Muntele Laur

genunchiului




Pe scurt: Leziunile TOC sunt defecte mai puțin frecvente și slab înțelese ale suprafeței articulare, care se găsesc cel mai frecvent la genunchii copiilor și adulților tineri. În timp ce unele leziuni TOC se vindecă singure, multe necesită tratament chirurgical. Defectele TOC nevindecate sau tratate fără succes compromit funcția „rulment cu bile” a suprafețelor de alunecare ale genunchiului (care sunt în mod normal destul de netede și aproape fără frecare), ducând la artrita articulară prematură. Scopul managementului chirurgical este de a conserva sau a restabili o suprafață articulară normală, netedă și conturată, care va funcționa corespunzător în sarcina de-a lungul vieții. Acest obiectiv nu este în niciun caz ușor de atins.

Osteocondrita disecană este o afecțiune neobișnuită a articulațiilor umane, care nu este rară, dar, de asemenea, nu poate fi considerată comună. genunchi este articulația cel mai frecvent afectată din corp. În mod curios, o anumită locație pe condilul femural medial (aspectul interior al capătului inferior al osului coapsei) este locul în care se găsesc majoritatea leziunilor TOC genunchiului (vezi FIGURA 1).

FIGURA 1 - Ilustrație schematică a anatomiei condilului femural, demonstrând cele mai frecvente zone afectate de TOC.

Următorul site cel mai frecvent este aspectul posterior (porțiunea posterioară) a condilului femural lateral (exterior) (vezi FIGURA 1), urmat de forme mai rare în rotula (rotula) și tibia superioară („tibia”). TOC începe în copilărie și, prin urmare, este cel mai frecvent observat în adolescenți și tineri. Leziunile severe (mari) ale TOC care rămân nevindecate pot provoca în cele din urmă ravagii la nivelul articulației genunchiului, cu consecințe artritice pe termen lung care pot necesita intervenții chirurgicale de înlocuire a articulațiilor.

Osteocondrita disecană este un proces cu adevărat misterios al bolii articulare, care a fost studiat de patologii secolului al XIX-lea și i s-a dat numele deoarece a fost considerat un inflamator („itis” în osteocondrită se referă la inflamație) afecțiunea cartilajului articular (suprafața articulației) și a osului (subcondral) subiacent. (Notă: "osteo" se referă la os iar „chondro” se referă la cartilaj). Boala determină o secțiune a cartilajului de suprafață articulară și osul de sub acesta să se slăbească și să se separe (printr-un proces de disecție treptată, de aici și „disecanii” din numele TOC) de structura osoasă principală sau „părinte”, cum ar fi un condil femural (vezi FIGURA 2).

FIGURA 2 - Această imagine de scanare RMN arată o secțiune de vedere laterală a genunchiului unui pacient în vârstă de 13 ani. Osul superior este femurul, iar partea din spate a genunchiului este spre partea dreaptă a imaginii. Săgețile sunt îndreptate către un fragment mare de TOC de cartilaj de suprafață articulară și osul subiacent care s-a disecat liber și s-a separat aproape complet de condilul femural părinte.

Istoria naturală și diagnosticul TOC

Leziunile TOC pot provoca sau nu simptome la început. Aparent, ele apar pentru prima dată în prima parte a adolescenței, cu mult înainte de atingerea maturității scheletice și a fuziunii „plăcilor de creștere” ale copilului (aproape). Prior la fuziunea plăcilor de creștere, dacă leziunea rămâne netulburată (adică nu se relaxează sau se separă), șansa de vindecare spontană prin reunificarea naturală a osiculului subcondal anormal cu osul părinte este destul de mare. La pacienții cu vârsta cuprinsă între 10 și 13 ani, odihna simplă și evitarea stresului la nivelul articulației genunchiului pe o perioadă de timp pot fi suficiente pentru a permite o astfel de vindecare naturală. Pe măsură ce se apropie maturitatea scheletului, șansele de vindecare spontană scad, iar probabilitatea ca un tratament chirurgical de un anumit tip să fie necesar crește

Consecințele adverse potențiale ale osteocondritei disecante depind foarte mult de mărimea leziunii, de localizarea acesteia și de cât de favorabilă este tratamentul „restaurator”. Tratamentul restaurativ duce la vindecarea leziunii, cu conservarea suprafeței articulației purtătoare de greutate. Leziuni mici în regiunile non-critice ale tibial suprafața articulației și tipsie au adesea un curs clinic destul de benign, chiar și atunci când singurul tratament posibil este îndepărtarea fragmentului osteocondral liber din articulație, care lasă un defect în suprafața articulară. Restaurat fără succes leziuni condiliene femurale sunt mai susceptibile de a provoca artrită în timp.

