îmbunătățirea

Durata medie de ședere (LOS) a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale colorectale este de 5 până la 10 zile, în funcție de tipul procedurii chirurgicale. Factorii cheie care afectează LOS în urma unei intervenții chirurgicale colorectale necomplicate sunt avansarea dietei, controlul durerii, revenirea funcției intestinale și nivelul de mobilitate. Oboseala, greața/vărsăturile și formarea ileusului pot apărea postoperator, amânând recuperarea completă și crescând LOS. Utilizarea tuburilor și a canalelor de scurgere poate, de asemenea, încetini recuperarea.

În ultimul deceniu, au fost implementate protocoale intestinale rapide, denumite și recuperare îmbunătățită, pentru a reduce LOS la 2 până la 3 zile. Mai multe componente alcătuiesc aceste protocoale, inclusiv educația preoperatorie, ambularea timpurie, revenirea timpurie a dietei, tehnici chirurgicale pentru reducerea disconfortului și scăderea utilizării canalelor de scurgere sau îndepărtarea timpurie a canalelor de scurgere și a cateterelor. Echipele multidisciplinare care folosesc protocoalele ca parte a căilor clinice conduc această recuperare îmbunătățită.

Iată experiența noastră cu un protocol de recuperare îmbunătățit pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale colorectale și cum a beneficiat pacienții noștri.

Pentru a oferi o îngrijire mai eficientă din punct de vedere al costurilor și pentru a reduce pierderile spitalicești pentru pacienții noștri colorectali în cadrul unității noastre chirurgicale cu 35 de paturi, directorul nostru medical din unitate a sugerat să cercetăm programe rapide pentru acești pacienți. Am format o echipă care a inclus asistenți medicali de noptieră, manageri de unități, asistenți medicali de cercetare și directorul nostru medical, care este chirurg colorectal. Asistentele de la noptieră au efectuat o revizuire cuprinzătoare a literaturii, sub îndrumarea de specialitate a asistenților medicali de cercetare. Folosind aceste informații, am creat un set de comenzi și un algoritm rapid postoperator care au abordat în mod specific îndepărtarea tuburilor de drenaj și progresia dietei.

Criteriile de descărcare de gestiune cu protocoale rapide sunt similare cu cele de îngrijire convențională, dar scopul programului de descărcare rapidă este de a îndeplini criteriile de descărcare de gestiune mai devreme. Echipa a decis să denumească protocolul „Protocolul îmbunătățit de recuperare a intestinului”, mai degrabă decât să folosească cuvinte precum „Fast Track” pentru a evita percepția că preocuparea noastră principală îl ducea pe pacient să iasă din spital. În schimb, investigam dacă puteam muta pacienții în siguranță prin recuperarea lor mai eficient, eliminând întârzierile în obținerea și executarea comenzilor.

Cu îngrijirea convențională postoperatorie a pacientului colorectal, medicul este responsabil pentru stabilirea momentului în care este adecvat să întrerupă tubul nazogastric care a fost introdus în sala de operație, de obicei după ce pacientul a trecut de flatus. Apoi, medicul decide când este adecvat să înceapă și să avanseze dieta pacientului și, de obicei, o va avansa încet. Pacientul nu este externat decât dacă a avut o mișcare intestinală. În schimb, setul de ordine a Protocolului de recuperare a intestinului îmbunătățit permite asistentei să întrerupă tubul nazogastric și să avanseze dieta postoperatorie pe baza evaluării sale fizice a progresului pacientului. În prima zi postoperatorie, algoritmul îl orientează pe asistent medical să întrerupă tubul nazogastric dacă pacientul are mai puțin de 200 ml de tub nazogastric pe schimb și nu are greață, vărsături sau distensie abdominală. O dietă lichidă clară se începe imediat ce pacientul trece flatus, iar dieta este avansată la o dietă cu reziduuri scăzute în ziua a doua postoperatorie, pe baza evaluării asistentei medicale. (A se vedea algoritmul protocolului de recuperare a intestinului îmbunătățit.)

