Gary J. Alter

1 divizie de chirurgie plastică la UCLA School of Medicine, Los Angeles, California

Christopher J. Salgado

2 Școala de Medicină Miller, Universitatea din Miami, Miami, Florida

Harvey Chim

3 Departamentul de Chirurgie Plastică, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio

Abstract

Aspectul organelor genitale masculine este legat de respectul de sine și identitatea sexuală. Chirurgia estetică a organelor genitale masculine servește la corectarea deficiențelor percepute, precum și a deformărilor fizice, care pot provoca suferință psihologică. Atenția la motivația pacientului pentru operație și la tehnica chirurgicală este esențială pentru obținerea unor rezultate optime. În această recenzie, autorii descriu tehnici chirurgicale estetice pentru tratamentul deficiențelor penisului și scrotului. De asemenea, ei discută despre tehnici de revizuire la pacienții cu intervenții chirurgicale anterioare.

Percepția unui bărbat despre organele sale genitale are un efect semnificativ asupra stimei de sine și a identității sexuale. Multe culturi asociază lungimea penisului cu virilitatea și priceperea sexuală. Cu o expunere crescută la materiale populare și materiale pornografice, bărbații și femeile pot dezvolta o concepție greșită a normelor genitale masculine, cu credința eronată corespunzătoare că organele genitale de lungime și circumferință extremă sunt, de fapt, obișnuite.

Prin urmare, pacienții de sex masculin prezenți la intervenții chirurgicale genitale estetice cu scopul de a modifica aspectul extern al penisului sau scrotului, în ciuda faptului că sunt adesea normale ca mărime și formă. Progresele în tehnicile chirurgicale au făcut posibilă îmbunătățirea estetică a organelor genitale masculine. Cu toate acestea, este întotdeauna crucial să se examineze motivația de bază a pacientului pentru operație, precum și să se excludă problemele psihiatrice. Deoarece aspectul genital masculin este adesea legat de încrederea în sine și poate afecta relațiile intime, este important să abordăm problemele mentale și fizice de bază înainte de a programa un pacient pentru o intervenție chirurgicală genitală estetică. Înțelegerea pacientului asupra așteptărilor realiste va avea ca rezultat o satisfacție mai mare atât pentru pacient, cât și pentru chirurg.

EVALUAREA PACIENTULUI

Scopurile pacientului trebuie explorate și documentate. Unul dintre instrumentele sugerate pentru utilizarea în selectarea pacienților pentru augmentarea faloplastiei este un chestionar, care vizează evaluarea dorinței pacientului de a suferi augmentarea penisului și, de asemenea, pentru a măsura rezultatul postoperator. 1 Evaluarea începe cu o istorie completă axată pe funcția erectilă, orgasmică și urinară.

Se efectuează o examinare fizică amănunțită a organelor genitale masculine.

Curbura penisului sau alte anomalii, cum ar fi plăcile lui Peyronie, trebuie menționate la examenul fizic. Este important să fii conștient de dimensiunile normale ale penisului. Lungimea penisului flacid complet întins se corelează bine cu lungimea penisului erect. 2 Circumferința penisului flasc și erect nu are o relație la fel de fiabilă. Într-un studiu realizat pe 949 de bărbați, lungimea medie a penisului a fost de 12,9 ± 1,9 cm, în timp ce circumferința a fost de 8,9 ± 0,9 cm 3. Măsurătorile de lungime sunt luate atât de la osul pubian, cât și de la pielea de pe pubis până la vârful glandului pe o întindere completă, cu penisul la 90 de grade perpendicular pe abdomen. Circumferința penisului este măsurată la bază și la nivelul coroanei cu penisul pe întindere completă.

Pacientul a fost examinat atât în ​​picioare, cât și în decubit dorsal pentru a evalua modificările cu poziția și gravitația. Penisul poate apărea mai scurt din cauza unui penis relativ sau complet ascuns, care poate fi cauzat de o penurie a pielii penisului (de obicei după o circumcizie), de un tampon mare de grăsime pubiană sau de coborârea tamponului de grăsime pubiană și a pielii. De asemenea, penisul se poate îngropa în scrot provocând ascunderea parțială a penisului. Suprafața ventrală a penisului trebuie examinată pentru a exclude o rețea penoscrotală, care poate duce la un penis estetic sau funcțional mai scurt.

