Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

provocarea

Academiile Naționale de Științe, Inginerie și Medicină; Divizia de sănătate și medicină; Consiliul pentru alimentație și nutriție; Masă rotundă privind soluțiile pentru obezitate. Provocarea de a trata obezitatea și supraponderalitatea: lucrările unui atelier. Washington (DC): National Academies Press (SUA); 21 decembrie 2017.

Provocarea de a trata obezitatea și supraponderalitatea: lucrările unui atelier.

Repere din prezentările vorbitorilor individuali

PERSPECTIVA PATRONULUI

Thomas Parry, președinte emerit și cofondator al Institutului de beneficii integrate, a început prin a observa că angajatorii reprezintă cel mai mare segment unic care oferă acoperire medicală (vezi Figura 8-1). Pentru ei, a spus el, acoperirea obezității este o provocare. Parry este membru al unui grup consultativ pentru un studiu susținut de Novo Nordisk - Studiul ACTION - care include în proiectarea sa sondaje a 3.000 de persoane cu obezitate, 600 de furnizori și practicieni de îngrijire pentru pacienții cu obezitate și 150 de angajatori. Potrivit acestor sondaje, două treimi dintre angajatori cred că obezitatea este o boală, care este „un punct de plecare foarte important dacă veți discuta cu angajatorii despre acoperire”, a afirmat Parry. În al doilea rând, a spus el, 85% dintre angajatori sunt de acord că o scădere în greutate de 10% ar fi extrem de benefică pentru angajații cu obezitate. În al treilea rând, a raportat el, 70% dintre angajatori consideră că programele de wellness pe care le oferă sunt valoroase pentru angajați; cu toate acestea, doar 17% dintre persoanele cu obezitate consideră că programele de sănătate ale angajatorilor lor sunt eficiente pentru ei (Kaplan și colab., 2016).

FIGURA 8-1

Acoperirea medicamentelor pentru obezitate în Statele Unite. NOTE: * Adulți cu vârsta peste 18 ani; † Presupunere: procentul de participare a angajatorului reflectă procentul de persoane acoperite. SURSE: Prezentat de Thomas Parry la 6 aprilie 2017 (date (mai multe.)

Parry consideră că acest ultim punct reprezintă o provocare cheie atât pentru persoanele cu obezitate, cât și pentru angajatori. Angajatorii tind să se gândească la bunăstare în ceea ce privește obiceiurile alimentare, abonamentele la sală, exerciții fizice și activități similare, a menționat el, în timp ce persoanele cu obezitate caută o abordare mai largă și holistică a sănătății.

Angajatorii sunt foarte îngrijorați de costurile îngrijirii, a observat Parry (Kaplan și colab., 2016). De exemplu, a spus el, se pregătesc pentru o asaltare a costurilor legate de produsele farmaceutice de specialitate. "Dacă nu ne ocupăm în mod eficient de problema costului acoperirii", a argumentat el, "atunci nu vom atrage niciodată atenția angajatorului cu privire la această problemă".

Parry a lucrat, de asemenea, cu Ronald Kessler, de la Harvard Medical School, pentru a analiza datele dintr-un instrument de auto-raportare validat de cercetare, numit Chestionarul privind performanța muncii și sănătății (HPQ), care a generat date despre aproximativ 100.000 de angajați. Potrivit acestor date, a raportat Parry, aproximativ două treimi din angajații cu obezitate nu au fost tratați niciodată. „Aceasta reprezintă o provocare critică pentru angajatori”, a afirmat el. „Atâta timp cât angajatorii consideră că acest lucru este un cost, atunci această idee de„ ar trebui să creștem penetrarea tratamentului ”este o adevărată provocare. Pentru că ce se întâmplă, desigur, să coste atunci când mai mulți oameni primesc îngrijire? Pe termen scurt, costurile cresc. ”

