boli hepatice grase nealcoolice

Prevalență mai mare a factorilor de risc cardiovascular tradiționali
Obezitatea
Diabetul de tip 2
Ox-LDL
Sindromul metabolic		Marchesini și colab. 2003 [51]
Tsai și colab. 2008 [11]
Schwimmer și colab. 2008 [5]
Prevalență mai mare a markerilor surogat ai BCV
Creșterea grăsimii pericardicePerseghin și colab. 2008 [52]
Disfuncție endotelialăSenturk și colab. 2008 [53]
Scorul de risc FraminghamIoannou și colab. 2006 [13]
Grosimea mediului intima carotidianăTargher și colab. 2004 [17]
Brea și colab. 2005 [16]
Volzke și colab. 2005 [19]
Pacifico și colab. 2008 [15]
hsCRPYoneda și colab. 2007 [54]

NAFLD și markeri surogat ai bolilor cardiovasculare

Mai multe studii recente au arătat că adulții și copiii cu NAFLD sunt îmbogățiți cu factori de risc care sunt în general acceptați ca surogate pentru riscul bolilor cardiovasculare. Diferitele surogate utilizate în studiile clinice includ Scorul de risc Framingham (constând în vârstă, sex, hipertensiune, fumat și hiperlipidemie), grosimea arterelor carotide intima-media, hsCRP, formarea ateromului, tampon de grăsime mediastinală, disfuncție endotelială și scoruri de calciu coronarian (Tabelul 1) ).

Morbiditate și mortalitate cardiovasculară în NAFLD: Studii longitudinale

NAFLD, markeri inflamatori, factori trombogeni, adipocitokine și risc cardiovascular

Abordarea terapeutică a reducerii riscului cardiovascular

Unele dintre tratamentele care vizează îmbunătățirea NAFLD sunt, de asemenea, benefice în îmbunătățirea profilului de risc cardiovascular (reducerea greutății, un control mai bun al diabetului, sensibilizante la insulină), în timp ce gestionarea comorbidităților, cum ar fi hipertensiunea și dislipidemia, nu este de așteptat la starea ficatului, dar sunt esențiale pentru reducerea morbidității și mortalității cardiovasculare.

Reducerea greutății

În general, se recomandă ca obiectivul inițial de scădere în greutate pentru îmbunătățirea histologiei hepatice să fie

10% din greutatea corporală inițială și ar trebui să continue cu o rată de 1-2 lire sterline pe săptămână. [3] Fluctuațiile rapide ale greutății trebuie evitate, iar pacienții trebuie instruiți în mod explicit să minimizeze creșterea bruscă a greutății corporale semnificative, deoarece aceasta poate agrava histologia hepatică. Un studiu suedez recent a constatat că creșterea cu 10% a greutății corporale realizată prin răsfățarea a două mese de fast-food pe zi a crescut nivelul ALT de la o medie de 22 la 97 U/L și conținutul de trigliceride hepatice de la 1,1 la 2,8%. spectroscopie prin rezonanță magnetică. [35]

Printre agenții farmacologici pentru pierderea în greutate, Rimonabant, un antagonist selectiv al receptorilor endocannabinoizi CB1, este eficient în promovarea pierderii în greutate și în îmbunătățirea sindromului metabolic la pacienții obezi. [36] Un studiu a arătat că Rimonabant 20 mg, combinat cu o dietă hipocalorică de peste 1 an, a promovat o scădere semnificativă a greutății corporale și a circumferinței taliei și a factorilor de risc cardiovascular. [37] Acest medicament nu este încă aprobat de FDA din Statele Unite. Două studii multicentrice au fost fugite pentru a evalua Rimonabant, dar vor trece câțiva ani înainte ca rezultatele lor să devină disponibile. Este de remarcat faptul că receptorii CB1 primesc o atenție semnificativă ca țintă terapeutică datorită prezenței lor omniprezente în diferite organe și datorită disponibilității antagoniștilor săi. [38] Exenatida utilizată pentru tratarea diabetului de tip 2 duce la scăderea în greutate pe lângă controlul glicemic. Utilitatea sa în NAFLD este necunoscută, iar rapoartele recente privind episoadele rare, dar grave de pancreatită acută susțin utilizarea empirică a acestui compus pentru tratarea NASH. [39] Orlistat, un inhibitor reversibil al lipazei gastrice și pancreatice, poate promova pierderea în greutate la pacienți selectați, dar nu pare să ofere niciun beneficiu terapeutic dincolo de cel conferit de pierderea în greutate. [40].