Leziunile mari și avansate ale condililor femurali care sunt fragmentate sau altfel nu sunt supuse tratamentului restaurativ lasă defecte substanțiale, asemănătoare craterelor, în suprafața principală a articulației genunchiului, cu rezultate aproape uniform slabe pe termen lung. Un astfel de genunchi se comportă ca un rulment cu bile cu un divot mare în suprafața sa, în esență uzându-se prematur. Unele varietăți de osteocondrită femurală disecană implică o zonă destul de extinsă de os subcondral anormal, subiacent. Acestea lasă un crater profund dacă leziunea se relaxează și se separă. Alte soiuri de TOC se extind doar superficial în osul subcondral subiacent. În toate cazurile care nu se vindecă spontan, corpul pacientului formează o zonă de țesut fibros între osul părinte și fragmentul TOC. Acest strat de interfață fibroasă este țesut relativ inert (inactiv). Cele câteva celule vii din acest țesut fibros încearcă să absoarbă osul mort în fragmentul TOC care se află deasupra, care îngroșează stratul de țesut fibros pe măsură ce osul adiacent se dizolvă. Deoarece țesutul fibros este moale, acest lucru duce la pierderea suportului structural sub leziunea TOC (vezi FIGURA 3).

Această lipsă a suportului subiacent permite suprafeței articulare cartilaginoase să se flexeze în mod repetat sub solicitări de greutate, la fel ca plăcile de podea cu suport slab încadrându-se sub ele. O astfel de micromoție repetitivă, anormală, determină descompunerea prin oboseală a cartilajului articular (de suprafață) de-a lungul perimetrului leziunii (interfața de frontieră dintre fragmentul TOC și suprafața femurală înconjurătoare, stabilă din punct de vedere structural), culminând cu o fisură deschisă sau o fisură care delimitează unele sau toate leziune. Așa cum s-a menționat anterior, acesta este procesul de „disecție” care a dat OCD ultima parte a numelui său.

Dacă nucleul osific (țesut osos) al leziunii TOC se micșorează substanțial în dimensiune, întreaga leziune se poate slăbi și se poate rupe (vezi FIGURA 4), excluzând astfel orice încercare de reparare chirurgicală directă și reunificare (vindecare prin incorporare înapoi în osul părinte).

Tratamentul chirurgical al TOC femural

În formularea unui plan de tratament pentru un pacient cu o leziune TOC, abordarea specialistului în genunchi este mai întâi direcționată spre stabilirea dacă leziunea este stabil mecanic sau instabil (adică, încă ferm și bine fixat în loc față de deja slăbit sau sincer mobil). Uneori, simptomele clinice evidente sau descoperirile inițiale cu raze X (cum ar fi o bucată de os liber în articulație) sunt un „cadou” în acest sens. În cazuri mai puțin evidente, combinația de raze X, o scanare osoasă și o scanare RMN poate prezice probabilitatea de stabilitate versus instabilitate cu probabil o precizie de 75-80%. (Pentru informații suplimentare cu privire la valoarea unor astfel de teste de screening diagnostice în cazurile de disecanțe ale osteocondritei, reeditările cercetărilor mele publicate în acest domeniu sunt disponibile prin scrierea sau prin e-mail a Centrului pentru genunchi și umeri). Luând în considerare vârsta și simptomele clinice ale pacientului, chirurgul va interpreta rezultatele acestor teste de diagnostic neinvaziv și va stabili dacă o încercare de tratament non-operator este rezonabilă, vs. recomandarea tratamentului operator.

Primul pas în tratamentul operativ al leziunilor instabile sau leziunilor stabile care sunt considerate puțin probabil să se vindece singure este inspecția artroscopică directă. Chiar dacă leziunea poate fi evidentă la o scanare RMN sau la o radiografie, găsirea acesteia în articulație poate fi dificilă dacă nu a devenit încă mobilă. Cartilajul suprafeței articulare suprapuse poate părea complet normal, cu poate singura excepție a unei nereguli de contur extrem de subtile la perimetrul leziunii. Acest lucru poate fi foarte dificil de apreciat vizual cu un artroscop (vezi FIGURA 5) . Sondarea suprafeței articulației cu o presiune fermă administrată de un instrument contondent poate ajuta chirurgul să localizeze leziunea prin detectarea micro-mișcării fragmentului osos subiacent.

FIGURA 5 - După cum se vede cu artroscopul (condilul femural deasupra și suprafața articulară tibială dedesubt), leziunile TOC care nu s-au slăbit sau separat în mod deschis pot fi de fapt dificil de localizat. Săgețile indică aici o ușoară umflătură în curbura normală a suprafeței condiliene femurale, care la acest pacient a fost singurul semn vizibil al unei leziuni TOC foarte mari, subiacente, care a fost destul de evident într-un studiu RMN. Acest pacient a continuat să aibă o procedură de grefare osoasă retrogradă și fixare cu șurub (vezi figurile 6 și 7), care a dus la vindecarea completă a leziunii înainte ca aceasta să aibă vreodată șansa de a slăbi sau de a separa grosolan.

