În conformitate cu epidemia globală de sănătate a obezității, datele din întreaga Australia arată că 46% dintre femeile gravide sunt fie supraponderale (IMC 25-30), fie obeze (IMC ≥30) www.aihw.gov.au/getmedia/172fba28-785e- 4a08-ab37-2da3bbae40b8/aihw-phe-216.pdf.aspx? Inline = true. '> 1, iar ratele în zonele rurale sunt chiar mai mari, cu peste 65% supraponderale sau obeze. 2 Mai semnificativ, ratele obezității de ordin înalt cresc; datele noastre locale de la Western Health arată că peste 6% au obezitate morbidă (IMC ≥ 40) și 1% sunt super obezi (IMC ≥ 50). Această prevalență înseamnă că obezitatea este acum considerată a fi cea mai frecventă problemă medicală în timpul sarcinii. 3

considerații

Obezitatea este asociată cu o șansă mai mare de apariție a rezultatelor adverse ale sarcinii, inclusiv diabet gestațional, hipertensiune arterială și preeclampsie, macrosomie fetală, inducerea travaliului, travaliu prelungit și eșec de progres, distocie a umărului, livrare instrumentală eșuată și hemoragie postpartum (PPH). 4 https://ranzcog.edu.au/Statements-Guidelines/Obstetrics/Obesity-in-Pregnancy,-Management-of- (C-Obs-49). '> 5 Prin urmare, nu este surprinzător faptul că femeile obeze au o creștere riscul de a necesita teatru, indiferent dacă este vorba de o operație cezariană, de testarea livrării instrumentale sau de gestionarea PPH. În ciuda prevalenței obezității, rămâne o lipsă de certitudine cu privire la multe strategii de atenuare a riscurilor pentru îngrijirea intraoperatorie și postoperatorie. Vom prezenta câteva abordări practice pentru a ajuta la provocările de a opera pe parturienii obezi și a actualiza zonele de incertitudine.

Evaluarea și pregătirea capacității

Multe servicii de maternitate transferă femeile peste un anumit prag IMC (de obicei IMC ≥ 40), ca recunoaștere a constrângerilor de capacitate. Deși acest lucru poate limita șansa de a gestiona o gravidă morbidă sau super-obeză, toate serviciile ar trebui să aibă protocoale în loc în cazul unei prezentări neplanificate. Încorporarea scenariilor pacientului morbid sau superobez în antrenamentul de simulare (cum ar fi PROMPT) poate sprijini răspunsurile adecvate la prezentări neplanificate care necesită teatru.

Echipament, poziționare și personal

Comunicarea clară cu personalul teatrului despre pacienții cu obezitate morbidă va ajuta la asigurarea disponibilității personalului și a echipamentelor adecvate. Instruirea cu privire la manipularea manuală sigură ar trebui să fie obligatorie pentru toți membrii personalului implicați. Limitele de greutate ale meselor de operare și ale etrierilor ar trebui să fie clar etichetate, cu opțiunea de extindere a lățimii, dacă este necesar. Alte echipamente necesare includ ascensoare sau palanuri pentru transfer, instrumente chirurgicale și retractoare mai lungi și manșete de tensiune arterială de dimensiuni adecvate, ciorapi de descurajare tromboembolici și dispozitive pneumatice de compresie. 6 7

Obezitatea se adaugă timpului total de teatru, cu un risc crescut asociat de răni de presiune și leziuni neuronale, subliniind importanța poziționării atente pentru a maximiza expunerea chirurgicală, reducând în același timp leziunile. 8 Se recomandă o înclinare laterală stângă de 10-15 grade pentru a reduce riscul de hipotensiune în decubit dorsal, care este mai pronunțat la femeile obeze, datorită efectului de greutate adăugat al paniculului. 9

Indiferent dacă gestionează un PPH, instrumental sau cezariană, prezența unui personal cu experiență (moașă, asistență medicală, anestezic și obstetric) poate ajuta la limitarea timpilor de funcționare și poate sprijini luarea deciziilor în timp util dacă apare una dintre multitudinea de complicații potențiale.

