1 Departamentul de Chirurgie Digestivă, Spitalul Hôtel-Dieu de France, Universitatea Saint Joseph Medical School, Beirut 166830, Liban

bypass

2 Departamentul de Gastroenterologie, Spitalul Hôtel-Dieu de France, Universitatea Saint Joseph Medical School, Beirut 166830, Liban

3 Departamentul de Chirurgie Digestivă, Poissy/Saint-Germain Medical Center, Université de Versailles/Saint-Quentin en Yvelines, Poissy, Franța

4 Departamentul de imagistică, Clinique du Levant, Universitatea Saint Joseph Medical School, Beirut 50226, Liban

Abstract

fundal. Chirurgia revizională devine o practică obișnuită și provocatoare în centrele bariatrice. Scopul acestui studiu a fost de a evalua rezecțional o anastomoză bypass gastric/mini bypass gastric (R-OAGB/MGB) ca o procedură de revizuire. Metode. Din ianuarie 2016 până în februarie 2017, datele privind 21 de pacienți consecutivi supuși R-OAGB/MGB pentru eșecul pierderii în greutate după procedurile restrictive primare au fost colectate și analizate prospectiv. Rezultate. Vârsta medie a fost de 39 ± 12 ani (18-65), iar 11 (52,3%) au fost femei. Timpul mediu operator a fost de 96,4 ± 20,9 min (interval, 122-80), iar șederea postoperatorie medie a fost de 47,8 ± 7,4 ore (interval, 36-73). Nu au existat decese și nici complicații legate de procedură. Indicele mediu de masă corporală (IMC) a scăzut de la 42,9 ± 6,5 în momentul R-OAGB/MGB la 28,5 ± 4 la urmărirea de 12 luni. În acel moment, procentul mediu al pierderii IMC (% EBL) și procentul mediu al pierderii totale în greutate corporală (% TWL) au ajuns la 81,6 ± 0,17% și respectiv 35 ± 0,01%. Concluzie. R-OAGB/MGB a fost tehnic direct, eficient și sigur în această populație cu risc chirurgical. R-OAGB/MGB ar trebui adăugat la armamentariul procedurilor bariatrice revizionare, având în vedere aspectele sale tehnice și avantajul potențial asupra pierderii în greutate.

1. Introducere

În ultimul deceniu, am asistat la dispariția gastroplastiei cu bandă verticală și la declinul progresiv al benzii gastrice laparoscopice (LGB), în timp ce gastrectomiile laparoscopice cu manșon (LSG) au crescut exponențial în întreaga lume [1, 2]. Plicația gastrică laparoscopică (LGP) este o tehnică în evoluție care a câștigat popularitate cu ideea de a reproduce o gastrectomie de mânecă, dar fără tranziție tisulară [3]. Cu un număr din ce în ce mai mare de proceduri pur restrictive, problema semnificativă a recâștigării greutății devine din ce în ce mai răspândită și multe studii au raportat rezultate nesigure pe termen lung [3-5].

Chirurgia de revizuire reprezintă astăzi unul dintre principalele domenii de cercetare în chirurgia bariatrică și cel mai probabil va produce o cerere majoră în viitor și, în consecință, o povară economică semnificativă [4-6].

Multe opțiuni chirurgicale sunt acum disponibile pentru revizuire, inclusiv cele considerate ca o avansare și simplificare a diversiunii biliopancreatice standard prin implicarea unei singure anastomoze [7-9].

Raportăm experiența noastră preliminară cu bypass gastric anastomoză rezecțională/mini bypass gastric (R-OAGB/MGB), o procedură care începe prin gastrectomie de mânecă urmată de o anastomoză cu buclă omega între tubul gastric cu mâneci transectate și jejun cu accent special pe operativ și rezultatele postoperatorii.

2. Materiale și metode

Din ianuarie 2016 până în februarie 2017, 21 de pacienți (11 femei, 10 bărbați; vârstă, 39,6 ± 12,2) care au suferit anterior proceduri restrictive primare 10 LGB, 7 LSG și 5 LGP au fost direcționați la unitatea noastră pentru recâștigarea greutății. IMC mediu la momentul procedurii primare a fost de 45 ± 4,8 kg/m 2 și a scăzut la un nivel inferior de 35 ± 5,3 și a crescut ulterior la 42,9 ± 6,5 în momentul R-OAGB/MGB. Niciunul dintre pacienți nu a suferit anterior eliminarea benzii gastrice. La toți pacienții, procedura anterioară a fost efectuată prin laparoscopie.

