Rinichii, prin absorbția tubulară proximală activă sau prin trecerea fosforului filtrat, reglează homeostazia fosforului la persoanele sănătoase. Hormonii și factorii care contribuie la reglarea renală a fosforului includ hormonul paratiroidian, 1,25-dihidroxivitamina D (1,25 (OH) 2D) și factorul de creștere a fibroblastelor-23 (FGF-23). Cu toate acestea, la pacienții cu boli renale cronice progresive (CKD), mecanismele homeostatice normale sunt puse în discuție pe măsură ce crește FGF-23 și hormonul paratiroidian și scade nivelul 2D de 1,25 (OH). Cu siguranță, până la stadiul târziu al CKD și în ESRD, majoritatea acestor pacienți prezintă hiperfosfatemie sinceră și au hiperparatiroidism secundar, creșteri marcate ale FGF-23 și deficit de 1,25 (OH) 2D. Aceste modificări ale homeostaziei normale a fosfatului duc parțial la manifestările entității cunoscute sub numele de CKD - ​​tulburare osoasă minerală (CKD-MBD) (1). Datele epidemiologice au identificat o asociere între hiperfosfatemia CKD-MBD și rezultatele calcificării vasculare, disfuncției miocardice și mortalității (2-5), bazate pe pacienți.

miturile

Gestionarea hiperfosfatemiei se bazează în prezent pe o combinație de trei măsuri: restricția dietetică a fosforului, dializa și utilizarea lianților fosfatici. Importanța fosforului în rezultatele slabe ale pacienților asociate cu CKD-MBD netratată este susținută de dovezile că reducerea fosforului seric, prin utilizarea lianților de fosfor din dietă, îmbunătățește supraviețuirea pacientului (6-8). Suplimentul nostru, care se bazează pe o conferință ținută la Montreal în septembrie 2008, se concentrează pe unele dintre controversele predominante cu privire la lianții de fosfor din dietă, conducând la subiectul simpozionului nostru: „Mituri și realități ale calciului în BCR”.

Din punct de vedere istoric, hiperfosfatemia a fost tratată mai întâi cu lianți de fosfat dietetic pe bază de aluminiu, pentru care hidroxidul de aluminiu a fost utilizat pe scară largă. Deoarece toxicitatea severă a supraîncărcării cu aluminiu a fost observată la pacienții cu ESRD, lianții de fosfor din dietă care conțin calciu au fost utilizați preferențial în ultimii 25 de ani. Mai recent, îngrijorările cu privire la utilizarea lianților de fosfor pe bază de calciu (care sunt discutate pe larg în acest supliment) au condus la utilizarea altor agenți, inclusiv polimeri, săruri, metale ale pământurilor rare și compuși mai noi în dezvoltare.

Cu toate acestea, sărurile de calciu sunt încă utilizate în întreaga lume, iar avantajele și dezavantajele lor rămân controversate și deschise pentru discuții. De exemplu, îngrijorarea asupra calciului din dietă, fie ca supliment la femeile în vârstă cu osteoporoză, fie ca liant dietetic de fosfor la pacienții cu BCR și ESRD, poate accelera calcificarea vasculară arterială (inclusiv patul coronarian) cu consecințe cardiace dăunătoare (9-12 ).

Este important să înțelegem că capacitatea renală de manipulare a calciului variază în diferite stadii ale CKD. De la cel puțin stadiul CKD 3 și mai departe, excreția de calciu în rinichi este mai degrabă diminuată decât îmbunătățită, așa cum se crede adesea. Un bilanț pozitiv de calciu apare cu ușurință, deoarece absorbția intestinală a calciului este mai mare decât capacitatea rinichilor de a-l excreta. Acest lucru este deosebit de important dacă nefrologii omit calciul din dietă (inclusiv suplimentele) în evaluarea dozelor totale de calciu primite de pacienții cu BCR și ESRD, unde sunt adesea prescrise lianți de fosfor pe bază de calciu. Este important să subliniem că calciu din liantul de fosfor este absorbit și trebuie luat în considerare la calcularea aportului total de calciu la pacientul cu BCR.