Răspunsul la această dilemă, a susținut Parry, este de a trece dincolo de cheltuielile medicale și farmaceutice la o analiză mai largă a costurilor. El a raportat că, potrivit unui studiu recent realizat pe 10 angajatori, pentru care echipa de cercetare a integrat datele despre afirmațiile medicale și farmacologice cu datele privind absența și performanța din HPQ, costurile absențelor la locul de muncă și ale pierderii productivității din cauza sănătății precare au depășit costurile medicale și farmaceutice pentru o gamă largă de condiții de sănătate, inclusiv obezitatea (Loeppke și colab., 2009). „Trebuie să-i ajutăm pe angajatori să înțeleagă că fereastra către ceea ce este important nu poate fi obținută doar din analiza datelor despre reclamațiile medicale și farmaceutice”, a spus Parry. „Alte surse de informații trebuie să facă parte din această viziune.” El a afirmat că absenteismul și pierderea productivității sunt deosebit de importante pentru directorii financiari, directorii executivi și alte persoane care conduc afaceri. El a susținut că utilizarea datelor pentru a demonstra că o bună îngrijire va duce la rezultate mai bune care conduc la performanța afacerii, inclusiv costurile, va produce „o conversație pe care angajatorii sunt dispuși să o asculte”.

PERSPECTIVA UNUI PLĂȚITOR PRIVAT

California are în mod tradițional o povară asupra sănătății populației mai mică decât multe alte state, a remarcat Bryce Williams, vicepreședinte pentru bunăstare la BlueShield din California, cu rate de prevalență pentru obezitate, fumat și comorbidități, toate fiind mai mici decât media națională. Cu toate acestea, a spus el, diferența „între unul din trei americani și unul din patru californieni [având obezitate] este într-adevăr o distincție fără diferență”, a spus el. - Există încă o problemă.

Williams a observat că, cu cea de-a șasea cea mai mare economie din lume, California are populații și comunități cu niveluri foarte variate de sănătate, observând că un șofer care se îndreaptă spre est de Oceanul Pacific va întâlni în curând comunități foarte asemănătoare cu comunitățile din alte părți ale Statelor Unite. . BlueShield din California recunoaște „că trebuie să fim o parte a soluției pentru disparitățile geografice, etnice și socio-economice de sănătate”, a spus el.

Williams a explicat că compania respectă orientările de conformitate ale ACA, oferind beneficii preventive partajate la costuri zero în screeningul și consilierea obezității. „Comunitatea furnizorilor noștri a parcurs un drum lung în a fi mai eficientă în efectuarea screening-ului obezității”, a raportat el. „Consilierea este o altă problemă”, a recunoscut el. „Din punct de vedere istoric, acesta este un beneficiu subutilizat cronic, din mai multe motive.” El a menționat că furnizorii tind să fie confuzi cu privire la beneficiile pe care le are, mai ales atunci când planurile de sănătate comerciale pun o schimbare ușor diferită și nu au neapărat rețele de recomandare pentru pacienții care au nevoie de astfel de servicii. Adesea ei raportează că încă nu se simt confortabil vorbind despre obezitate cu pacienții lor, a spus el, și „atunci când o fac, nu simt că ar face o treabă excelentă”.

Membrii planului de sănătate sunt, de asemenea, confuzi, a adăugat Williams, afirmațiile fiind complexe și dificil de interpretat. Mai mult, a observat el, membrii, în general, nu se simt confortabil vorbind cu furnizorii lor despre obezitate. „Acoperirea nu obligă neapărat succesul în acest spațiu”, a spus el.

În ceea ce privește tratamentul, a continuat Williams, BlueShield din California acoperă o serie de intervenții farmaceutice pentru obezitate pe baza criteriilor de eligibilitate, a autorizației prealabile și a altor criterii. Cu toate acestea, „farmacia poate deveni foarte confuză”, a sugerat el. „Există un brand. Există generic. Există niveluri. Există copayuri. Există 8 milioane de lucruri care fac ca umpluturile farmaceutice să fie complexe. Presupun că [un] număr mare de californieni consideră că este mai ușor să mergi la o clinică privată de slăbit și să primești o rețetă pentru medicamentele lor în acest fel. Este mai convenabil decât tratarea cu planul de sănătate. ” Williams a adăugat că compania acoperă și chirurgia bariatrică cu anumite afecțiuni și lucrează cu rețeaua Blue Distinction Centers, care cuprinde centre de excelență.