2.1. Evaluare preoperatorie

Toți pacienții au fost supuși unui tratament de anestezie preoperatorie, inclusiv consiliere multidisciplinară adecvată [10]. Pacienții cu LGB anterioară au fost verificați pentru eroziunea benzii gastrice prin gastroscopie preoperatorie, în timp ce ceilalți au primit înghițire cu raze X preoperatorie pentru a detecta factorii anatomici/chirurgicali de recuperare a greutății. La pacienții cu LSG anterioară, examenul de înghițire cu raze X a detectat 5 pacienți cu fundul rezidual dilatat (grupa A) și 2 pacienți cu antrum restant mare (grupul B) (Figura 1). Pacienții cu LSG eșuat și simptome cronice de reflux au fost excluși din studiul actual. Toți pacienții cu LGP anterioară au prezentat prolaps gastric al plicației gastrice (Figura 2).

Riscurile, beneficiile și consecințele pe termen lung ale R-OAGB/MGB au fost discutate în detaliu în timpul întâlnirii inițiale cu chirurgul și dieteticianul. Consimțământul informat scris a fost obținut preoperator de la toți pacienții. Toți pacienții au primit profilaxie preoperatorie cu antibiotice și heparină cu greutate moleculară mică.

2.2. Tehnica chirurgicală

Tehnica utilizată pentru R-OAGB/MGB se bazează pe o abordare cu 5 porturi [11]. Pentru pacienții cu LSG anterioară, manșonul gastric este disecat fără aderență fermă între linia discontinue și țesuturile înconjurătoare, începând de la linia distală a discontinuei și continuând la unghiul lui His. Pentru pacienții cu LGP anterioară, partea plicată a stomacului a fost disecată fără țesuturile înconjurătoare și linia de suturi a fost întreruptă doar acolo unde au fost plasate primele capse. Primul pas al R-OAGB/MGB a implicat un manșon calibrat (tub de 40 F) folosind reîncărcări verzi de 4,8 mm Endo GIA (Covidien, Boulder, CO) îndepărtând tot țesutul gastric excesiv și/sau plicat împreună cu suturi de plicatură.

Pentru pacienții cu LGB anterioară, banda gastrică a fost eliberată de capsula și aderențele din jur și tăiată și extrasă prin portul de 15 mm. Și țesutul fibros intern dintre bandă și stomac a fost îndepărtat, pentru a preveni stenoza tubului la acest nivel. Curbura gastrică mai mare a fost complet eliberată începând de la 4 cm proximal de pilor folosind LigaSure (Covidien, Minneapolis, MN, SUA), împreună cu eliberarea directă a aderențelor sacului inferior și cicatrici la stânga. O gastrectomie de mânecă a fost efectuată așa cum s-a descris mai sus.

Al doilea pas al R-OAGB/MGB a implicat tranziția tubului cu mâneci la baza acestuia (la cel puțin 12 cm de joncțiunea esofagogastrică) și o anastomoză de la capăt la buclă antecolică cu jejunul (150 cm distal de ligamentul lui Treitz pentru pacienții cu IMC ≤50 kg/m 2 și 200 cm pentru pacienții cu IMC> 50 kg/m 2) (Figura 3). De asemenea, am folosit o sutură agățată între punga gastrică și ansa aferentă pentru a minimiza refluxul și o sutură de reținere între partea inferioară a pungii și antrum pentru a preveni răsucirea acesteia.


S-a efectuat testul intraoperator cu albastru de metilen pentru a exclude o scurgere. Creșterea tensiunii arteriale sistolice la 130 mm Hg în timp ce scăderea presiunii pneumoperitoneului a permis realizarea hemostazei la linia discontinue prin cauterizare sau suprasolicitare. Specimenele au fost preluate din portul de 15 mm. Niciun drenaj abdominal nu a fost lăsat la locul său. Fiecare pacient care a suferit o operație bariatrică în divizia noastră a avut un DVD înregistrat de la camera laparoscopică, care permite înregistrarea timpului și prezentări ale personalului video, precum și o referință în caz de probleme medicolegal.

2.3. Îngrijirea postoperatorie

Toți pacienții au fost instruiți cu tărie pentru ambulația postoperatorie timpurie și li s-a permis să înceapă să bea apă în prima zi postoperatorie. La externare, toți pacienții au primit o fișă de instrucțiuni dietetice detaliate și au fost instruiți să ia minerale suplimentare, multivitamine și inhibitor al pompei de protoni timp de cel puțin 6 luni. Programările ulterioare au fost programate printr-o foaie de calendar. Contactul pacientului cu un chirurg și dietetician a fost garantat prin numere de telefon sau online.

2.4. Puncte finale

Obiectivele primare au inclus date intraoperatorii (complicații intraoperatorii, timp operator și conversie) și rezultatul postoperator (mortalitate sau morbiditate de 30 de zile și durata șederii în spital). Datele de urmărire au inclus parametrii de scădere în greutate și evoluția comorbidităților. Remisiunea diabetului de tip 2 a fost definită ca nivelul 2 de glucoză plasmatică la jeun 2).

Analiza datelor a fost efectuată folosind software-ul SPSS versiunea 21. Rezultatele sunt raportate ca media ± SD sau ca procente, atunci când este cazul.

