De Tika Ram Bhandari și Sudha Shahi

constipație

Trimis: 14 august 2018 Revizuit: 5 noiembrie 2018 Publicat: 27 septembrie 2019

Abstract

Constipația este o afecțiune gastrointestinală comună (GI) în rândul tuturor grupelor de vârstă. Constipația poate fi funcțională sau patologică cuprinzând multe etiologii. De asemenea, poate fi clasificat ca acut sau cronic; ușoară până la severă. Deși în majoritatea cazurilor este benignă, simptomele pot afecta în mod semnificativ calitatea vieții și povara aferentă costurilor pentru pacient. Cu toate acestea, șansele unui diagnostic tardiv de constipație sunt mari din cauza unei varietăți de etiologii și a unei prezentări variabile. De cele mai multe ori, este o mare provocare pentru clinician să afle cauza constipației. Un stil de viață sănătos, în special menținerea obiceiurilor intestinale regulate, consumul de lichide adecvate și utilizarea unei diete bogate în fibre care reduce vâscozitatea scaunului, minimizează timpul de tranzit intestinal și reduce șansele de constipație. Diagnosticul precoce și gestionarea altor factori de bază sunt importante pentru a ajuta pacientul să se elibereze de stresul fizic și psihologic nejustificat.

Cuvinte cheie

  • constipație
  • tulburare gastrointestinală
  • abordarea clinică
  • diagnostic
  • management

informații despre capitol și autor

Autori

Tika Ram Bhandari *

  • Departamentul de Chirurgie Generală, Colegiul și Spitalul Dental al Oamenilor, Nepal
  • Fost Departamentul de Chirurgie, Institutul de Medicină, Spitalul Universitar Tribhuvan, Nepal
  • Fost Departamentul de Chirurgie, Colegiul Universal de Științe Medicale, Nepal

  • Sudha Shahi

    • Departamentul de Otorinolaringologie Chirurgie cap și gât, Academia Națională de Științe Medicale, Spitalul Bir, Nepal

    • * Adresați toată corespondența la: [email protected]

    Din volumul editat

    Editat de Gyula Mózsik

    1. Introducere

    Constipația este un termen vag. Nu există o definiție unică a acestuia. Constipația este în mare parte definită de unul sau mai multe dintre următoarele simptome: trecerea scaunelor formate tare sau mai puțin și mișcări intestinale uscate (de obicei mai puțin de trei pe săptămână), tensionare excesivă, un sentiment de evacuare incompletă a intestinului și timp excesiv petrecut pe toaletă sau în defecație nereușită. Cu toate acestea, chiar și cei cu obiceiuri intestinale regulate pot prezenta constipație [1, 2]. În mod similar, definiția constipației a fost concepută și în conformitate cu criteriile Romei (Tabelul 1).

    Scaune noduroase sau dure pentru> 25% din mișcările intestinului

    Senzație de blocaj anorectal pentru> 25% din mișcările intestinului

    Strecurare în timpul> 25% din mișcările intestinului

    Senzație de evacuare incompletă pentru> 25% din mișcările intestinului

    Manevre manuale pentru a facilita> 25% din mișcările intestinului (de exemplu, evacuarea digitală sau sprijinul planseului pelvian)

    Scaunele libere nu sunt prezente și criterii insuficiente pentru sindromul intestinului iritabil

    Mai puțin de trei mișcări intestinale pe săptămână

    Sugari și copii

    Scaune dure, de tip pietricel, pentru majoritatea mișcărilor intestinale timp de cel puțin 2 săptămâni

    Scaune ferme ≤ 2 ori pe săptămână timp de cel puțin 2 săptămâni

    Nu există dovezi ale unei boli structurale, endocrine sau metabolice

    Agenți anticolinergici
    Antidepresive triciclice
    Medicamente antiparkinsoniene
    Antipsihotice
    Antispastice
    Antihistaminice

    Anticonvulsivante

    Antihipertensive
    Blocante ale canalelor de calciu
    Diuretice
    Acționând central
    Antiaritmice
    Antagonist beta-adrenoceptor

    Sechestranți ai acidului biliar

    Agenți care conțin cationi

    Suplimente de fier

    Litiu

    Agenți de chimioterapie
    Alcaloizi Vinca
    Agenți alchilanți

    Alți compuși

    Medicamente endocrine

    Alte antidepresive

    Alte antipsihotice

    Alte medicamente antiparkinsoniene

    Alte antispastice

    Carbamazepina

    Colestiramină, Colestipol

    Antiacide de aluminiu, sucralfat

    Sulfat de fier

    Sulfat de bariu, contraceptive orale, rășini de polistiren

    Pamidronat și acid alendronic

    Inhibitori de monoaminooxidază

    Clozapină, haloperidol, risperidonă

    Agoniștii dopaminei

    Mebeverină, ulei de mentă

    masa 2.