FIGURA 6 - Această radiografie fluoroscopică efectuată în timpul intervenției chirurgicale demonstrează o vedere laterală a genunchiului aceluiași pacient, așa cum se arată în Figura 5. După ce a fost localizată leziunea TOC în condilul femural, s-au folosit marcatori de puncte de referință speciale și ghidare cu raze X un tunel în partea din spate a leziunii TOC dintr-o locație îndepărtată, departe de suprafața articulației. Radiografia demonstrează cea mai îndepărtată măsură în care a fost introdus burghiul. Odată ce burghiul a fost îndepărtat, o vedere directă în josul tunelului osos cu artroscopul a confirmat că tunelul a traversat stratul de interfață fibroasă și a intrat în nucleul osific al leziunii TOC. Tunelul osos a fost apoi împachetat cu grefă osoasă pentru a stimula vindecarea leziunii TOC înapoi la condilul femural părinte.

O cantitate mică de grefă osoasă locală femurală este apoi recoltată dintr-o zonă de lângă intrarea în tunel și împinsă în josul tunelului. Este ambalat în zona în care a existat anterior stratul de interfață a țesutului fibros. Acest lucru creează un punte de țesut osos între nucleul osific al leziunii și femurul părinte, sperând să permită vindecarea rigidă, locală, de la os la os, care se va răspândi și, în cele din urmă, va duce la reunificarea întregului nucleu osific la femurul părinte, fără a fi deranjat vreodată capacul cartilajului articular.

În cazurile în care leziunea TOC este clar instabilă și capacul cartilajului articular aflat deasupra a fugit pentru a se separa prin fisurare perimetrală circumferențială, poate fi utilizată o tehnică de grefare osoasă oarecum mai simplă (dar încă dificil de realizat) în cazul în care țesutul grefei osoase este introdus artroscopic în defectul TOC din față, spre deosebire de o abordare indirectă din spatele leziunii. Astfel de leziuni sunt adesea găsite incomplet separate, agățate de o zonă a cartilajului articular sau a țesutului fibros în apropierea crestăturii intercondiliene (concavitatea centrală, deschisă la capătul femurului). Acest lucru acționează ca o balama, permițând deschiderea leziunii la fel ca o trapă, expunând astfel baza craterului în femurul părinte și suprafața osiculului osos neunificat sau a capacului cartilajului (a se vedea FIGURA 8).

FIGURA 8 - Fotografie artroscopică a unui pacient diferit a cărui leziune femurală a TOC a experimentat deja fisurare perimetrală și a devenit extrem de slăbită. Osiculul osos subiacent s-a re-absorbit complet, lăsând doar un „capac” gros de cartilaj. Capacul cartilajului se deschide aici pe o balamală nevăzută de cartilaj parțial intact la suprafață, la fel ca o "ușă de capcană".

Chirurgul va ține cu grijă leziunea deschisă, va răzui orice țesut fibros prezent (vezi FIGURA 9) și apoi va introduce material proaspăt pentru grefa osoasă locală în crater (vezi FIGURA 10). Acest material pentru grefă osoasă trebuie introdus cu multă atenție, astfel încât să umple (dar nu să umple prea mult) spațiul gol creat prin îndepărtarea țesutului fibros. Capacul OCD trebuie apoi închis înapoi și ținut în poziție cu șuruburi de fixare interne sau știfturi înainte ca oricare dintre materialele pentru grefă osoasă să scape (vezi FIGURA 11). Cu cât este mai mare gradul de reabsorbție anterioară a nucleului osific mort, cu atât țesutul mai fibros este de îndepărtat și cu atât este mai mare cantitatea de material pentru grefă osoasă necesară pentru a umple golul. Trebuie să aveți mare grijă să nu umpleți excesiv craterul cu grefă osoasă sau capacul nu se va închide complet înapoi, făcându-l să se extindă dincolo de conturul normal al suprafeței articulare.

FIGURA 11 - Aceasta a fost apariția finală a leziunii OCD grefate în os prezentată în Figura 10, acum ținută ferm în loc cu două șuruburi din oțel inoxidabil. Când șuruburile au fost îndepărtate artroscopic 10 săptămâni mai târziu, leziunea TOC a fost vindecată și stabilă. Pacientul a reușit să alerge și să efectueze haltere grea șase luni mai târziu, fără simptome de niciun fel.