Considerații anestezice

Se știe că obezitatea și sarcina provoacă modificări fiziologice care cresc riscul apariției complicațiilor anestezice. Există o incidență mai mare a altor comorbidități medicale care pot complica anestezia, cum ar fi apneea obstructivă a somnului, hipertensiunea arterială, bolile ischemice ale inimii și tulburarea de reflux gastro-esofagian. 10

Se recomandă consultarea cu un anestezist în al treilea trimestru pentru a efectua o evaluare a riscurilor, teste suplimentare, după cum este necesar și consiliere pentru pacienți. Deși ghidurile RCOG recomandă consultarea anestezică de rutină pentru femeile cu un IMC de 40 sau mai mult, politicile trebuie să fie individualizate în zonele locale, în funcție de volumul pacienților, capacitatea și capacitatea departamentului local de anestezie și disponibilitatea educației prenatale și preoperatorii. femeilor. 15

Cezariana

Asepsie a plăgii

Obezitatea crește riscul de complicații ale rănilor. 16 Când pregătiți pielea abdominală, este important să vă asigurați că zona de sub paniculus și inghinală au fost, de asemenea, bine curățate. Deși nu este specifică pacientului obez, o analiză Cochrane a arătat că curățarea vaginului cu iod sau clorhexidină nealcoolică preoperator reduce probabil riscul de endometrită post-cezariană. 17

Antibiotice

Profilaxia cu antibiotice înainte de incizia cutanată reduce riscul complicațiilor plăgii și se utilizează în mod obișnuit cefalosporinele. 18 Rămâne incertitudine cu privire la dozarea optimă la populația obeză, îndrumările SUA sugerând 2 g de cefazolină la pacienții cu greutatea sub 120 kg și 3 g de cefazolină la pacienții cu peste 120 kg. 19 Indiferent de doza utilizată, este important să se asigure administrarea cu 30-60 de minute înainte de incizia pielii. Acest lucru poate fi dificil de realizat și luarea în considerare a căilor pacientului pentru a sprijini acest lucru este probabil să reducă ratele de infecție.

Incizie

Există o dezbatere în curs cu privire la incizia optimă pentru a facilita un acces bun la pelvis și segmentul uterin inferior și pentru a minimiza riscul de complicații ale plăgii. 20 21 Se recomandă implicarea seniorilor în a decide incizia adecvată și o abordare individualizată:

Considerații chirurgicale

Pentru a depăși provocările de a opera adânc în pelvis la un pacient obez, este utilă utilizarea retractoarelor profunde, iluminarea adecvată și instrumentele mai lungi; acestea din urmă ar trebui să fie disponibile imediat în teatru, mai degrabă decât să fie colectate pe măsură ce apare nevoia. Hemostaza meticuloasă, închiderea învelișului tăiat și închiderea stratului adipos subcutanat dacă este de 2 cm sau mai mult, reduce riscul de complicații ale plăgii. Nu s-a demonstrat că drenajele subcutanate reduc riscul complicațiilor plăgii. 28

Pansament

Un dispozitiv profilactic de terapie a plăgilor cu presiune negativă (NPWT) poate reduce riscul complicațiilor plăgii; cu toate acestea, există un cost semnificativ asociat cu utilizarea acestora și sunt necesare cercetări suplimentare înainte ca acestea să poată fi recomandate în mod obișnuit. 29

Îngrijirea postoperatorie

Principiile generale ale îngrijirii postoperatorii includ analgezie adecvată, ambulare timpurie și revenirea timpurie la dietă. Considerații suplimentare includ monitorizarea atentă a morbidității respiratorii și infecțioase, necesitatea admiterii în unități cu dependență ridicată și implicarea fizioterapiei timpurii. Revizuirea clinicianului senior pentru a asigura îngrijirea postoperatorie optimizată este necesară; practica obișnuită de a părăsi cel mai junior membru al echipei pentru a revizui mamele obeze postoperatorii este inadecvată.

Infecții

Infecțiile postoperatorii rămân o complicație majoră. Există un risc mai mare de endometrită și complicații ale plăgilor, inclusiv colectarea plăgilor, infecții și 30 Utilizarea antibioticelor profilactice postpartum poate fi de folos în rândul femeilor obeze, deși, din nou, sunt necesare cercetări suplimentare înainte ca aceasta să devină practică recomandată. 31

Tromboembolism venos

rezumat

Obezitatea este asociată cu riscuri obstetricale crescute și cu rate mai mari de utilizare a teatrului. Pregătirea, planificarea, practica, furnizarea de echipamente adecvate și prezența personalului cu experiență sunt importante pentru a atenua riscurile. Ar trebui luate în considerare alte abordări, cum ar fi dispozitivele NPWT, antibioticele extinse, tromboprofilaxia prelungită și adecvată dozei, deși baza dovezilor este încă în curs de maturare și recomandările generale rămân greu de susținut, având în vedere costurile și riscurile potențiale.