Din Divizia de Boli Cardiovasculare (R.W., P.B., E.S.B., V.K.S.), Divizia de Hipertensiune (R.W., V.K.S.) și Divizia de Biostatistică (R.J.L.), Clinica Mayo, Rochester, Minn.

Din Divizia de Boli Cardiovasculare (R.W., P.B., E.S.B., V.K.S.), Divizia de Hipertensiune (R.W., V.K.S.) și Divizia de Biostatistică (R.J.L.), Clinica Mayo, Rochester, Minn.

Din Divizia de Boli Cardiovasculare (R.W., P.B., E.S.B., V.K.S.), Divizia de Hipertensiune (R.W., V.K.S.) și Divizia de Biostatistică (R.J.L.), Clinica Mayo, Rochester, Minn.

Din Divizia de Boli Cardiovasculare (R.W., P.B., E.S.B., V.K.S.), Divizia de Hipertensiune (R.W., V.K.S.) și Divizia de Biostatistică (R.J.L.), Clinica Mayo, Rochester, Minn.

Din Divizia de Boli Cardiovasculare (R.W., P.B., E.S.B., V.K.S.), Divizia de Hipertensiune (R.W., V.K.S.) și Divizia de Biostatistică (R.J.L.), Clinica Mayo, Rochester, Minn.

Vizualizați cea mai recentă versiune a acestui articol. Versiunile anterioare:

Abstract

Fundal- La pacienții cu boală coronariană (CAD), tromboza acută apare frecvent în arterele coronare cu stenoze ușoare sau moderate. Obezitatea crește riscul de ateroscleroză, dar nu se știe dacă crește și riscul de tromboză coronariană. Am emis ipoteza că indicele de masă corporală (IMC) ar putea fi un predictor independent al unui sindrom coronarian acut la pacienții cu ateroscleroză coronariană stabilită.

Metode și rezultate— Dintre 504 de pacienți supuși angiografiei coronariene, cei cu dovezi de> 10% stenoze ale arterei coronare au fost împărțiți în 2 grupuri, fie cu CAD stabil (n = 226), fie instabil (angină instabilă sau infarct miocardic; n = 156). După ajustarea pentru alți factori de risc (vârstă, sex, tensiune arterială, niveluri de lipide, rezistență la insulină, leptină, fibrinogen, proteină C reactivă (CRP), severitate CAD în angiografie, stare de fumat și antecedente de infarct miocardic sau hipertensiune IMC a avut o asociere independentă semnificativă cu un sindrom coronarian acut, cu un raport de cote de 1,49 (P= 0,014). Această relație pozitivă între IMC și riscul de evenimente coronariene acute a fost evidentă chiar și pentru valori ușor crescute ale IMC. Analiza multivariată a arătat, de asemenea, că CRP și numărul leziunilor coronariene au fost predictori independenți ai riscului unui eveniment coronarian acut.

Concluzii - La pacienții cu ateroscleroză coronariană stabilită, IMC, precum și CRP și o serie de leziuni coronariene, sunt asociate independent cu sindroame coronariene acute. Există dovezi ale riscului crescut chiar și la niveluri ușor crescute ale IMC.

Rapoartele recente ale Centrului Național pentru Statistici de Sănătate arată că prevalența supraponderalității și a obezității sunt extrem de mari, atingând proporții epidemice. 1 Această prevalență este încă în creștere 1,2 și are implicații clinice și epidemiologice importante. Obezitatea este asociată cu multe boli metabolice și cardiovasculare, contribuind astfel la creșterea morbidității și mortalității. De exemplu, s-a stabilit o relație directă sau indirectă între obezitate și rezistența la insulină, diabetul de tip II, dislipidemie, inflamație, tromboză, hipertensiune, ateroscleroză și accident vascular cerebral. 3-6 În plus, chiar și o creștere moderată a indicelui de masă corporală (IMC) este asociată cu un risc crescut de insuficiență cardiacă. 7 Greutatea corporală poate avea, de asemenea, implicații asupra mortalității. 8 Obezitatea și excesul de greutate la vârsta adultă sunt asociate cu scăderi mari ale speranței de viață și creșteri la moartea timpurie, similar cu cele observate la fumat. 9