Din experiența mea, am întâlnit două leziuni neobișnuite ale TOC (dintre care una este prezentată mai sus în FIGURILE 8-11) în care întreg nucleul osific fusese reabsorbit, lăsând doar un capac gros de cartilaj articular. În ambele cazuri, altoirea oaselor și fixarea internă au dus cu succes la unirea fermă a capacului cartilajului articular cu femurul părinte și un succes clinic final. În momentul scrierii acestui articol, Nu am întâlnit niciodată o leziune TOC care nu a reușit să se unească atunci când au fost utilizate metode de altoire osoasă, cu sau fără fixarea cu șurub intern a leziunii, după cum este necesar. Odată ce o persoană cu cel puțin o leziune parțial instabilă a atins maturitatea scheletului prin închiderea plăcilor de creștere, cred că tratamentul non-operator sau abordările chirurgicale mai puțin implicate (cum ar fi forarea simplă) sunt Mai puțin eficace decât tehnicile mai complexe care utilizează altoirea osoasă artroscopică.

De asemenea, nu am întâlnit încă un caz în care grefarea osoasă și fixarea cu șurub a unei leziuni să nu se poată face artroscopic, spre deosebire de deschiderea genunchiului printr-o incizie mare cunoscută sub numele de artrotomie. Astfel de proceduri artroscopice pot fi lungi și obositoare și oarecum asemănătoare cu construirea unei nave model într-o sticlă, dar morbiditatea postoperatorie experimentată de pacient (durere, umflare, rigiditate și cicatrici) este de obicei semnificativ mai mică, iar rezultatele cosmetice să fie obținute sunt superioare oricărei proceduri care implică o artrotomie (un factor important pentru multe femei adolescente).

Dacă o leziune TOC se desface complet, creând un fragment liber în articulația genunchiului, fragmentul trebuie verificat cu atenție cu un artroscop pentru a vedea dacă mai are dimensiunea și forma adecvate pentru a se potrivi în craterul său din condilul femural. Dacă da, atunci ar trebui folosite metode de altoire osoasă și fixare internă pentru a încerca să înlocuiască fragmentul din patul său și să-l vindece. Dacă acest lucru nu este fezabil, atunci trebuie îndepărtat din articulație. Baza craterului gol poate fi degradată într-o oarecare măsură pentru a-l sângera și, prin urmare, pentru umplerea ulterioară prin țesut fibrocartilaj (cicatrici cartilaginoase), dar care nu oferă aproape niciodată o suprafață bună de susținere a greutății și, în cele din urmă, va rezulta artrita articulară degenerativă. O posibilă opțiune de salvare în această situație este împachetarea materialului grefei osoase într-un astfel de crater deschis la un nivel puțin sub nivelul cartilajului articular de suprafață înconjurătoare, în speranța că se va forma un strat de cartilaj de suprafață peste grefa osoasă solidificantă. O altă posibilă opțiune de salvare într-o astfel de circumstanță este efectuarea unei proceduri de „OATS” (operație de transplant osteo-articular) (vezi FIGURILE 12a-12d) .

FIGURI 12a-12d - O serie de fotografii artroscopice care demonstrează modul în care un defect de suprafață articulară poate fi tratat prin chirurgia de transplant osteo-articular (OATS). Aici, o zonă deteriorată a cartilajului de suprafață femurală și un dop de os sub acesta sunt îndepărtate și înlocuite cu un dop de dimensiuni identice de cartilaj de suprafață sănătos și os subiacent, recoltate dintr-o zonă donatoare nedeteriorată (non-critică) în altă parte a aceluiași genunchi. Fotografia finală demonstrează ștecherul rotund, transplantat, bine fixat, o potrivire perfectă. Dacă transplantul „durează”, zona tratată a suprafeței articulare a fost reînnoită efectiv.

În timpul unei astfel de intervenții chirurgicale sunt unul sau mai multe dopuri de cartilaj articular sănătos și os subcondral subiacent transplantat de la suprafețe articulare mai puțin importante în genunchi (zone donatoare) până la craterul deschis lăsat de leziunea osteocondritei disecante, care ocupă de obicei o zonă mai critică, care suportă greutatea suprafeței articulare. Unii chirurgi folosesc, de asemenea, unul sau mai multe transferuri mici de OATS ca înlocuitor al mai multor foraje sau proceduri de grefă osoasă retrogradă menționate anterior pentru tratamentul leziunilor OCD stabile, in situ.

Merită să ne amintim că obiectivul fiecărui tratament pentru osteocondrită disecană este de a păstra sau restabili un strat de cartilaj articular articulat normal, bine susținut, care să suporte greutatea, astfel încât funcția de alunecare/purtare a suprafeței articulației să nu fie compromisă. În prezent, se crede că succesul în acest sens va reduce la minimum dezvoltarea pe termen lung a artritei degenerative.

New Jersey
1288 Traseul 73 Sud
Suita 100
Mount Laurel, NJ 08054
Telefon: 856.273.8900
Fax: 856.802.9772

Pennsylvania
Clădirea Centrului de Wellness
2010 West Chester Pike
Havertown, PA 19083
Telefon: 610 449 5565
Fax: 856.802.9772