1 Departamentul de Științe Orale și Maxilo-Faciale, Universitatea Sapienza din Roma, Viale Regina Elena 287a, 00161 Roma, Italia

manifestările

Abstract

Semnele orale sunt frecvent prima manifestare a bolilor autoimune. Din acest motiv, medicii stomatologi joacă un rol important în detectarea patologiilor autoimune emergente. Într-adevăr, un diagnostic precoce poate juca un rol decisiv în îmbunătățirea calității strategiilor de tratament, precum și a calității vieții. Acest lucru poate fi obținut datorită cunoașterii specifice a manifestărilor orale ale bolilor autoimune. Această revizuire vizează descrierea prezentărilor orale, a diagnosticului și a strategiilor de tratament pentru lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjögren, pemfigus vulgar, pemfigoidul mucoasei și boala Behcet.

1. Introducere

Apar dovezi din ce în ce mai mari pentru o creștere constantă a bolilor autoimune în ultimele decenii [1]. Într-adevăr, creșterea bolilor autoimune este egală cu creșterea patologiei alergice și a cancerului; pe de altă parte, infecțiile sunt mai puțin frecvente în societățile occidentale [2]. Manifestările orale ale bolilor autoimune sunt frecvent semnul principal al bolilor autoimune [3]. Prin urmare, medicii stomatologi pot juca un rol esențial în detectarea și în timpul următorului tratament multidisciplinar. Diagnosticul precis și precoce crește eficiența și eficacitatea strategiei de tratament [4-6]. Prin urmare, scopul revizuirii noastre este de a prezenta cele mai frecvente boli autoimune care prezintă primele semne și simptome clinice orale care sunt o manifestare a bolii clinice generale. Analiza noastră prezintă detalii despre lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjögren, pemfigus vulgaris, pemfigoidul mucoasei și boala Behcet. Fiecare paragraf revizuiește condițiile generale, iar în a doua parte, discutăm strategiile de diagnostic și tratament.

2. Lupus eritematos sistemic

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală inflamatorie autoimună severă și cronică cu etiopatogenie necunoscută și diverse prezentări clinice. LES afectează în principal femeile de 8 ori mai multe șanse decât bărbații. Prevalența la nivel mondial a LES variază între 12 și 50 la 100.000, în funcție de locație și etnie [7].

LES este de obicei o boală cronică și progresivă a cărei somnolență și progres sunt destul de regulate și în ordine. Există procese celulare și mediate de celule implicate în LES, chiar dacă s-a speculat că implicarea primară se datorează în principal imunității mediate de celule și implicării umorale în consecință [8]. Complexul imun depune în diferite organe declanșând o reacție inflamatorie care duce la afectarea funcțională a organelor tipică bolii. În patogeneza LES, s-a demonstrat activarea căilor IFN de tip I, disfuncția celulelor B și T și prezența anticorpilor antinucleari [9]. Anticorpii anti-ADN (acidul dezoxiribonucleic, anticorpii antinucleari) se găsesc în serul pacienților. Proliferarea acestor anticorpi este susținută de estrogeni. În unele cazuri, au existat semne ale anticorpilor antilimfocitari. Etiopatogeneza LES are în vedere și factorii genetici [8, 9].

2.1. Diagnostic

Diagnosticul LES se bazează pe o afecțiune cu mai multe organe și pe studiul anticorpilor antinucleari la nivel seric. Așa-numitele celule LE pot fi detectate în fluxul sanguin. Celulele LE sunt neutrofile mature care au înghițit incluziuni sferice produse de componentele nucleare și alte elemente celulare [8]. Leziunile lupului pot fi confundate cu leziunile eritemului multiform, lichenul plan și leziunile veziculobuloase [7]. Mai mult, diagnosticul diferențial trebuie să includă reacții lichenoide la umpluturile dentare, keratoza traumatică sau a fumătorului și carcinomul verucos [13]. Demonstrarea țesuturilor adiacente intacte către leziuni date prin confirmarea histologică și imunohistochimică este în continuare criteriul standard pentru un diagnostic definitiv [8, 12-14].