În mod ideal, pacientul ar trebui examinat și cu un penis erect, mai ales dacă urmează să fie efectuată o intervenție chirurgicală pe circumferință. Este suficient dacă pacientul prezintă fotografii care arată penisul său erect din diferite unghiuri. În caz contrar, o erecție poate fi obținută și apoi fotografiată din diferite unghiuri prin auto-stimulare a pacientului sau injecție intracavernosală de prostaglandină E1.

ALUNGIREA PENILE

Cantitatea de lungime a penisului câștigată cu eliberarea ligamentului suspensiv este controversată și poate varia. Ocazional, lungimea flacidă poate crește cu un centimetru sau mai mult, dar de multe ori nu se obține câștig. Utilizarea greutăților penisului sau a dispozitivelor de întindere postoperator permite potențial creșterea creșterii în lungime. Pacientul începe utilizarea acestor dispozitive la aproximativ o săptămână după operație și continuă zilnic pentru o perioadă de luni până la ani.

Recent, mai multe dintre aceste dispozitive de întindere a penisului au fost investigate ca o opțiune neinvazivă pentru a crește lungimea penisului. Acestea necesită ca pacientul să poarte dispozitivul de obicei în jur de 4 până la 9 ore pe zi timp de 3 până la 6 luni. O creștere a lungimii flacide a penisului variind de la 2,3 la 2,7 cm a fost raportată pentru dispozitivele Andro-Penis® 8 și Golden Erect® 9. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare înainte ca aceste dispozitive să poată fi considerate un tratament eficient pentru alungirea penisului.

ÎMBUNĂTĂȚIREA NAȘTERII PENILE

Creșterea circumferinței penisului, precum și a lungimii este căutată de majoritatea bărbaților care caută faloplastie de augmentare. Cheia unui rezultat bun este crearea unui cilindru simetric cu circumferință crescută la toate aspectele, dar acest lucru este foarte dificil. Chirurgia prin circumferință poate duce adesea la deformări și complicații severe.

Injecțiile autologe de grăsime în fascia dartos sunt utilizate în mod obișnuit pentru a crește circumferința penisului. Avantajele includ lipsa respingerii și disponibilitatea materialului. Cu toate acestea, această metodă depinde de tehnică, iar rezultatele pot varia în funcție de practicieni. Injectarea unor cantități mici de grăsime folosind mai multe tuneluri are ca rezultat deformări mai puțin secundare. Dacă nu se efectuează bine sau dacă se injectează cantități mari de grăsime, pot rezulta complicații, care includ noduli inestetici și nereguli din injecțiile de grăsime inegale și resorbție, precum și asimetria penisului și pierderea rigidității penisului datorită excesului de grăsime (Fig. 1). ).

perineală

Un bărbat în vârstă de 26 de ani, la câțiva ani după mărirea penisului, cu clapeta de avans VY și injecții cu grăsime peniană (de către alt medic). (A) Pre-operație: Pacientul are o cicatrice pubiană largă, fără păr și un penis cu agățare redusă, cu distorsiune de grăsime. (B) Marcaje pentru inversarea completă a clapetei VY și excizia selectivă de grăsime pentru a obține un contur mai normal. (C) Apariția după procedură. Rețineți scurgerea mică. (D) Câteva luni după operație care arată un penis normal cu eliminarea majorității deformărilor.

Grefele cutanate sau dermice de grăsime pot fi, de asemenea, utilizate pentru a crește circumferința penisului. Acestea sunt de obicei plasate sub formă de benzi în fascia dartos. Alternativ, o grefă de foaie este inserată în jurul majorității circumferinței penisului, care are avantajul unei texturi netede. Se utilizează o circumcizie parțială sau o incizie pubiană transversală. Grefele sunt fixate proximal și distal cu suturi pentru a preveni migrarea. De obicei, se realizează o creștere a circumferinței de la 2 la 4 cm. Cu toate acestea, pot apărea complicații severe dacă grefele nu supraviețuiesc complet. Formarea cicatricei rezultată poate provoca scurtarea sau curbarea penisului (Fig. 2). Cicatricile site-ului donatorilor pot fi, de asemenea, foarte lungi și inestetice.