BlueShield din California nu se ocupă de furnizarea de servicii clinice - este un plan de sănătate, a precizat Williams. Cu toate acestea, a adăugat el, este interesat să ofere îngrijire în domeniul medicinei stilului de viață. "Credem că, în domeniul dietei și al stilului de viață, soluția de piață nu este încă acolo", a explicat el. „Nu spunem că este vina nimănui. Nu este vina furnizorilor. Nu este vina industriei sănătății și a sănătății. Dar credem că este loc să ieșim efectiv și să facem asta. ” El a observat că nutriția, exercițiile fizice, fumatul, somnul insuficient și bolile cronice precum diabetul sunt toate legate de obezitate. Intervențiile dovedite de stil de viață intensiv afectează acești factori de risc și rezultate, dar, a afirmat el, nu au o influență suficient de mare. "Există o mare discrepanță între ceea ce arată literatura de cercetare și ceea ce se întâmplă de fapt cu consumatorii noștri, cu membrii noștri, cu americanii obișnuiți", a spus el.

Intervențiile care funcționează trebuie să fie convenabile, a sugerat Williams. De exemplu, programele de cărămidă și mortar trebuie să fie accesibile, aproape de serviciu și de casă și ușor de intrat și ieșit (de exemplu, parcare ușoară). Williams a adăugat că comoditatea înseamnă adesea și îmbrățișarea tehnologiilor digitale, cum ar fi telefoane, tampoane, trackere de fitness, cântare, manșete pentru tensiunea arterială și alte tehnologii individuale. „Trebuie să conectăm oamenii fie personal, fie digital pentru a ajuta la construirea rețelelor de sprijin, astfel încât oamenii să poată reuși”, a argumentat el. El a afirmat că intervențiile trebuie, de asemenea, să fie credibile și susținute de dovezi. De exemplu, el a citat o inițiativă de activitate fizică numită programul Walkadoo, o platformă de activitate fizică bazată pe mobil integrată cu toți popularii trackere de fitness (Poirier și colab., 2016). Datele de la trackere sunt folosite pentru a modela și livra obiective personalizate prin text sau e-mail și pentru a vă conecta la rețelele de asistență. Potrivit lui Williams, „implică consumatorul și vă oferă date personalizate și contextualizate, nu doar 10.000 de pași pe zi”. Potrivit unui studiu, el a menționat că mai mult de 75% dintre participanți erau încă angajați după 90 de zile, iar activitatea fizică a arătat o îmbunătățire de 20% (sau mai mult de 1.000 de pași pe zi).

Williams a raportat că BlueShield din California a îmbrățișat, de asemenea, Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, Programul de Prevenire a Diabetului, pe care l-a lansat la nivel de stat pentru toți membrii săi, deși programul încă abia începe. Cu 600 de parteneri comunitari în 43 din cele 53 de județe din California, a explicat el, programul oferă mai multe opțiuni digitale, inclusiv online, smartphone și text, deoarece oamenii doresc să se angajeze în moduri diferite. Folosește trackere de fitness și cântare fără fir pentru a implica oamenii și a aduna date care documentează rezultatele programului.

"Credem că există o soluție corectă pentru oricine", a spus Williams în încheiere. „Acest lucru va fi multifactorial și multidisciplinar. Credem cu tărie în creșterea jocului în ceea ce privește intervențiile dietetice și de stil de viață, care sunt eficiente din punct de vedere clinic, eficiente din punct de vedere al costurilor, nu au practic efecte secundare și nu prezintă riscuri - și dorim să îl facem gratuit pentru toată lumea. ”

PERSPECTIVA UNUI PLĂȚITOR PUBLIC

Medicaid este cel mai mare plătitor unic de asistență medicală pentru oamenii din Statele Unite, acoperind peste 70 de milioane de copii și adulți. Prin urmare, Medicaid și Programul de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP) pot juca un rol cheie în creșterea accesului la serviciile de prevenire și tratament a obezității, a afirmat Deirdra Stockmann, lider în prevenirea secundară în Divizia pentru rezultate ale calității și sănătății, Centrul pentru servicii Medicaid și CHIP, CMS. Ea a descris potențialul Medicaid și CHIP de a acoperi serviciile de prevenire și tratament a obezității.