Deoarece protocoalele de recuperare îmbunătățite sunt bine documentate în literatură ca practică sigură și acceptabilă, am implementat protocolul ca un pilot de îmbunătățire a performanței, mai degrabă decât ca un studiu de cercetare. Populația aleasă pentru studiul pilot a fost pacienții chirurgicali colorectali cu vârste cuprinse între 18 și 70 de ani ale căror intervenții chirurgicale au fost neemergente, nu o reintervenție și fără descoperiri intraoperatorii neprevăzute.

Pacienții chirurgicali au avut același chirurg în faza inițială a studiului pilot; extinderea programului pentru a include pacienții altor chirurgi colorectali a avut loc la aproximativ 3 luni în studiul pilot.

A fost necesară o comandă de medic pentru a iniția Protocolul de recuperare a intestinului îmbunătățit, iar o copie a algoritmului a fost păstrată pe diagramă pentru referință. Un instrument de colectare a datelor a fost creat pentru a înregistra timpii primei ambulații, îndepărtarea tubului nazogastric, flatus, începutul dietei lichide limpezi, avansarea dietei la dieta cu reziduuri reduse și timpul de evacuare.

Obiectivul nostru a fost ca cel puțin 30 de pacienți să completeze protocolul, așa cum recomandă asistentele noastre de cercetare. Celelalte obiective ale noastre au fost reducerea LOS cu 0,5 zile în 6 luni, fără a crește daunele pacienților. În concordanță cu studiile din literatură, am ales, de asemenea, să monitorizăm rata noastră de readmisie de 30 de zile.

Datele inițiale din ianuarie până în septembrie 2013 au relevat o LOS medie de 5,4 zile pentru pacienții chirurgicali colorectali și o rată de readmisie de 30 de zile de 11,1%. În total, 37 de pacienți au fost înrolați în această cale din septembrie 2013 până în iunie 2014. LOS a fost redus la 5,01 zile, o scădere de 0,41 zile. Rata noastră de readmisie de 30 de zile a rămas relativ neschimbată, la 11,8%. Deși aceste rezultate au fost ușor sub scăderea așteptată de 0,50 zile și o analiză statistică a arătat că rezultatele nu au fost semnificative statistic (P = 0,081), a existat o tendință descendentă definitivă în durata șederii, ceea ce a indicat că intervențiile noastre ne duc în direcția corectă. (A se vedea Efectele programului îmbunătățit de recuperare a intestinului.)

Cheile noastre de succes cu implementarea acestui program au fost o abordare interdisciplinară și autonomia asistenților medicali în practică. O abordare interdisciplinară a îngrijirii postoperatorii s-a dovedit a fi o componentă esențială pentru un program de recuperare îmbunătățit cu succes. În calitate de îngrijitori la pat, asistentele medicale joacă un rol semnificativ în succesul acestor programe, de la consolidarea așteptărilor până la implementarea intervențiilor.

Continuăm să folosim Protocolul îmbunătățit de recuperare a intestinului cu pacienții noștri colorectali fără complicații. Nu mai măsurăm rezultatele acestui protocol specific, dar LOS general pe unitatea noastră chirurgicală continuă să scadă

Referințe selectate

Baird G, Maxson P, Wrobleski D și colab. Programul rapid de chirurgie colorectală reduce durata de spitalizare. Asistență medicală spec. 2010; 24 (4): 202-8.

Ehrlich A, Wagner B, Kairaluoma M, și colab. Evaluarea unui protocol rapid pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale colorectale. Scand J Surg. 2014; 103 (3): 182-8.

Miller TE, Thacker JK, White WD și colab. Durata redusă a spitalizării în chirurgia colorectală după implementarea unui protocol de recuperare îmbunătățit. Anesth Analg. 2014; 118 (5): 1052-61.

Ricciardi R, MacKay G, Weiser M și colab. Protocoale rapide în chirurgia colorectală. Martie 2015; actualizat august 2015. www.uptodate.com/contents/fast-track-protocols-in-colorectal-surgery .

Wang Q, Suo J, Jiang J și colab. Eficacitatea reabilitării rapide față de îngrijirea convențională în rezecția colorectală laparoscopică pentru pacienții vârstnici: un studiu randomizat. Dis colorectal. 2012; 14: 1009-13.

Autorii lucrează la sistemul de sănătate Christiana Care din Newark, Delaware. Kristen Foulk este asistentă medicală a unei unități de îngrijire de tranziție, iar Karen McCloud este asistentă medicală a unei unități chirurgicale.