Urticaria, a doua cea mai frecventă erupție medicamentoasă după erupțiile exantematoase, 1 se caracterizează prin umflături episodice de scurtă durată ale pielii, orofarinx sau organe genitale. Scurgerea tranzitorie a plasmei din vasele de sânge mici în țesutul conjunctiv înconjurător al dermei are ca rezultat mâncărime, plăci roz sau papule cu centri palizi edematoși, cunoscuți sub denumirea de furaje. Umflările mai profunde ale țesuturilor subcutanate sau mucoase se numesc angioedem (figura 1).

Furturile spontane fluctuează de la o zi la alta, apar într-o zonă și dispar în 24 de ore. Aceasta este o distincție importantă de o erupție urticarială, care poate apărea ca urticarie, dar tinde să aibă un curs de timp diferit și are etiologii diferite și leziuni de durată mai lungă.

Urticaria indusă de medicamente (DIU) poate fi alergică (mediată imunologic) sau pseudoalergică (mediată neimunologic), dar un mecanism specific poate fi dificil de stabilit.

Cursul de timp în care se observă o reacție cutanată este crucial pentru a determina dacă un medicament este susceptibil de a fi cauzator. Acest lucru va varia în funcție de mecanismele imunologice sau nonimunologice.

Reacțiile de tip 1 (mediată imunologic) necesită o perioadă de sensibilizare a pacientului la medicament. De obicei, cursul terapeutic inițial cu medicamentul este lipsit de evenimente, deși reacțiile pot apărea mai târziu în timpul unui curs prelungit.

Reacția la re-expunere are ca rezultat faza de elicitare, urticaria apare de obicei în câteva minute, deși poate dura până la o oră. Această hipersensibilitate imediată poate produce manifestări mai severe, cum ar fi angioedem și anafilaxie.

Termenul de pseudoalergie implică o reacție clinică asemănătoare hipersensibilității imediate, dar care apare prin mecanisme nonimunologice. Nu există o fază de sensibilizare. Prin urmare, reacțiile pseudoalergice pot apărea după primul contact cu compuși neafiliați chimic și structural. Acestea sunt sugerate de apariția lentă a simptomelor, până la 24 de ore după ingestie, cu jumătate din reacții care apar în primele șase ore. 2 Erupția tinde să dispară în câteva zile de la întreruperea tratamentului.

căutați
DIU poate fi cauzat sau agravat de medicamente. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), analgezicele, antibioticele și vaccinurile sunt cauzele cele mai frecvent raportate (Tabelul 1). 3 DIU acut, care durează mai puțin de șase săptămâni, este adesea ușor de identificat din istoricul expunerii. În urticaria cronică, definită de o boală continuă care durează cel puțin șase săptămâni, efectele adverse ale medicamentelor care agravează urticaria existentă pot fi mai dificil de identificat.

Implicațiile alergiei la penicilină

Cele mai frecvente medicamente care cauzează DIU sunt penicilinele. 1 Pacienții cu antecedente de alergie la penicilină au de patru până la opt ori mai multe șanse de a avea o reacție alergică la cefalosporine decât cei fără. 4 Reacția încrucișată cu cefalosporinele din prima generație este mai mare decât cu cefalosporinele din a doua sau a treia generație. 5.6 S-a constatat că aztreonamul este bine tolerat la pacienții alergici la penicilină, fără a provoca o reacție mediată de imunoglobulină (Ig). 7

În contextul urticariei acute, în care o infecție a căilor respiratorii superioare este tratată cu antibiotice sau simptomatic cu analgezice, poate fi dificil să se identifice cauza urticariei din istorie. Într-o astfel de situație, testarea diagnosticului poate fi adecvată pentru a confirma sau infirma istoricul suspectat al unei reacții adverse la medicament. Anticorpii specifici IgE și testele de înțepare a pielii la penicilină sunt utile numai pentru detectarea reacțiilor de tip I la penicilină. Căutarea de antibiotice alternative este mai bună decât provocarea pacienților la antibiotice la care ar putea fi intoleranți, cu excepția cazului în care nu există o alternativă. 3

Antihipertensive și analgezice

Angioedemul după tratamentul cu inhibitori ai ECA este bine descris, cu o incidență de aproximativ 0,1% -1,0%. 8 Debutul angioedemului indus de inhibitorul ECA poate avea loc în câteva zile, luni sau chiar ani de tratament. Este un efect de clasă, deci este de așteptat reacții încrucișate între toate medicamentele din acest grup.