2.2. Tratament și prognoză

Gestionarea LES se bazează pe prevenirea, menținerea stărilor de remisie și ameliorarea simptomelor și inversarea inflamației [7, 8, 15, 16]. Salicilații și VENTILATORII sunt utilizați în cazurile mai puțin severe. Există și alte medicamente utilizate, cum ar fi hidroxiclorochina (un antimalaric), cortizonele și alte imunosupresoare precum azatioprina și ciclofosfamida [8]. Corticosteroizii cu potență mare și medie și inhibitorii calcineurinei sunt folosiți ca terapii topice pentru manifestarea cutanată [17]. Protecția împotriva razelor solare face parte din strategie pentru a evita apariția manifestărilor cutanate [7]. Prognosticul este adesea bun atunci când evoluția bolii este de tip intermediar și sunt implicate doar câteva organe. Boala poate fi fatală și în cazul afecțiunilor renale cu hipertensiune arterială și evoluție rapidă spre insuficiență renală care duce la moartea pacientului [8, 18-20].

3. Sindromul Sjögren

Sindromul Sjögren este o boală autoimună care afectează glandele salivare și lacrimale și care determină o reducere a activității de secreție din cauza infiltrării limfocitare și a distrugerii consecvente a glandelor exocrine [8]. Producția mai mică de salivă (hiposalivație) determină uscăciunea gurii (xerostomie); deficitul de lacrimi determină xeroftalmie. Deși etiopatologia sindromului Sjögren este încă necunoscută, fenomenele imunității umorale și mediate de celule sunt implicate în proces; de fapt, activarea crescută a celulelor B urmată de formarea complexului imunitar și producția de autoanticorpi joacă roluri importante [21]. Factorii genetici și de mediu pot face parte, de asemenea, în patogeneza sindromului [13].

Sindromul Sjögren afectează 0,5-3% din întreaga populație și este predominant la femei comparativ cu bărbații (raport 9: 1). De obicei, sindromul Sjögren este detectat în jurul vârstei de 50 de ani. Este important să subliniem că există două supratensiuni caracteristice: imediat după menarhă și după menopauză [13, 22, 23].

Pe lângă simptomele orale, pacienții prezintă și iritații și uscăciune a ochilor, cauzate de xeroftalmie, precum și de fotofobie. Aproape 20% dintre pacienții afectați de sindromul Sjögren prezintă semne ale fenomenului Raynaud, o afecțiune care afectează degetele și degetele de la picioare [8]. În cele din urmă, pacienții afectați de această boală pot avea artralgie, mialgie și astenie.

Concluziile diferitelor studii epidemiologice susțin, deși sunt necesare studii mai noi pentru a confirma acest lucru, că factorii genetic, precum și factorii de mediu joacă un rol în patogeneza bolilor [27, 28]. Sindromul este adesea însoțit de modificarea datelor de laborator. 90% dintre pacienți au rezultat pozitiv la factorul reumatoid, un anticorp anti-IgG din serul pacientului. Există, de asemenea, alți autoanticorpi, cum ar fi anti-Sjögren A și anti-Sjögren B, care pot fi găsiți la acești pacienți [8].

3.1. Diagnostic

Diagnosticul sindromului Sjögren este practic clinic, susținut de prezentare orală și investigații de laborator. În ultimele decenii, au fost elaborate multe criterii de clasificare cu scopul de a oferi îndrumări utile pentru diagnostic de către medici. Clasificarea făcută de Shiboski și colab. este în general utilizat și susținut și de Colegiul American de Reumatologie [29, 30].

Diagnosticul sindromului poate fi confirmat atunci când sunt identificate două din trei dintre următoarele afecțiuni: xerostomia, keratoconjunctivita sicca și artrita reumatoidă sau o altă boală autoimună [8]. Măsurarea fluxului salivar și efectuarea unei biopsii a glandelor salivare minore sunt două teste diagnostice de bază pentru a detecta sindromul [24]. Foarte des, xerostomia generează simptome secundare care pot ajuta clinicianul să orienteze diagnosticul. Într-adevăr, dificultățile de vorbire și senzația metalică în gură sunt caracteristice xerostomiei, precum și senzația de arsură a mucoaselor orale [24, 31].