Medicaid este un parteneriat federal-stat care permite statelor flexibilitatea de a proiecta programe care să răspundă nevoilor lor și să reflecte prioritățile lor, a explicat Stockmann, ceea ce duce la variații considerabile între state în ceea ce privește serviciile legate de obezitate, inclusiv tratamentele pentru obezitate, pentru copii și adulți. . și reflectă variabilitatea autorităților statutare și a reglementărilor în baza cărora sunt definite aceste servicii. Ea a subliniat unele dintre cele mai frecvente moduri în care statele aleg să acopere serviciile de prevenire și tratament a obezității în programele lor Medicaid și CHIP.

În ceea ce privește acoperirea copiilor, prin beneficiul Medicaid de screening precoce și periodic, diagnostic și tratament (EPSDT), copiii eligibili pentru Medicaid sub vârsta de 21 de ani sunt acoperite de servicii de sănătate preventive și complete, a remarcat Stockmann. Ea a explicat că beneficiul EPSDT include screening, servicii de vedere, servicii dentare, servicii de auz și toate serviciile necesare pentru ameliorarea condițiilor de sănătate descoperite prin screening-urile care sunt acoperite. În cadrul componentei de screening a EPSDT, a continuat ea, programele de stat Medicaid sunt responsabile pentru asigurarea faptului că copiii primesc examinări fizice periodice, inclusiv vizite de sondă, istorii complete de sănătate și dezvoltare și educație pentru sănătate. Ea a adăugat că screening-ul pentru obezitate se încadrează atât în ​​componenta de screening a EPSDT, cât și în educația pentru sănătate, ceea ce servește ca o oportunitate pentru un furnizor de a discuta problemele de sănătate, cum ar fi greutatea sănătoasă și nutriția, cu un copil, părinte, tutorele și familia. În plus, a menționat ea, orice serviciu medical sau tratament determinat a fi necesar din punct de vedere medical pentru un copil, cum ar fi evaluări nutriționale și consiliere, medicamente sau intervenții chirurgicale, ar fi disponibil prin intermediul beneficiului Medicaid EPSDT.

Programele Medicaid diferă mai mult de la stat la stat în ceea ce privește acoperirea serviciilor legate de obezitate pentru adulți, a remarcat Stockmann. Ea a explicat că legea federală Medicaid impune statelor să acopere anumite categorii de beneficii obligatorii, cum ar fi serviciile spitalicești, și le permite să aleagă dacă acoperă alte categorii de beneficii opționale, cum ar fi screening-ul diagnostic și serviciile preventive. Ea a adăugat că statele pot include servicii de tratare a obezității în mai multe categorii diferite de beneficii, necesare sau opționale, în funcție de modul în care și-au structurat planul Medicaid.

Stockmann a descris o opțiune mai nouă și importantă a planului de stat pentru asigurarea tratamentului obezității atât copiilor, cât și adulților - utilizarea caselor de sănătate, care poate coordona îngrijirea persoanelor înrolate cu afecțiuni cronice, inclusiv supraponderalitatea și obezitatea. Ea a explicat că casele de sănătate funcționează cu o filozofie a întregii persoane, prin care furnizorii integrează și coordonează toate serviciile de îngrijire a sănătății primare, acute și comportamentale, precum și serviciile și suporturile pe termen lung, pentru a trata o persoană întreagă. Serviciile de sănătate la domiciliu includ managementul îngrijirii cuprinzătoare, coordonarea îngrijirii, promovarea sănătății, sprijin pentru pacienți și familie și trimiterea către comunitate și servicii de sprijin social.

Ca exemplu al acestei abordări, Stockmann a citat Missouri, care a înființat case de sănătate pentru mai multe afecțiuni diferite și a făcut recent o schimbare, astfel încât obezitatea să se califice drept o afecțiune autonomă, mai degrabă decât oamenilor care trebuie să aibă două sau mai multe afecțiuni cronice. . „Așteptăm cu nerăbdare să vedem ce beneficii [sunt incluse] și rezultatele și performanța acelor case de sănătate”, a spus ea.