Asocierea dintre obezitate și ateroscleroză coronariană nu a fost pe deplin elucidată. Se știe că obezitatea este un factor de risc puternic pentru dezvoltarea bolii coronariene (CAD). 3-6 Cu toate acestea, CAD este o condiție complexă și eterogenă. Sindroamele coronariene acute (cum ar fi angina instabilă și infarctul miocardic) nu sunt de obicei rezultatul unei ocluzii treptate și progresive a arterei coronare, ci sunt în schimb legate de tromboza coronariană acută. 10 Tromboza apare adesea numai în arterele coronare moderat stenozate sau angiografic normale. 11 Aceste evenimente trombotice acute sunt declanșate de o ruptură sau eroziune a unei plăci ateromatoase. Și totuși, majoritatea plăcilor rupte se vindecă fără sechele clinice și, în doar câteva cazuri, se dezvoltă trombi intraluminali ocluzivi. Deoarece este placa instabilă aterosclerotică care poate duce la un eveniment coronarian acut și potențial fatal, este important să înțelegem mecanismele și să identificăm factorii de risc asociați cu instabilitatea plăcii. În acest sens, nu se știe dacă obezitatea, pe lângă efectele sale proaterosclerotice, crește și riscul de tromboză coronariană.

În studiul de față, am emis ipoteza că IMC este un predictor independent al evenimentelor coronariene acute la pacienții cu CAD. Am studiat o cohortă mare de pacienți cu CAD stabil și instabil, toți cu ateroscleroză coronariană confirmată de angiografie. Am comparat valoarea predictivă a IMC cu cea a factorilor de risc tradiționali și noi. 12.13

Metode

Toți subiecții au fost recrutați prospectiv într-un laborator de cateterism cardiac la Clinica Mayo, Rochester, Minn. Grupul de studiu a fost format din 504 de pacienți consecutivi care au fost supuși angiografiei coronariene pentru indicații clinice (cel mai frecvent dureri toracice, dispnee la efort sau un studiu anormal de imagistică nucleară). Acești pacienți au făcut parte dintr-un alt studiu care examinează asocierea dintre polimorfisme din grupul de gene IL-1 și severitatea inflamației și CAD. 14

Probele de sânge au fost extrase în repaus în decubit dorsal după un post peste noapte. Rezistența la insulină a fost calculată prin intermediul evaluării modelului homeostaziei (HOMA). 15

Dintre cei 226 de pacienți cu CAD stabil, 31 (13,7%) erau rezidenți ai județului Olmsted, iar din cei 156 de pacienți cu sindrom coronarian acut, 19 (12,2%) erau rezidenți ai județului Olmsted. Caracteristicile demografice și clinice ale grupurilor de studiu sunt prezentate în tabelul 1, la fel ca alte variabile măsurate, inclusiv leptina, insulina, glucoza, lipidele, fibrinogenul și proteina C-reactivă (CRP). Cele două grupuri au fost comparate pentru a evalua orice asociere independentă între IMC și riscul unui sindrom coronarian acut.

TABEL 1. Caracteristicile demografice și clinice ale grupurilor de studiu

CAD stabil (n = 226) CAD instabil (n = 156)P MI indică infarct miocardic; Q, quartile; TG, trigliceride; și hs, sensibilitate ridicată. Vârsta, y63,7 ± 9,459,7 ± 10,4 2 28,8 ± 4,730,5 ± 5,70,002Fumător actual, nu. (%)14 (6%)18 (12%)0,06Hipertensiune arterială, nr. (%)111 (49%)82 (53%)0,51Istoria familiei CAD, Nr. (%)55 (24%)46 (29%)0,26Prior MI, Nr. (%)24 (11%)50 (32%) 2 test și variabile ordinale au fost testate cu testul Wilcoxon rang-sum. Toate testele au fost cu două cozi, cu o rată de eroare de tip 0,05.

