Louise H.M. Govaert

un Departament de Chirurgie Ortopedică și Traumatică, Tergooiziekenhuizen, Hilversum, Olanda

C. Niek van Dijk

b Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Centrul Academic de Medicină, Amsterdam, Olanda

Adelgunde V.C.M. Zeegers

c Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Olanda

Gerardus H.R. Albers

un Departament de Chirurgie Ortopedică și Traumatică, Tergooiziekenhuizen, Hilversum, Olanda

Date asociate

Abstract

Sindromul durerii trohanterice mai mari (GTPS) este asociat cu o tensiune excesivă între banda iliotibială (ITB) și trohanterul mai mare. Au fost raportate mai multe proceduri endoscopice, dar în majoritatea cazurilor abordarea endoscopică constă doar dintr-o bursectomie. ITB și fascia lata acționează ca o bandă de tensiune laterală pentru a rezista tulpinilor de tracțiune pe aspectul concav al femurului și sunt adesea implicate ca sursă de GTPS. Prin urmare, credem că ITB trebuie abordat. Descriem o tehnică endoscopică pentru a elibera ITB și a elimina bursa și a concluzionat că bursectomia endoscopică cu incizie încrucișată a ITB este o abordare sigură pentru tratarea pacienților cu GTPS refractar.

Având în vedere etiologia și patologia, în care ITB joacă un rol important, introducem o nouă tehnică endoscopică care implică o bursectomie și incizie încrucișată (ITB windowing) a ITB.

Tehnica chirurgicală

Pacientul este plasat în poziția de decubit lateral, cu piciorul în răpire pentru a relaxa ITB (Fig. 1). Piciorul este drapat astfel încât șoldul să poată fi deplasat printr-o gamă completă de mișcare în timpul intervenției chirurgicale și așezat pe o masă laterală pentru răpirea corectă. GT este marcat pe piele. Portalul de vizionare este marcat cu 2 până la 3 cm superior trohanterului, iar portalul de lucru este marcat cu aproximativ 5 cm inferior GT-ului aliniat cu axa femurului.

bursectomia

Pacientul este plasat în poziția de decubit lateral, cu piciorul în răpire pentru a relaxa ITB.

După crearea portalului de vizionare, se introduce o canulă artroscopică cu un obturator contondent, îndreptată spre tipul GT prin ITB, făcând spațiu peste GT. Se introduce apoi un artroscop de 30 ° 4 mm, iar fluxul de apă cu o pompă de artroscopie la presiune scăzută începe să dezvolte un spațiu între GT și ITB. Se introduce un ac la locul unde va fi plasat portalul trohanteric inferior și situat sub viziune endoscopică directă. O incizie cutanată și o incizie verticală a ITB sunt apoi făcute cu un cuțit înțepător și un dispozitiv medical bazat pe Coblation (ArthroCare, Sunnyvale, CA) este introdus în portalul inferior de lucru. Bursa trohanteriană este resecată cu dispozitivul Coblation, creând mai mult spațiu între GT și ITB (Figurile 2 și 3, Video 1). Cu dispozitivul Coblation, realizăm o tăietură verticală retrogradă de 4 până la 5 cm, care începe pe ITB distal față de GT și este direcționată proximal peste GT sub viziune endoscopică directă (Fig. 4, Video 1). După aceea, se face o incizie încrucișată, de la lateral la medial pe ITB, pentru a elibera ITB (Video 1). Când procedura este terminată, fluidul este aspirat și portalurile de pe piele sunt suturate.

Vedere a bursei trohanterice inflamate.

Vedere a bursectomiei endoscopice cu dispozitiv Coblation.

Eliberarea ITB cu dispozitivul Coblation: incizie verticală (A) și incizie încrucișată (B).

Pacienții sunt eliberați în ziua operației. Este permisă greutatea totală cu 2 cârje în primele 2 săptămâni, în funcție de durere și de deplasarea completă a articulației șoldului. După 8 săptămâni, pacienții pot reveni la activitățile lor sportive.

Discuţie

Bursita trohanterică cronică, sau GTPS, prezintă un model caracteristic al simptomelor și semnelor care rezultă din modificările patologice ale bursei și tendoanelor legate de atașarea mușchilor gluteali la GT. Sindromul se dezvoltă din cauza frecării repetitive între ITB și GT. Acest lucru poate duce la degenerarea tendoanelor, inflamație secundară și tensiune excesivă cu ITB. În 90% din cazuri, tratamentul conservator are succes.

Au fost descrise mai multe proceduri operatorii, deschise și endoscopice, pentru acei pacienți care nu răspund la tratament conservator.1-3 Procedurile deschise, constând dintr-o bursectomie și o fenestrație ITB, arată rezultate excelente. Slawski descrie o procedură chirurgicală deschisă în care efectuează o eliberare longitudinală a ITB. Brooker a raportat la 5 pacienți care au suferit o bursectomie deschisă cu eliberare în formă de T a ITB.3 Govaert și colab.7 au descris o reducere a osteotomiei GT, care ar putea fi o opțiune bună pentru bursectomia eșuată și eliberarea ITB. Toate aceste proceduri necesită o incizie de 7-10 cm.

Am efectuat procedura endoscopică așa cum a fost descris mai devreme la 5 pacienți care nu au răspuns la tratamentul conservator între ianuarie 2006 și aprilie 2007. Cu o monitorizare de 6 săptămâni, toți pacienții au avut o îmbunătățire semnificativă a scorului vizual al scalei analogice pentru durere, de la 75 la 13 (0, fără durere; 100, cea mai gravă durere). Scorul indicelui de osteoartrita al universităților Western Ontario și McMaster a fost semnificativ îmbunătățit pentru durere (P = .043, test de rang semnat Wilcoxon), pentru funcție (P = .042) și, în total (P = .043). Dintre pacienți, 3 au fost mulțumiți și 2 au fost foarte mulțumiți. În studiul nostru, timpul mediu de operație a fost de 28 de minute (interval, 19 până la 37 de minute), ceea ce este remarcabil mai scurt decât cel din alte studii. La 1 pacient s-a dezvoltat un hematom mare; aceasta a fost evacuată printr-o procedură deschisă. În timpul acestei operații, am putut verifica fenestrarea ITB și nu am găsit nicio influență asupra GT.

Deși prezentăm un număr mic de pacienți cu o scurtă monitorizare de 6 săptămâni, credem că tehnica noastră are avantaje în raport cu alte tehnici chirurgicale. Tehnica noastră minim invazivă în acest sindrom dificil de tratat duce la o mică incizie și un timp scurt de operație, ceea ce, în opinia noastră, face ca această procedură endoscopică să fie favorabilă.

În acest raport tehnic am prezentat o nouă abordare endoscopică pentru pacienții cu GTPS refractar. Această tehnică endoscopică include bursectomia și eliberarea tractului iliotibial și este o alternativă bună la tratamentul deschis. Această abordare minim invazivă duce la o recuperare mai rapidă și, prin urmare, ar trebui, în opinia noastră, să fie preferată mai presus de o tehnică deschisă.

Note de subsol

Autorii declară că nu au conflicte de interese în ceea ce privește autorul și publicarea acestui articol.