O altă opțiune pentru statele de a îmbunătăți accesul la îngrijirea obezității și de a reduce costurile descrise de Stockmann este Regula privind furnizorul de servicii preventive. Ea a explicat că în 2014, CMS a revizuit reglementările pentru a reflecta cu precizie prevederile legale conform cărora statele au opțiunea de a permite furnizarea de servicii preventive de către alți practicanți decât medicii sau practicienii autorizați, atâta timp cât un medic sau un medic autorizat recomandă serviciul. Ea a observat că această regulă ar putea fi utilizată pentru a oferi servicii persoanelor care au obezitate sau sunt supraponderale și pot avea costuri mai mici. În general, a menționat ea, dacă statele doresc să aducă modificări serviciilor de obezitate furnizate în programele lor Medicaid și CHIP, trebuie să ia în considerare planul de stat, contextul și prioritățile și să colaboreze cu CMS pentru a identifica cele mai bune autorități în baza cărora să facă schimbări. "Are și va continua să arate diferit de la stat la stat", a spus ea.

Acoperirea serviciilor nu duce automat la utilizarea serviciilor și nu implică o anumită calitate a îngrijirii, a subliniat Stockmann. Pentru a îmbunătăți această situație, a sugerat ea, statele ar putea lua în considerare cum să lucreze cu organizațiile lor de îngrijire administrate de Medicaid și cu planurile lor de sănătate ca parteneri pentru a crește livrarea și calitatea tratamentului și serviciilor pentru obezitate. De exemplu, ea a sugerat că organizațiile de îngrijire gestionate ar putea derula proiecte de îmbunătățire a performanței ca parte a contractelor lor Medicaid, inclusiv prevenirea și tratamentul obezității ca un punct important. Ea a observat, de asemenea, că statele ar putea încorpora aranjamente de plată pentru performanță, care includ valori referitoare la îngrijirea obezității în contractele lor de îngrijire gestionată. Ea a adăugat că CMS are seturi de măsuri de bază pentru copii și adulți înscriși în Medicaid și CHIP, care includ o măsură pentru evaluarea indicelui de masă corporală (IMC). „Deși știu bine că este o măsură de proces cu multe limitări”, a spus ea, „încurajăm statele să ia în considerare includerea acesteia ca parte a unui set de valori pe care le colectează și le folosesc pentru a stimula îmbunătățirea calității îngrijirii oferite .în stările lor. ” Există, de asemenea, măsuri pentru adulți pentru depistarea și gestionarea diabetului și controlul tensiunii arteriale.

Stockmann a subliniat că accesul beneficiarului și al furnizorului este esențial pentru îmbunătățirea furnizării de îngrijiri, în special intervenții comportamentale și intervenții și servicii de gestionare a bolilor cronice. Ea a menționat că, în 2015, CMS a lansat un set de materiale gratuite și personalizabile, numit Living Well, pentru a ajuta statele să își promoveze serviciile de prevenire. Afișele, fișele tehnice și o bibliotecă de imagini pot fi adaptate nevoilor statelor și pot fi adăugate cu logo-urile pe care locuitorii statului le recunosc.

În cele din urmă, Stockmann a subliniat că colaborarea între agențiile de stat și cu alți parteneri de sănătate publică este esențială pentru a face progrese în prevenirea bolilor cronice și gestionarea obiectivelor. De exemplu, a observat ea, multe organizații și state diferite lucrează împreună la prevenirea și gestionarea diabetului din diferite unghiuri și fac progrese. Pot exista metode eficiente de a lega o parte din impulsul și eforturile legate de prevenirea și gestionarea diabetului cu tratamentul obezității pentru a avea un impact mai mare, a sugerat ea. De exemplu, ea a remarcat ca răspuns la o întrebare, colaborările cu Programul special de nutriție suplimentară pentru femei, sugari și copii (WIC) ar putea oferi o modalitate de a „întâlni oamenii acolo unde sunt”.