Testul oftalmologic este necesar pentru a detecta cheratoconjunctivita sicca. Debitul lacrimal se măsoară cu ajutorul unor tampoane speciale absorbante [8]. În schimb, deteriorarea corneei necesită o analiză specifică suplimentară. În majoritatea cazurilor, boala are un progres cronic și benign; totuși, acești pacienți sunt expuși unui risc crescut de a dezvolta probleme autoimune clinice mai grave: limfom și macroglobulinemie Waldenström. Verificările periodice sunt obligatorii pentru a controla și preveni riscurile [8, 32, 33].

3.2. Tratament și prognoză

Tratamentul pentru sindromul Sjögren este în principal clinic. Utilizarea FANS are un efect benefic asupra artritei. În cazurile majore, pot fi necesare corticosteroizi și medicamente imunosupresoare. Xerostomia poate fi reglată prin utilizarea unor înlocuitori de salivă, cum ar fi spray-uri/gel sau prin instalarea unui umidificator de aer. Gumele de mestecat fără zahăr pot fi utile pentru a atenua senzația de uscăciune a cavității bucale, precum și pentru a hiperstimula producția salivară. Lacrimile artificiale de metilceluloză pot ameliora xeroftalmia. Foarte des, sindromul Sjögren este însoțit de candidoză produsă de Candida albicans. Acest lucru va necesita tratament antimicotic [13, 33]. Secreția salivară poate fi crescută prin administrarea de pilocarpină. La nivel dentar, dinții și gingiile trebuie protejate de daunele colaterale cauzate de xerostomie [8]. Este necesară îngrijirea intensivă a domiciliului, precum și a igienei bucale profesionale, pentru a evita complicațiile cauzate de cariile dentare sau inflamația canalului radicular [34].

4. Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris este o tulburare cronică imunomediatată. Această boală afectează pielea și mucoasa. Pacienții afectați de pemfig au auto-anticorp imunoglobulină G împotriva componentelor desmosomale precum desmoglein-1 și desmoglein-3 [35]. Acest lucru modifică proprietățile moleculelor celulare de aderență, producând vezicule intraepiteliale între epiteliocitele malpighiene. Acest fenomen se numește acantoliza cheratinocitelor suprabazilare [8, 35].

Deși din punct de vedere epidemiologic nu există dovezi ale predilecției de gen, unele studii au raportat o ușoară prevalență la femei [13]. Toate vârstele pot fi afectate, deși cel mai mare număr de cazuri se observă la pacienții de 40 și 50 de ani [8, 13].

Etiologia pare a fi legată de factori genetici și etnici. Leziunile par a fi declanșate de intrări diferite, cum ar fi agenți fizici, viruși, hormoni, medicamente și stres [8, 13].

În peste 50% din cazuri, primele semne ale bolii apar în mucoasa bucală. Deși nu există o predilecție a zonei, leziunile ar putea fi localizate la nivelul mucoasei bucale, palatului moale, buza inferioară și limba și, mai rar, la nivelul gingiei [36]. Leziunile orale pot varia de la ulcere destul de superficiale la vezicule mici sau vezicule. În cavitatea bucală, bulele se rup rapid, lăsând o eroziune dureroasă producând senzație de arsură [13]. Dimensiunea ulcerelor este extrem de variabilă. Se poate observa că poate apărea o detașare a unei suprafețe mari a suprafeței cu formarea de vezicule prin exercitarea unei ușoare presiuni asupra epiteliului acestor pacienți. Acest fenomen este denumit fenomenul Nikolsky [8].