Blocanții receptorilor de angiotensină II (ARB) au multe proprietăți similare cu cele ale inhibitorilor ECA, dar acționează în aval în calea renină-angiotensină-aldosteron. Riscul apariției unui angioedem persistent după trecerea la un ARB a pacienților cu angioedem asociat cu inhibitori ai ECA a fost mai mic de 10%. 9 S-a ajuns la concluzia că un ARB poate fi administrat la astfel de pacienți dacă aceștia sunt informați în mod adecvat cu privire la riscul de angioedem recurent.

Riscul de angioedem de la agenții antihipertensivi nu se limitează la inhibitori ai ECA și ARB. Un studiu a constatat că 0,12% din 42.418 pacienți cărora li s-au administrat antihipertensive au avut angioedem. 10 Deși 70% din cazuri s-au datorat inhibitorilor ECA, restul au fost atribuite diureticelor, blocanților alfa și blocanților canalelor de calciu. De asemenea, s-a raportat că blocantele beta cauzează urticarie. 3

Aspirina, AINS și codeina sunt adesea citate ca medicamente care trebuie evitate la pacienții cu urticarie cronică. Deși aspirina va declanșa sau agrava urticaria cronică obișnuită la 20% -40% dintre pacienți, nu este posibil să se prevadă cine va fi afectat. 11 Provocarea orală a aspirinei pentru a prezice reacțiile viitoare nu este indicată deoarece o provocare negativă poate fi urmată luni sau ani mai târziu de o reacție severă la aspirină sau un AINS. 12 Pacienții cu sensibilitate la aspirină prezintă adesea reacții încrucișate la AINS neselective care inhibă enzima COX-1. De aceea, în general, se recomandă evitarea aspirinei și AINS la pacienții cu urticarie cronică.

Evitarea aspirinei și AINS poate provoca provocări terapeutice la pacienții care necesită analgezice alternative și medicamente antiinflamatoare. Includerea codeinei pe lista medicamentelor care trebuie evitate limitează în continuare această alegere. Cu toate acestea, la o serie de 220 de pacienți, codeina a fost raportată ca fiind o cauză a urticariei cronice obișnuite la 0,4%. 13

Până în prezent au fost raportate doar studii mici care evaluează tolerabilitatea codeinei și tramadolului la pacienții cu urticarie cronică care au raportat exacerbări cu AINS multiple. 14.15 Un studiu efectuat pe 28 de pacienți a constatat că tramadolul a agravat urticaria la 18% dintre acești pacienți, 14 cu un edem laringian în curs de dezvoltare. Un alt studiu care a implicat 25 de provocări controlate cu paracetamol în plus față de 30 mg codeină a dus la un pacient care a dezvoltat urticarie (4%). Pe baza acestor constatări, recomandările sunt de a considera codeina și derivații săi ca un posibil analgezic, dar mai întâi de a evalua tolerabilitatea prin provocare orală într-un cadru clinic.

Acetaminofenul este utilizat pe scară largă la pacienții cu urticarie sau anafilaxie la aspirină16, dar a fost descrisă anafilaxia. 17

La pacienții cu urticarie cronică, precum și cu antecedente de hipersensibilitate AINS, reactivitatea medicamentului este asociată cu inhibarea căii constitutive COX-1, care are ca rezultat supraproducția leucotrienelor. Inhibitorii selectivi de COX-2 sunt în general mult mai bine tolerați, deși unii pot agrava urticaria cronică. Cercetările continuă în cuantificarea riscului de utilizare a acestor medicamente la mai mulți pacienți cu intoleranță la AINS.

Cercetările efectuate în Italia au arătat că etoricoxibul este tolerat la 100% din cei 17 pacienți dintr-un studiu, 16 dar induce urticarie la 7,1% dintre pacienții dintr-un alt studiu. 18 În schimb, celecoxibul nu a fost tolerat de o treime din pacienții cu probleme. 19 Se estimează că, în general, 4% dintre pacienții cu antecedente de reacții cutanate induse de AINS au o reacție cutanată după provocarea unui AINS selectiv COX-2. 20 La pacienții care dezvoltă reacții încrucișate la un AINS selectiv COX-2, poate fi încercată cu prudență o provocare cu un agent diferit din clasa respectivă. 18

Deși teoretic, pacienții sensibili la aspirină sunt expuși riscului de urticarie sau anafilaxie de la doza mică de aspirină prescrisă pentru profilaxia cardiovasculară, în practică, este rar ca pacienții cu urticarie stabilită să se îmbunătățească la întreruperea tratamentului.