La persoanele sănătoase, doza recomandată pentru calciu este de aproximativ 1 g/zi (13), ceea ce pare să fie suficient pentru a preveni un echilibru negativ al calciului în majoritatea circumstanțelor. Cu toate acestea, în CKD doza exactă nu a fost determinată cu acuratețe. Dacă presupunem că putem folosi cifra adoptată pentru populația generală și o putem aplica la liantul de fosfor dietetic pe bază de calciu, unde o doză de 1g nu este folosită neobișnuit, atunci un pacient cu BCR nu ar trebui să primească niciun calciu suplimentar pentru a evita un echilibru pozitiv de calciu. Acest aspect este și mai important la pacienții cu ESRD, unde echilibrul calciului este afectat de afluxul sau efluxul din dializat. Deși mai multe țări au adoptat o concentrație de calciu de 2,5 mEq/L în lichidul de dializă, o concentrație care în sine nu promovează influxul de calciu, un număr mare de țări încă folosesc în mod obișnuit 3 sau 3,5 mEq/L de calciu în fluidul de dializă, care va avea ca rezultat un aflux pozitiv de calciu.

Care sunt motivele pentru care suplimentele de calciu sunt utilizate în stadiile de la CKD de la 3 la 5? Se spune adesea că pacienții sunt tratați cu calciu pentru hipocalcemie. Hipocalcemia este destul de neobișnuită în stadiul 3 al BCR și în stadiul incipient 4, dar mai des observată în stadiul 5. Pentru pacienții cu BCR în stadiu incipient, utilizarea de rutină a calciului sub formă de suplimente sau ca săruri de liant nu este indicată. Dimpotrivă, o astfel de utilizare a calciului poate crește riscul de efecte nedorite și dăunătoare rezultate dintr-un bilanț pozitiv de calciu. Este mai important să acordați atenție deficienței nutriționale de vitamina D corecte și corecte la pacienții cu BCC în stadiile 3 sau 4. Această corecție va duce la o mai bună protecție împotriva hipocalcemiei și poate reduce hiperparatiroidismul secundar evitând în același timp riscul unei încărcături de calciu. Chiar și la pacienții aflați în stadiul CKD 5 cu hipocalcemie, se discută dacă sărurile de calciu pe cale orală sunt mijloacele optime pentru tratarea acestei descoperiri.

În afară de atenția acordată stării generale a echilibrului calciului la pacientul cu BCR, este necesar să se evite echilibrul calciului pozitiv la acei pacienți care manifestă sau prezintă un risc mai mare de calcificare vasculară. În acest grup, ar trebui să luăm în considerare și cei mai tineri pacienți deoarece, pe lângă grupurile de risc bine cunoscute, cum ar fi cele cu diabet zaharat sau hipertensiune arterială, subiecții pediatrici pot avea, de asemenea, acumularea de calciu a vasului patologic (14). Deși avem nevoie de mai multe studii pentru a aborda aceste probleme, pare o practică clinică rezonabilă și bună să evităm orice posibilitate de încărcare de calciu la aceste grupuri de pacienți cu BCR, pentru a minimiza riscurile pentru starea lor generală de sănătate și supraviețuire.

Pe scurt, în ciuda importanței foarte mari a calciului în sănătate, dezvoltare și creștere, administrarea acestuia poate să nu fie întotdeauna „sănătoasă”. Calciul trebuie considerat ca un agent terapeutic în BCR și, ca în toate celelalte terapii de acest fel, necesită o analiză atentă a riscurilor și beneficiilor înainte de a fi recomandat și prescris. Următoarele articole prezintă numeroasele „mituri și realități” despre calciu ca supliment și ca liant dietetic de fosfor care merită discuții suplimentare. Suntem încrezători că cititorii noștri vor găsi articolele din acest supliment de mare ajutor pentru o mai bună înțelegere a avantajelor și dezavantajelor consumului de calciu în CKD.

Dezvăluiri

Prof. Jorge B. Cannata-Andía a primit granturi de la Abbott și Amgen.