Leziunile cutanate ale pemfigului sunt ulterioare manifestărilor orale. Ele pot apărea ca simple erupții la eroziuni, vezicule, vezicule sau ulcere. Examinarea microscopică evidențiază leziuni epiteliale superficiale cu stratul bazal intact aderat la membranele bazale [8]

4.1. Diagnostic

Pemfigusul poate fi ușor confundat cu alte tulburări care prezintă leziuni precum afte, lichen plan, candidoză și pemfigoid. Adesea, pemfigul este asociat cu alte situații clinice autoimune, cum ar fi sindromul Sjögren, artrita reumatoidă și lupusul eritematos sistemic [37, 38]. De fapt, imunofluorescența clinică, histopatologică și, în special, directă și indirectă este obligatorie pentru a efectua un diagnostic diferențial eficient. Imunofluorescența directă se efectuează asupra țesutului și evidențiază deteriorarea celulară locală (vizualizarea are loc printr-un microscop special care evidențiază fluorescența din stratul spinos). În tipul indirect, anticorpii sunt detectați în serul pacientului [8, 39].

4.2. Tratament și prognoză

Penfigul este o patologie care implică în primul rând dermatologi, deși stomatologii pot juca un rol important în diagnosticul precoce al bolii, precum și în gestionarea manifestărilor orale. Tratamentul implică administrarea de corticosteroizi cu doze mari. Pe lângă acestea, se utilizează uneori medicamente imunosupresoare precum azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina și metotrexatul. Recent, s-a propus utilizarea rituximabului, arătând rezultate promițătoare [40, 41]. Titrarea anticorpilor circulanți se efectuează pentru a evalua progresul bolii. De fapt, ratele ridicate de anticorpi corespund celor mai distructive faze ale bolii. Evaluarea lor este, de asemenea, utilizată pentru a verifica eficacitatea tratamentului [8].

5. Pemfigoid cu membrană mucoasă

Pemfigoidul cu membrană mucoasă (MMP) este un grup de afecțiuni cronice cu vezicule. Mucoasa bucală este vizată, precum și membranele mucoase genitale, conjunctivale și cutanate [8]. Autoanticorpii preponderent IgA și IgG sunt localizați, împreună cu complementul C3, pe mucoase, precum și pe membranele bazale epiteliale [35].

Zona cea mai afectată este gingia, aproape 94% din cazuri [35], în care leziunile pemfigoide dau naștere unei afecțiuni clinice numite gingivita descuamativă. S-a spus că gingivita descuamativă nu este, în sine, diagnostic. Leziunile prezintă eritem simplu sau ulcerații adevărate care afectează atât gingia fixă, cât și gingia aderentă. Foarte des, această leziune este confundată cu boala parodontală.

Cu toate acestea, leziunile pot apărea și în alte zone ale cavității bucale, inclusiv în palat, mucoase bucale, buze, limbă și faringe.

Simptomele asociate cu aceste afecțiuni merg de la senzația de arsură și sângerare la insuficiență masticatorie [35]. Blistele pemfigoide sunt mai puțin fragile decât cele observate în pemfig și pot rămâne intacte în cavitatea bucală până la 48 de ore [8, 42].

5.1. Diagnostic

Diagnosticul pemfigoidului mucoasei se bazează pe probe clinice și histologice. Examenul histologic arată desprinderea epiteliului de țesutul conjunctiv subiacent. Imunofluorescența directă este direcțională atunci când există probe histologice dubioase care prezintă o implicare liniară la nivelul membranei bazale. Imunofluorescența este deosebit de utilă în diagnosticul diferențial cu pemfig și lichen, precum și cu boala parodontală și LES. Degenerarea epitelială nu este observată; țesutul conjunctiv apare pătruns de un infiltrat inflamator intens format în principal din celule plasmatice și eozinofile [8].