Au fost utilizate modele de regresie logistică pentru a estima ratele de probabilitate. Datorită asimetriei, s-au folosit transformări log de CRP de înaltă sensibilitate, rezistență la insulină, trigliceride și leptină. Toate variabilele continue (cu excepția numărului de leziuni ≥50% stenoză) au fost standardizate în modele, astfel încât raportul de cote prezentat este pentru o modificare 1-SD a variabilei. Variabilele continue au fost inspectate pentru abateri de la liniaritate în modelul logistic. Au fost utilizate modele simple de regresie logistică pentru a estima raporturile de probabilități necondiționate pentru CAD instabil. S-au folosit modele multiple de regresie logistică pentru a estima asocierea dintre IMC și CAD instabil ajustat pentru vârstă, sex, CRP cu sensibilitate ridicată, tensiune arterială sistolică, colesterol HDL, colesterol LDL, trigliceride, stare de fumat, infarct miocardic anterior, rezistență la insulină, fibrinogen, leptina, antecedente de hipertensiune arterială și numărul de leziuni coronariene cu o reducere de ≥50% a diametrului luminal (utilizat ca indice de severitate CAD). IMC a fost analizat atât în ​​mod continuu, cât și categoric, cu clasele IMC determinate de eșantionul de chintile.

Rezultate

Majoritatea factorilor tradiționali de risc CAD (CRP crescut și fibrinogen, colesterol HDL scăzut, infarct miocardic anterior, rezistență la insulină) au avut asociații necondiționate semnificative cu CAD instabil (Tabelul 2). Unii factori de risc au avut asocieri „protectoare” (vârstă, tensiune arterială sistolică). În modele de regresie multiplă, un sindrom coronarian acut a rămas pozitiv corelat cu CRP crescut și negativ corelat cu vârsta (Tabelul 3).

TABEL 2. Rapoarte de cote univariate pentru CAD instabil

Raportul cotelor CI 95% mai scăzută IC 95% mai mareP TG indică trigliceride; MI, infarct miocardic.* Nu este standardizat pentru analiză (de exemplu, raportul de șanse nu este pentru o creștere de 1-SD a numărului de leziuni, ci mai degrabă pentru o creștere de 1 leziune). Relația pătratică estimată indică faptul că șansele unui eveniment instabil cresc pe măsură ce Nr. de leziuni crește până la ≈5 leziuni, moment în care cotele scad cu creșterea numărului de leziuni. de leziuni. O persoană cu 4 leziuni ar avea un raport de cote estimat de 1,93 4 × 0,93 4 × 4 = 4,34 față de o persoană cu zero leziuni. IMC1,401.131,730,002Vârsta, y0,660,540,82 *

TABEL 3. Estimări de regresie logistică multiple pentru prezența CAD instabil

Raportul cotelor CI 95% mai scăzută IC 95% mai mareP TG indică trigliceride; MI, infarct miocardic.* Nu este standardizat pentru analiză IMC1,491,082.060,014Vârsta, y0,630,480,830,001Masculin0,550,251.210,14Jurnal (CRP)1,721,252.38 * 2) creșterea IMC (P= 0,002) (Tabelul 2). După ajustarea pentru toți ceilalți factori de risc (inclusiv CRP și numărul de leziuni coronariene semnificative), IMC a fost încă asociat cu CAD instabil (Tabelul 3). Mai exact, fiecare 1 SD de creștere a IMC a dus la o creștere cu 49% a șanselor de angină instabilă sau infarct miocardic (P= 0,014). Pentru a demonstra relația indicată de modelul de regresie multiplă, au fost calculate raporturile de probabilitate și intervalele de încredere de 95% pentru diferite valori ale IMC, cu IMC = 20 setat ca punct de referință (Figura). Nu au existat dovezi că termenii polinomiali ai IMC ar adăuga informații semnificative modelului.

circulația

Rapoarte de cote ajustate pentru CAD instabil pentru intervalul IMC de la 20 la 40 kg/m 2. Barele verticale indică 95% CI.