Un bărbat în vârstă de 28 de ani cu curbură peniană rezultat din fibroza grefelor de grăsime dermică (de către alt medic).

Problemele legate de grefele cutanate de grăsime și de siturile inestetice ale donatorilor au condus la utilizarea alternativă a Alloderm sau a altor grefe de matrice cutanată alogrefă pentru îmbunătățirea circumferinței. Alloderm este plasat în straturi deasupra fasciei Buck și suturat proximal și distal. Pot apărea complicații, cum ar fi deformări vizibile sau palpabile, precum și asimetrie, scurtarea penisului și curbură. Infecția poate apărea, de asemenea, ducând la pierderea pielii (Fig. 3).

Un bărbat de 33 de ani căruia i s-au inserat anterior grefe dermice de grăsime, urmat de inserarea Alloderm ®, care a fost infectat (de către alt medic). (A) Plagă deschisă din drenajul cronic și distorsiunea penisului din materialul implantat (B) Cleme Allis pe grefele Alloderm ® și dermice. Corpurile normale sunt deasupra. (C) Corpuri după îndepărtarea materialului. (D) Penis la încheierea procedurii.

Materiale sintetice au fost folosite de unii practicieni pentru îmbunătățirea circumferinței. Siliconul lichid injectabil 10 poate avea un aspect bun pe termen scurt, dar multe deformări ale penisului pe termen lung au fost observate datorită migrației siliconului și formării nodulilor (GJ Alter, experiență personală, 2010) Acidul hialuronic 11 injectat în glandul penisului are rezultate aparent bune și poate fi utilizat pentru tratarea ejaculării precoce, dar trebuie folosită precauție cu aceste materiale, care au provocat reacții intense ale corpului străin atunci când sunt utilizate în alte zone ale corpului. Sunt necesare studii de rezultate pe termen lung înainte de adoptarea pe scară largă a acizilor hialuronici pentru mărirea penisului.

O creștere reală a circumferinței corpurilor corporale poate fi realizată prin incizii longitudinale prin tunica albuginea la pozițiile de la ora 3 și ora 9. Acestea pot fi patch-uri cu grefe de vene safene 13 sau Alloderm ®. Au fost raportate creșteri post-chirurgicale ale diametrului erect al penisului variind de la 1,1 la 2,1 cm. Aceste proceduri prezintă riscul de disfuncție erectilă dacă apare o vindecare slabă sau o infecție.

Cercetări recente au descris utilizarea abordărilor de inginerie a țesuturilor pentru a crește circumferința penisului. Fibroblastele autologe au fost recoltate de pe pielea scrotală și implantate pe schele polilactic-acid-co-glicolidă (PLGA). 14 Acestea au fost apoi implantate sub fascia Buck a arborelui penisului. Autorii au descris o creștere medie a circumferinței penisului flacid și erect de 4,01 și respectiv 2,92 cm. Un alt studiu utilizând o tehnică similară a descris o creștere medie a circumferinței penisului de 3,15 cm (interval 1,9-4,1). 15 Cercetările viitoare pot dezvălui noi tehnici de mărire a faloplastiei.

CHIRURGIE DE REVIZUIRE

Din păcate, pacienții prezintă adesea nemulțumiri în urma unei intervenții chirurgicale anterioare pentru mărirea penisului. Este crucial să se acorde prioritate obiectivelor reconstructive ale pacientului, deoarece este posibil să nu fie posibil sau recomandabil să se inverseze toate deformările într-o singură intervenție chirurgicală. Stima de sine și problemele psihologice care au motivat pacienții să solicite intervenția chirurgicală inițială sunt exacerbate de rezultatul slab al intervenției chirurgicale estetice inițiale a penisului. Prin urmare, acești pacienți sunt adesea distruși și mai conștienți de sine. Prin urmare, trebuie acordată atenție reconstrucției pentru a ajuta pacienții să-și recapete sănătatea fizică și psihologică.

