Guido Grassi

1 Medicină internă, Departamentul de Științe ale Sănătății, Università Milano-Bicocca, Milano, Italia

lercanidipineenalapril

2 Institutul de Cercetări Științifice (IRCCS) Multimedia, Sesto San Giovanni, Milano, Italia

Abstract

Introducere

Opțiuni de gestionare a tensiunii arteriale în hipertensiunea arterială legată de obezitate

Atât ghidurile internaționale, cât și recomandările emise de societățile științifice, precum cele publicate în comun de Societatea Europeană de Hipertensiune și Asociația Europeană pentru Studiul Obezității, subliniază importanța reducerii riscului cardiovascular al intervențiilor de scădere a tensiunii arteriale în hipertensiunea arterială legată de obezitate. –6 Ei recunosc, de asemenea, dificultățile practice în atingerea unor astfel de obiective, având în vedere dovezile că în această afecțiune clinică 1) mecanismele care conduc la creșterea tensiunii arteriale sunt mult mai multifactoriale decât cele raportate pentru starea hipertensivă esențială, nu complicate de starea obeză supraponderală, 1,2,5,6 2) asocierea frecventă a hipertensiunii arteriale cu modificările metabolice, neurohumorale și cardiovasculare (inclusiv apneea obstructivă a somnului) menționate anterior poate reprezenta un factor care favorizează apariția unei stări hipertensive rezistente la medicamente, 1, 2, 5,6 și 3) respectarea tratamentului medicamentos antihipertensiv poate fi deosebit de slabă –6

Profilul farmacologic de bază al combinației enalapril/lercanidipină

În discutarea principalelor caracteristici farmacologice ale combinației de medicamente26, ar trebui să menționăm că prezența unei stări obeze poate afecta principalele proprietăți farmacologice ale unui medicament dat, în special așa-numitul volum de distribuție al compusului, adică localizarea medicamentului în diferite fluide interstițiale și intracelulare după absorbție sau administrare directă.27 Factorii care afectează această variabilă includ volumul fizic al organismului, legarea proteinelor plasmatice și rata de îndepărtare, care la rândul său depinde de fluxul sanguin tisular. Acest ultim parametru, care este redus în starea obeză, în special atunci când este prezentă tensiunea arterială ridicată, poate afecta profilul farmacocinetic al unui medicament, împreună cu clearance-ul medicamentului, care depinde de rata metabolică hepatică și renală.27

Profil farmacologic

Enalaprilul este un medicament care acționează pe axa renină - angiotensină - aldosteron prin inhibarea activității enzimei de conversie a angiotensinei chimaza II, care este responsabilă pentru sinteza angiotensinei II din angiotensina I.30 Enalaprilul este un promedicament transformat în activ formulare enalaprilat după hidroliza hepatică. Medicamentul la o doză zilnică de 20 mg prezintă un efect maxim la 6-8 ore după administrarea orală, iar efectele sale de scădere a tensiunii arteriale, care sunt dependente de doză, par a fi menținute pentru o perioadă de 24 de ore30. Similar cu lercanidipina, medicamentul își exercită acțiunea prin reducerea rezistenței vasculare periferice totale și, pe lângă efectele sale antihipertensive, poate interfera favorabil cu funcția renală și cu unele etape inițiale de dezvoltare ale procesului aterogen, cum ar fi activarea trombocitelor.30 Doza zilnică recomandată este de 10- 20 mg.

Profil farmacocinetic

Proprietățile farmacocinetice ale lercanidipinei au fost investigate la voluntari sănătoși de sex masculin și la pacienții cu hipertensiune arterială sau insuficiență renală și insuficiență (la vârste diferite) .28 Medicamentul, după administrare orală, este absorbit rapid la nivel gastro-intestinal și este supus unui metabolism prim-pas de către citocromul izoenzimei enterice P450 (CYP) 3A4.28 Având în vedere dovezile că absorbția lercanidipinei din tractul gastro-intestinal este de patru ori după o masă bogată în grăsimi, medicamentul trebuie administrat înainte de mese. Biodisponibilitatea absolută a lercanidipinei după o singură administrare orală a medicamentului la o doză de 10 mg este de aproximativ 30%, în timp ce concentrațiile plasmatice maxime ale radioactivității în studiile la om care utilizează medicamentul radiomarcat au apărut la 1 oră după administrarea dozei.28 Lercanidipina este metabolizată la metaboliți inactivi și aproximativ 45% este excretat în urină. Insuficiența și insuficiența renală pot afecta profilul farmacocinetic al medicamentului. Având în vedere rezultatele studiilor in vitro, medicamentul nu trebuie administrat concomitent cu alte substanțe care inhibă izoenzima enterică CYP.28