5.2. Tratament și prognoză

Pemfigoidul mucoasei este o boală cronică care necesită o strategie continuă de tratament, deși prognosticul este benign. Uneori, leziunile pot fi localizate doar la nivelul gingiilor; în alte cazuri, starea orală este mai largă. În cazurile mai puțin severe, leziunile pot fi tratate prin aplicare topică de gel corticosteroid, deși, în unele cazuri selectate, este cuplată cu dapsonă (diaminodifenil sulfonă). În cele mai severe forme, tratamentul trebuie efectuat sistemic. Adesea, patologia poate fi dificil de rezolvat, având tendința de a răspunde destul de târziu la terapie. Este crucial să se monitorizeze prezența leziunilor oculare pentru a preveni leziunile oculare, cum ar fi leziuni ale corneei, conjunctivei sau pleoapelor [13, 35].

6. Boala Behcet

Sindromul Behcet este o boală autoimună, multisistemică, de etiologie necunoscută. Se caracterizează de obicei prin cel puțin doi dintre cei trei factori cheie tipici: ulcerele orale, ulcerele genitale și inflamația ochilor. Deși definiția sa originală este legată de patologia dermatologică, boala Behcet este adesea caracterizată prin implicare neurologică și vasculară. De obicei, afectează persoanele de 30 de ani și nu prezintă dovezi ale predilecției de gen. Cea mai mare incidență a bolii se observă la populațiile mediteraneene și asiatice cu o prevalență accentuată în Turcia. Demonstrarea unei geneze autoimune este dată de prezența autoanticorpilor antimucosi, împreună cu asocierea bolii cu configurațiile HLA B5 și B51 [8, 43].

Leziunile mucocutanate sunt foarte des primul semn al prezenței sindromului Behcet. Recunoașterea lor este un factor cheie pentru diagnosticul precoce și permit un prognostic mai favorabil [44]. Leziunile orale sunt ulcere ale mucoasei bucale care nu se disting de aftele convenționale ale mucoasei bucale. Sunt dureroși și se caracterizează prin prezentare ciclică. Acestea sunt localizate la nivelul buzelor, mucoasei bucale, palatului moale și limbii. La început, leziunea se prezintă ca o leziune eritematoasă, urmată de o evoluție a ulcerelor. Dimensiunile lor pot varia de la câțiva milimetri la centimetri [8, 44].

Ulcerele genitale sunt mai mici și sunt situate la nivelul scrotului, pe baza penisului sau pe labiile majore.

Leziunile oculare sunt prezente în 30-70% din cazuri [43]. Ele apar ca o formă inițială de fotofobie, urmată de uveită și conjunctivită. În unele cazuri, s-a constatat că acestea sunt asociate cu glaucom și cataractă [43].

Leziunile cutanate au un aspect papular sau pustular și sunt localizate în principal la trunchi sau membre.

6.1. Diagnostic

S-a spus că nu există descoperiri patognomonice de laborator [43]. Pentru a diagnostica sindromul Behcet, conform criteriilor ISG [45], trebuie să fie prezente cel puțin două dintre caracteristicile principale (leziuni orale, genitale sau oculare) atunci când este exclusă o altă explicație clinică. Într-adevăr, diagnosticul diferențial este o provocare, având în vedere că leziunile aftoase orale sunt foarte frecvente în populația generală. Mai mult, leziunile aftoase sunt legate de HIV, boala Crohn, sarcoidoză și LES, dat fiind că ulcerațiile specifice site-ului dual par a fi semnul unic utilizat pentru a diferenția sindromul Behcet de diferitele patologii citate mai sus [43].

6.2. Tratament și prognoză

Tratamentul sindromului Behcet se bazează pe utilizarea cortizonelor locale și sistemice în sine sau cuplate cu medicamente imunosupresoare. Utilizarea medicamentelor imunosupresoare este justificată de lipsa de prevenire a recidivelor datorate strategiei de tratament monocorticosteroid [43]. Obiectivul principal al îngrijirii pacienților cu sindrom Behcet este tratarea la timp a leziunilor mucocutanate orale pentru a împiedica progresia bolii și pentru a preveni implicarea ireversibilă a organelor în special în faza activă [44]. Sindromul Behcet poate fi fatal mai ales în cazul afectării vasculare: ruptura anevrismului și tromboza sunt principalele cauze ale decesului.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu există conflicte de interese cu privire la publicarea acestei lucrări.

Referințe