Alte droguri implicate

Urticaria acută sau cronică poate începe în câteva zile sau săptămâni de la vaccinare. Vaccinurile au fost citate ca a treia cauză cea mai frecventă a DIU. 3 antihistaminice H1 sunt tratamentul de primă linie pentru toate tiparele de urticarie. Nu toți pacienții răspund bine și foarte ocazional, antihistaminicele par să agraveze urticaria. DIU a fost raportat pentru antihistaminice H1 și H2, 3 care sunt uneori combinate pentru urticarie care a răspuns slab la tratament.

Dr. Chetty este registrator specialist în dermatologie și Dr. Grattan este consultant în dermatologie la Norfolk & Norwich University Hospital din Norwich, Anglia.

Referințe

1. Bigby M. Ratele reacțiilor cutanate la medicamente. Arch Dermatol. 2001; 137: 765-770.

2. Juhlin L. Urticarie recurentă: investigație clinică a 330 de pacienți. Br J Dermatol. 1981; 104: 369-381.

3. Tan EK, Grattan CE. Urticarie indusă de droguri. Expert Opin Drug Saf. 2004; 3: 471-484.

4. Petz LD. Reactivitate imunologică încrucișată între peniciline și cefalosporine. J Infect Dis. 1978; 137 Suppl: S74-S79.

5. Lin RY. O perspectivă asupra alergiei la penicilină. Arch Intern Med. 1992; 152: 930-937.

6. Ciobanesc GM. Alergie la antibiotice beta-lactamice. Immunol Allergy Clin North Am. 1991; 11: 611-633.

7. Schiavino D, Buonomo A, Lombardo C și colab. Tolerabilitatea aztreonamului la pacienții cu alergie la betalactame mediată de IgE. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121 (2 Supliment 1): S68.

8. Cicardi M, Zingale LC, Bergamaschini L și colab. Angioedem asociat cu utilizarea inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei: rezultat după trecerea la un tratament diferit. Arch Intern Med. 2004; 164: 910-913.

9. Haymore BR, Yoon J, Mikita CP și colab. Riscul de angioedem cu blocante ale receptorilor angiotensinei la pacienții cu angioedem anterior asociat cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 495-499.

10. Piller LB, Ford CE, Davis BR și colab. Incidența și predictorii angioedemului la pacienții vârstnici hipertensivi cu risc de boli cardiovasculare. JClin Hypertens (Greenwich). 2006; 8: 649-656.

11. Mastalerz L, Setkowicz M, Sanak M, și colab. Hipersensibilitate la aspirină: modificări eicosanoide frecvente în urticarie și astm. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 771-775.

12. Mathison DA, Stevenson DD. Hipersensibilitate la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: indicații și metode pentru provocări orale. J Allergy Clin Immunol. 1979; 64: 669-674.

13. Kozel MM, Mekkes JR, Bossuyt PM, și colab. Curs natural de urticarie fizică și cronică și angioedem la 220 de pacienți. J Am Acad Dermatol. 2001; 45: 387-391.

14. Asero R. Urticaria cronică cu intoleranță multiplă la AINS: tramadolul este întotdeauna o alternativă analgezică sigură? J Investig Allergol Clin Immunol. 2003; 13: 56-59.

15. Giavina-Bianchi P, Dente M, Giavina-Bianchi M, și colab. Provocarea codeinei la pacienții cu urticarie cronică. Alergol Immunopathol (Madr). 2007; 35: 280.

16. Provocarea Asero R. Etoricoxib la pacienții cu urticarie cronică cu intoleranță la AINS. Clin Exp Dermatol. 2007; 32: 661-663.

17. Schwarz N, Ham Pong A. Anafilaxia acetaminofenului cu sensibilitate la aspirină și salicilat de sodiu: un raport de caz. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996; 77: 473-474.

18. Sanchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A. Siguranța etoricoxibului, un nou inhibitor al ciclooxigenazei 2, la pacienții cu urticarie și angioedem induse de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 95: 154-158.

19. Sanchez-Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, și colab. Tolerabilitatea la noii inhibitori COX-2 la pacienții sensibili la AINS cu reacții cutanate. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87: 201-204.

20. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA și colab. Opțiuni de management pentru pacienții cu aspirină și sensibilitate la antiinflamatoare nesteroidiene. Ann Pharmacother. 2007; 41: 1191-1200.