Datele farmacocinetice colectate pentru enalapril se bazează pe studii efectuate la voluntari sănătoși de sex masculin și la pacienți cu hipertensiune arterială sau insuficiență renală și insuficiență la diferite vârste.30 Medicamentul, după administrare orală, este absorbit la nivel gastro-intestinal și este metabolizat la nivel hepatic. la forma activă enalaprilat. Absorbția medicamentului nu este afectată de mese.30 Biodisponibilitatea absolută a enalaprilului după administrarea orală unică a medicamentului la doza de 20 mg este de aproximativ 40%, în timp ce concentrațiile plasmatice maxime ale radioactivității în studiile la om care au utilizat medicamentul marcat radioactiv 1 o oră după administrarea dozei pentru enalapril și 3-4 ore pentru enalaprilat.30 Enalapril traversează bariera placentară, constatare care contraindică utilizarea sa singură sau combinată cu alte medicamente (inclusiv lercanidipină) la femeile cu sarcină documentată sau suspectată.30 Medicamentul este metabolizat la metaboliții inactivi și aproximativ 60% este excretat în urină. Atât insuficiența renală, cât și insuficiența pot afecta profilul farmacocinetic al medicamentului, acesta fiind cazul și pentru insuficiența cardiacă congestivă30.

Un studiu efectuat la pacienți hipertensivi a documentat unele caracteristici farmacocinetice ale combinației fixe, 26, cum ar fi valoarea concentrațiilor plasmatice maxime de lercanidipină, enalapril și enalaprilat (respectiv 3,3, 91 și 53 µg/L) obținute cu un singur doză orală zilnică de tratament combinat medicamentos lercanidipină 10 mg plus enalapril 20 mg.26 Intervalul de acceptare a bioechivalenței a fost fixat între 0,80 și 1,25,26

Studii de eficacitate la pacienții hipertensivi obezi

tabelul 1

Cerințe și caracteristici de dorit ale tratamentului combinat antihipertensiv

• Efecte hemodinamice/de scădere a tensiunii arteriale mai mari decât agenții unici
• Eficacitate într-o gamă largă de tipuri de subiecte
• Profil de tolerabilitate cel puțin comparabil cu agenții unici
• Proprietăți capabile să îmbunătățească conformitatea cu tratamentul
• Efecte asupra mecanismelor de control al tensiunii arteriale
• Dovezi pentru beneficii pe termen lung
• Utilitatea potențială a continuumului cardiovascular

Studii comparative cu placebo sau monoterapie

Efectele de scădere a tensiunii arteriale ale lercanidipinei/enalaprilului la pacienții hipertensivi obezi au fost evaluate într-o serie de studii efectuate recent, comparând eficacitatea acestuia față de placebo sau monoterapie pe baza unuia sau a celuilalt medicament al combinației.

Studii comparative cu alte combinații de medicamente

Siguranță și tolerabilitate

Limitări potențiale ale combinației de medicamente

Similar cu alte combinații de medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale, lercanidipina/enalaprilul prezintă o serie de potențiale limitări. Unul dintre ele este reprezentat de faptul că folosește, ca inhibitor al ECA, enalaprilul, adică un medicament care nu de puține ori s-a dovedit că nu exercită o acoperire terapeutică completă a perioadei de 24 de ore30. Cu toate acestea, datele colectate în studiul FELT menționat anterior, precum și cele raportate în baza de date a 854 de pacienți nu oferă dovezi cu privire la lipsa controlului tensiunii arteriale 24 de ore cu utilizarea combinației lercanidipină/enalapril.31,32 Acest lucru sugerează că în combinația tratament, lercanidipina poate contrabalansa această limitare specifică a enalaprilului. Cea de-a doua limitare este că lercanidipina, deși prezintă efecte favorabile asupra diferitelor măsuri de afectare a organelor țintă, nu a fost niciodată testată în studiile clinice care au ca scop determinarea efectelor medicamentelor asupra punctelor finale dure.28,29 Cu toate acestea, lipsa acestor informații, în cazul combinației de medicamente cu enalapril, este contrabalansat de datele colectate în rezultatele studiilor clinice care au utilizat enalaprilul în ultimii 30-35 de ani.30

Concluzie

Conform ghidurilor și documentelor de consens emise de marile societăți științifice, controlul tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi obezi tratați reprezintă un obiectiv major al intervenției terapeutice, care poate fi atins în majoritatea cazurilor cu utilizarea tratamentului combinat medicamentos. Combinația de medicamente lercanidipină/enalapril reprezintă o abordare terapeutică, care poate fi utilizată în mod favorabil în tratamentul acestei afecțiuni. Rezultatele studiilor revizuite în această lucrare subliniază profilul de eficacitate, siguranță și tolerabilitate al acestei combinații de medicamente. În plus față de acțiunea de scădere a tensiunii arteriale, lercanidipina/enalaprilul pot exercita efecte favorabile asupra unui număr de variabile, cum ar fi anomaliile simpatice, disfuncția endotelială, precum și modificările metabolice, care reprezintă semnele distinctive ale stării hipertensive obeze.

Note de subsol

Dezvăluire

Autorul nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.