Mecanismele care stau la baza asocierii dintre IMC crescut și instabilitatea CAD (așa cum s-a găsit în prezentul studiu) sunt în esență necunoscute. Ar trebui luate în considerare unele explicații teoretice. Obezitatea, acționând prin hiperlipidemie și inflamație, 17 poate crește vulnerabilitatea plăcii ateromatoase la rupere. Cu toate acestea, în studiul nostru, efectul IMC asupra riscului de CAD instabil a fost independent de nivelul lipidelor plasmatice și de CRP. Obezitatea a fost, de asemenea, asociată cu o expresie crescută a factorului tisular, 18 cu activare crescută a trombocitelor, 19 și cu un inhibitor al activatorului plasminogen-1 crescut (PAI-1), 20 și, prin urmare, poate afecta inițierea și progresia trombozei intraluminale după ruperea plăcii coronare. În cele din urmă, obezitatea poate fi asociată cu hipertrofia cardiacă 21 și poate afecta rezerva de flux coronarian, crescând probabilitatea de ischemie miocardică. Alternativ, mecanismele noi până acum neidentificate și dependente de obezitate pot contribui la asocierea observată între IMC și riscul de instabilitate CAD. Înțelegerea acestor mecanisme poate oferi oportunități pentru strategii terapeutice noi și direcționate.

Alți predictori independenți și importanți ai instabilității bolii coronariene în prezentul studiu includ niveluri crescute de CRP, precum și numărul de leziuni semnificative ale arterelor coronare. Scăderea rapidă a CRP, poate prin utilizarea statinelor, a 22 aspirinei, a 23 sau a altor agenți, poate contribui, prin urmare, la stabilitatea bolii arterelor coronare și poate ajuta la explicarea beneficiului foarte timpuriu al statinelor în atenuarea sindroamelor ischemice coronariene chiar și în timpul spitalizării sau după câteva tratament de 24 de săptămâni, 24 înainte ca efectele scăderii lipidelor să se manifeste.

Într-o analiză multivariată, s-a constatat că leptina are o asociere de protecție independentă cu CAD instabil (Tabelul 3). Mecanismele efective ale acestui efect al leptinei nu sunt cunoscute și necesită investigații suplimentare. Explicații posibile sunt acțiunea proangiogenă a leptinei, 25.26 vasodilatație a arterei coronare, 27 și activarea producției de oxid nitric endotelial, 28 care pot îmbunătăți alimentarea cu sânge a miocardului și scădea ischemia, în ciuda prezenței CAD. Această relație inversă între leptină și instabilitatea CAD la pacienții cu CAD care suferă cateterizare cardiacă contrastează cu efectele pe termen lung ale hiperleptinemiei ca posibil predictor al evenimentelor cardiovasculare. 13

Limitări de studiu

O altă limitare este că studiul nostru nu identifică mecanismul/mecanismele specifice care mediază efectul IMC asupra riscului de sindroame coronariene acute. Cu toate acestea, am inclus un spectru foarte larg de factori de risc tradiționali și noi pentru evenimente cardiovasculare acute. Ceea ce este important este că niciunul dintre acești mediatori de risc recunoscuți nu poate explica riscul crescut asociat cu IMC, sugerând că există alte mecanisme nerecunoscute, prin care chiar creșteri modeste ale masei corporale ar contribui la creșterea riscului cardiovascular. Prin urmare, descoperirile noastre depășesc înțelegerea mecanicistă actuală a sindromului obezității și sugerează că trebuie invocate alte mecanisme decât factorii de risc normali legați de obezitate, pentru a explica riscul crescut de CAD instabil impus de IMC ridicat.

Concluzii

Creșterea IMC, precum și a PCR și a numărului de leziuni ale arterei coronare, sunt fiecare asociate independent cu sindroame coronariene acute, în sensul că cresc probabilitatea de angină instabilă sau infarct miocardic la pacienții cu CAD stabilit. Aceste efecte sunt independente de alți factori de risc tradiționali metabolici și cardiovasculari, inclusiv cei care au legătură directă cu obezitatea, precum rezistența la insulină și dislipidemia. La pacienții cu ateroscleroză stabilită, chiar și IMC „normal” și ușor crescut este asociat cu riscul de CAD instabil. Aceste descoperiri pot avea implicații importante atât pentru înțelegerea speranței de viață scăzute asociate cu obezitatea 9, cât și pentru managementul clinic al pacienților cu ateroscleroză coronariană.

Acest studiu a fost susținut de Fundația Mayo, acordă granturi HL-61560, HL-65176, HL-70302, HL-73211 și MO1-RR00585.