Inversarea clapetei de avans V-Y folosită pentru a prelungi penisul este cea mai frecventă procedură de revizuire. 16 Pacienții sunt adesea nemulțumiți de o cocoașă dorsală a penisului, de țesut proximal cu păr sau de o altă deformare a lamboului V-Y. Cantitatea de piele a arborelui penisului disponibilă trebuie evaluată pentru a se asigura că inversarea completă a lamboului V-Y nu scurtează penisul și nu restricționează erecția. Dacă pielea este insuficientă, poate fi efectuată inversarea parțială, ceea ce duce la o cicatrice în formă de Y inversată cu un membru vertical mai scurt. Este necesară închiderea meticuloasă a pielii fără tensiune pentru a reduce riscul de cicatrizare hipertrofică. Ar trebui utilizat un canal de aspirație. Relansarea ligamentului suspensiv al penisului trebuie efectuată numai dacă există o scurtare semnificativă a penisului, deoarece riscul de rănire a structurilor neurovasculare dorsale este crescut.

Injecția de grăsime autologă pentru îmbunătățirea circumferinței poate duce la noduli sau asimetrie peniană. Rezecția nodulilor poate fi efectuată printr-o incizie circumcizie limitată sau completă, incizie mediană de rafhe sau printr-o incizie anterioară V-Y. Dacă este posibil, adaptați grăsimea eliminând doar cantități mici de grăsime. Îndepărtarea completă a grăsimii cu fascia sa dartos împletită poate duce la limfedem. În plus, pielea penisului se poate atașa la fascia lui Buck, iar corpurile dorsale proximale se pot atașa la țesutul sau pielea pubiană subcutanată, ceea ce poate duce la scurtarea penisului.

Grefele anterioare dermice și dermice-grase sau Alloderm pot duce la probleme similare, inclusiv scurtarea penilului, indurația și curbura. Îndepărtarea grefelor poate fi efectuată prin circumcizie, rafină mediană sau incizii pubiene scăzute. Trebuie acordată atenție prevenirii leziunilor structurilor neurovasculare dorsale. Fascia Dartos trebuie păstrată ori de câte ori este posibil pentru a preveni aderența pielii la fascia Buck. Clapele de grăsime ale cordonului spermatic unilateral sau bilateral pot fi utilizate pentru a umple spațiul mort la joncțiunea penopubiană pentru a preveni scurtarea penisului.

Pene ascuns sau îngropat

Un penis ascuns, îngropat sau ascuns se referă la un penis în care aspectul său este ascuns parțial sau complet în interiorul pielii pubiene și al grăsimii și/sau scrotului (figurile 4 și 5). 5). Majoritatea pacienților au lungime corporală normală, dar funcția și aspectul estetic sunt împiedicate. Există multe cauze, cum ar fi deficiența pielii penisului cauzată de suprarezecția pielii arborelui în timpul circumciziei sau de inflamația cronică, obezitatea, pierderea în greutate cu excesul pielii, îmbătrânirea cu descendența pielii sau penisul îngropat congenital. Dacă pacientul are o piele adecvată, deformarea subiacentă se caracterizează printr-o lipsă de atașamente ferme între fascia Buck și fascia dartos și piele. Acest lucru face ca corpurile corporale să rămână în interiorul corpului, în timp ce pielea se telescopează la exterior. Tratamentul pielii peniene inadecvate este dincolo de scopul acestui capitol.

(A) Tânăr de 25 de ani cu un penis relativ ascuns. Are un strat mare de grăsime pubiană. (B) Două luni postoperatorii de liposucție și dermatolipectomie suprapubiană și de lipire pubiană și penoscrotală. Penisul său este mult mai vizibil.

(A, B) Un bărbat în vârstă de 55 de ani cu penis complet ascuns, un strat mare de grăsime pubiană și descendență a pielii pubiene. (C, D) Postperare de șase luni de la liposucția și dermatolipectomia suprapubiană și prin lipirea pubiană și penoscrotală. Pacientul ar avea o îmbunătățire cosmetică mai bună cu o abdominoplastie.