    Lista medicamentelor asociate cu constipația [45].

    5. Simptome și semne de constipație

    Constipația este în esență o condiție subiectivă. Acesta este motivul pentru care cel mai important instrument pentru diagnosticul constipației depinde în mare parte de istoricul clinic. Semnele și simptomele comune atât pentru constipația copilăriei, cât și pentru adulți sunt activitatea neregulată a intestinului cu flatulență mirositoare excesivă și scaunele cu textură neregulată. Uneori pacienții pot prezenta antecedente de trecere a peletelor mici sau cantități mari mai puțin frecvente de scaune și defecații dureroase. Reținerea sau tensionarea la scaune, murdărirea sau revărsarea. Distensia abdominală sau disconfortul, apetitul scăzut, grăsimea ușoară și starea de spirit iritabilă sunt câteva alte simptome.

    6. Diagnostic și abordări diagnostice

    Diagnosticul depinde în mare parte de istoricul clinic, ajutat de examenul radiologic și examenul de sânge, pentru a exclude afecțiunile care stau la baza: o examinare aprofundată a istoricului și un examen fizic pot exclude majoritatea cauzelor secundare ale constipației.

    6.1. Etape de evaluare

    6.1.1. Istoricul clinic și examenul fizic

    Evaluarea criteriilor clinice, prezența factorilor de risc și identificarea caracteristicilor alarmante indică necesitatea colonoscopiei și/sau examenului radiologic pentru a exclude cauzele secundare [46, 47]. Examenul rectal digital și examenul proctologic pot ajuta la identificarea cauzelor chirurgicale ale constipației. O examinare rectală atentă trebuie efectuată la fiecare pacient cu constipație și este adesea cea mai revelatoare parte a evaluării clinice. O serie de criterii au fost concepute de diferite studii pentru evaluarea constipației care au fost aprobate în practica clinică, care sunt prezentate mai jos.

    6.1.1.1. Criterii clasice Lowa

    Constipația pediatrică este definită ori de câte ori există cel puțin două dintre următoarele criterii [48]:

    Două sau mai multe episoade de encopreză pe săptămână

    Frecvența defecației de mai puțin de 3 ori pe săptămână

    Trecerea periodică a unor cantități foarte mari de scaun o dată la 7-30 de zile (criteriul unei cantități mari de scaun este îndeplinit dacă se estimează că este de două ori cantitatea standard de scaun, prezentată într-un model de argilă sau dacă scaunele sunt atât de mari că înfundă toaleta).

    Encoprezia solitară este definită la un copil mai mare de 4 ani:

    Două sau mai multe episoade de encopreză pe săptămână

    Frecvența defecației este egală sau mai mare de 3 ori pe săptămână

    Fără trecerea unor cantități foarte mari de scaun.

    6.1.1.2. Consensul Parisului cu privire la terminologia constipației copilăriei (criterii PACCT)

    Constipația cronică este cauzată de apariția a două sau mai multe dintre următoarele caracteristici în ultimele 8 săptămâni [49]:

    Mai puțin de trei mișcări intestinale pe săptămână

    Mai mult de un episod de incontinență fecală pe săptămână

    Scaune mari în rect sau palpabile la examinarea abdominală

    Trecerea scaunelor cu diametru mare care pot obstrucționa toaleta

    Afișarea comportamentelor retentive și a comportamentelor de reținere

    6.1.2. Investigații

    Examenele fecale, radiologice sau endoscopice nu sunt indicate în mod obișnuit într-un caz în care simptomele severe sunt absente. Sigmoidoscopia este de obicei suficientă la pacienții fără simptome severe și la cei cu vârsta sub 50 de ani. Adulții cu vârsta mai mare de 50 de ani au dreptul la colonoscopie sau atât la sigmoidoscopie, cât și la examinarea clismei bariu pentru a exclude carcinomul colorectal.

    6.1.3. Analize de sange

    Dezechilibrele electrolitice, tulburările metabolice, tulburările endocrine și infestarea parazitologică pot fi excluse prin teste de sânge. Aceste examinări trebuie comandate în principal în cazuri clinice suspecte.