3. Rezultate

Toate procedurile au fost finalizate laparoscopic și nu au avut nicio întâmplare. Niciunul nu a fost internat în secția de terapie intensivă. Timpul mediu operativ înregistrat de cameră a fost de 96,4 ± 20,9 min (interval, 122-80), iar șederea postoperatorie medie a fost de 47,8 ± 7,4 ore (interval, 36-73). Nu au existat decese și nici complicații legate de procedură. Un pacient cu prolaps gastric preoperator după plicație gastrică a fost supus unui examen postoperator de înghițire cu raze X pentru durere epigastrică, care a prezentat un bypass cu mâneci neobservate cu tubul gastric lung și îngust. Niciunul dintre pacienți nu s-a plâns de simptome de reflux cronic sau insuficiență biliară.

IMC mediu scade la 35,6 ± 5,6, 30,6 ± 4,6 și 28,5 ± 4 la 3, 6 și, respectiv, la 12 luni de urmărire. În acel moment,% EBL mediu a atins 41,7 ± 0,1, 73,7 ± 0,1 și 81,6 ± 0,17%, în timp ce procentul mediu de pierdere totală în greutate corporală (% TWL) a atins 17 ± 0,01, 29,2 ± 0,01 și 35 ± 0,01 % (Figura 4). Trei pacienți cu LGB anterioară au avut o rezolvare completă a diabetului, iar doi cu LGP anterioară au avut o rezoluție completă a hipertensiunii.


4. Discutie

Eșecul pierderii în greutate după procedurile bariatrice rămâne problematică în ceea ce privește managementul său chirurgical. Chirurgia revizională devine o practică obișnuită în centrele bariatrice. Astăzi, până la 15% din procedurile bariatrice sunt revizuite, iar acest număr este predispus la o creștere în anii următori [13, 14]. Procedurile de revizuire sunt adesea provocatoare din punct de vedere tehnic pentru chirurgi din cauza anatomiei modificate și a aderențelor ferme după procedura primară. Chirurgia revizională a fost asociată cu complicații chirurgicale perioperatorii crescute care decurg din punga gastrică sau din restul gastric [8, 10, 14].

LSG este un concept perfect al unei operații simple și eficiente și este în prezent cea mai importantă procedură bariatrică la nivel mondial. Acum, când sunt raportate date pe termen lung, este evident că eșecul pierderii în greutate după LSG este semnificativ, cu o rată de conversie de până la 35,8% la zece ani [15-17]. LGP este o procedură bariatrică în evoluție, din păcate împiedicată de o rată ridicată de revizuire chirurgicală care ajunge la 57,7% la 18 luni [3, 6, 18]. Factorii anatomici/chirurgicali ai greutății se regăsesc după ce LSG include un manșon mare inițial, fundul incomplet rezecat și un antrum restant mare, în timp ce cei după LGP includ dilatarea sau prolapsul gastric al plicației gastrice, așa cum se observă în seria curentă [5, 18]. În acest cadru, LSG revizional este cea mai evidentă opțiune pentru ambele proceduri, dar capsarea țesuturilor cicatrizate și îngroșate poate duce la un risc crescut de scurgere [17, 19]. De asemenea, punga LSG este predispusă la reîmprospătare în timp și poate necesita o a doua procedură de recuperare și costuri suplimentare.

Ocolirea duodenoileală cu anastomoză unică cu gastrectomie a mânecii (SADI-S) este considerată astăzi ca o procedură eficientă de recuperare. Cu toate acestea, este împovărată de riscurile fistulei duodenale și ale malnutriției [20]. Alternativ, conversia la un by-pass gastric funcțional cu o singură anastomoză este o opțiune recentă pentru revizuire. Cu toate acestea, această procedură este predispusă la complicații legate de dispozitiv și la malnutriție la pacienții care necesită bucle lungi (pungă gastrică mare) [21].

5. Concluzie

Reflectând rezultatele studiului, procedura descrisă aici a fost tehnic directă, eficientă și sigură în această populație cu risc chirurgical. Credem că această modificare tehnică facilitează formarea pungii luând în considerare marea majoritate a chirurgilor bariatri care sunt familiarizați cu gastrectomia mânecii. R-OAGB/MGB ar trebui adăugat ca o opțiune viabilă la armamentariul procedurilor bariatrice revizionare și poate fi propus în viitor ca o procedură bariatrică primară, având în vedere aspectele sale tehnice și potențialul avantaj asupra pierderii în greutate. Cu toate acestea, sunt necesare studii comparative pentru a confirma această ultimă problemă.

Disponibilitatea datelor

Datele utilizate pentru a susține concluziile acestui studiu sunt disponibile de la autorul relevant, la cerere.

Consimţământ

Consimțământul informat a fost obținut de la toți participanții individuali incluși în studiu.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

Referințe