Un tampon moderat de grăsime pubiană poate fi redus cu liposucție dacă nu este prezent un penis îngropat semnificativ. 17 De obicei, excesul de piele pubiană este excizat; tamponul de grăsime suprapubian este îndepărtat cu liposucție și/sau lipectomie; iar scutul pubian este ridicat. 18 Pielea pubiană și țesutul subcutanat trebuie stabilizate la nivelul fasciei rectului, cu suturi lipicioase. Pielea ventrală a penisului trebuie, de obicei, să fie lipită de tunica albuginea la joncțiunea penoscrotală pentru a preveni îngroparea în scrot. 19

Dacă pacientul nu prezintă un tampon semnificativ de grăsime pubiană și descendență a pielii, liposucția pubiană cu lipire de la piele la joncțiunea penopubiană la corpul cavernos poate fi efectuată în asociere cu lipirea penoscrotală. 20

Operația penisului ascuns este foarte reușită și are ca rezultat îmbunătățirea lungimii vizuale și funcționale a penisului și îmbunătățește adesea inflamația cronică a pielii asociată cu un penis ascuns sever.

REDUCERE SCROTALĂ

Îmbătrânirea, întinderea din cauza unui hidrocel sau varicocel sau a laxității congenitale pot duce la un scrot mărit și/sau cu agățare redusă de către pacienți, ceea ce duce la îngrijorări legate de imaginea de sine sau disconfort cauzat de iritarea pielii. O excizie orizontală a scrotului mediu-superior permite îndepărtarea excesului de piele scrotală. 21 Excizia asimetrică a pielii scrotale inferioare poate fi efectuată dacă există mărire scrotală unilaterală. Pielea cu fascia dartos subiacentă este excizată. Dartosul este reaproximat cu suturi resorbabile, iar pielea este închisă cu suturi resorbabile subcuticulare. Trebuie avut grijă să se păstreze scrotul posterior datorită drenajului limfatic superior. Hemostaza este esențială, întrucât un hematom este cea mai frecventă complicație.

CORECTAREA PENOSCROTALĂ A WEBULUI

O pânză penoscrotală este cauzată de o piele scrotală care se extinde pe suprafața ventrală a arborelui penian. Acest lucru duce la pierderea definiției unghiului penoscrotal și poate provoca, de asemenea, probleme cu relațiile sexuale. Panglica penoscrotală poate fi congenitală, dar poate apărea și în urma suprarezecției pielii penale ventrale de la circumcizie. O tehnică este de a inciza pânza transversal și de a închide defectul rezultat pe verticală22, dar urechile de câine trebuie excizate pentru a preveni deformările inestetice. Chingile ușoare pot fi tratate cu o plastură Z simplă sau dublă, cu membrul vertical aliniat de-a lungul rafei mediane la joncțiunea penoscrotală. 23 Pentru chingi mai severe, excesul de piele poate fi rezecat de-a lungul rafei mediane, cu o plastură Z la joncțiunea penoscrotală pentru a preveni contractura cicatricială recurentă (Fig. 6). O erecție artificială indusă de injecția intracavernozală de prostaglandină E1 ar trebui utilizată pentru a determina cantitatea maximă de piele care poate fi îndepărtată fără a provoca constricția penisului în timpul erecției. O altă tehnică descrisă este utilizarea unuia sau a două clape de avans V-Y la zona pânzei penoscrotale pentru a recrea marginea penoscrotală 24

(A) Un bărbat în vârstă de 28 de ani cu bandă penoscrotală severă care se extinde până la penisul distal. (B, C) Marcare pentru excizia pielii, care se efectuează cu o erecție farmacologică. Observați cicatricea de circumcizie proximală, care a contribuit la rețea prin suprarezecția pielii penale ventrale. (D, E) Închidere cu z-plastie la joncțiunea penoscrotală pentru a preveni recurența benzii de contracția cicatricii.

CONCLUZIE

Chirurgia estetică a organelor genitale masculine reprezintă atât tratamentul pentru deformări fizice, cât și dismorfofobia penisului sau „penisul mic” perceput. Ar trebui să se acorde atenție atât aspectelor fizice, cât și psihologice ale problemei. Tehnica chirurgicală meticuloasă și așteptările realiste sunt esențiale pentru rezultate chirurgicale și psihologice favorabile.