    6.1.4. Defecografie cu bariu

    Defecografia cu bariu este un test cu raze X în care o pastă groasă care conține bariu este plasată în rect. Determină dacă există anomalii în planșeul pelvian. Se recomandă identificarea bolilor colorectale (boală diverticulară, neoplazie și megacolon).

    6.1.5. Manometria anorectală

    Acest test măsoară presiunea în canalul anal atunci când pacientul împinge în timpul mișcării intestinului. Acest test este recomandat în cazurile de refractare la tratament medical. Scopul principal este de a exclude boli precum aganglionoză și megacolon psihogen. Oferă informații despre reflexul inhibitor rectoanal, tonul musculaturii sfincterelor interne și externe și sensibilitatea rectală, capacitatea și complacența.

    6.1.6. Videodefecografie, defecografie prin rezonanță magnetică sau ecodefecografie

    Videodefecografia este studiul radiologic al dinamicii evacuatorii. Este util în studiul anomaliilor, cum ar fi rectocele, invaginarea, enterocele, sigmoidocele, anismul și contracția paradoxală a mușchiului puborectal. Literatura recentă sugerează defecografia video utilizând numai înregistrări video fără radiografie din cauza expunerii sale ridicate la radiații, în timp ce alții au ales defecografia prin rezonanță magnetică sau ecodefecografia, fără utilizarea radiațiilor ionizante.

    6.1.7. Examinarea timpului de tranzit al colonului (CTT)

    Se înghite o capsulă care conține markeri radiopaci și se face o radiografie abdominală 5 zile mai târziu. Cu aceasta, se poate face identificarea a trei tipuri de tipare la pacienți; în timpul normal de tranzit, pacienții elimină 80% din markeri până în a cincea zi. În tranzit lent, mai mult de 20% din marker este reținut până în a cincea zi, distribuit în întregul colon, iar la cei cu obstrucție intestinală, acestea păstrează mai mult de 20% din markeri în a cincea zi, care rămâne acumulat în regiunea rectosigmoidă. . Deși este un test neinvaziv, există expunere la radiații chiar și în doze mici. CTT poate fi recomandat pentru a evalua succesul tratamentului clinic sau chirurgical al constipației cronice.

    6.1.8. Test de expulzare a balonului

    Un balon umplut cu apă (50-60 ml) este poziționat în fiola rectală. Dacă expulzarea se realizează de către pacient, disfuncția podelei pelvine poate fi exclusă. A fost recomandat de multe linii directoare de evaluare a constipației.

    6.1.9. Electromiografia sfincterului anal (EMG)

    Senzori electrici mici sunt amplasați în canalul anal pentru a înregistra activitatea electrică a mușchilor sfincterului în timpul contracției voluntare, în repaus și cu tuse și efort evacuator.

    6.1.10. Test de respirație cu hidrogen

    Este recomandat pentru evaluarea timpului de tranzit orocecal. Ajută la diferențierea dismotilității tractului gastro-intestinal (superior și inferior) de inerția colonică izolată. Este recomandat pentru cazurile grave și refractare de inerție colonică, înainte de indicarea unei colectomii. În mod similar, o serie de criterii au fost concepute de diferite studii pentru evaluarea constipației.

    7. Managementul constipației

    7.1. Modificări ale stilului de viață

    Deshidratarea și scăderea activității fizice se agravează, astfel încât diferite studii recomandă o hidratare adecvată și o creștere a activității fizice [50].

    Dieta bogată în fibre este considerată benefică pentru constipație. Cantitatea ideală este de 25-35 g pe zi. Fibrele adaugă volum la scaune și fac mișcările intestinului moi sau ferme. Pentru a îmbunătăți respectarea tratamentului, pacienții trebuie instruiți să își mărească treptat aportul de fibre dietetice la 20-25 g pe zi pe o perioadă de 1-2 săptămâni. Dacă această abordare nu este eficientă, ar trebui încercate suplimente de fibre ambalate comercial. Obiceiurile intestinale regulate, utilizarea atentă a laxativelor și controlul medicamentelor, inclusiv dozarea și calendarul, sunt, de asemenea, eficiente pentru constipație.

    7.2. Medicamente utilizate în mod obișnuit pentru constipație

    7.2.1. Laxative

    7.2.1.1. Laxativ în vrac

    Medicamentele utilizate pentru constipație sunt indicate mai jos în ordine [1].

    Psyllium (Metamucil, Perdiem și Fiberall)

    Fibrele naturale trebuie luate cu multă apă pentru a evita obstrucția intestinală; reacțiile alergice precum anafilaxia și astmul sunt rare; se titrează până la 20 g.

    Fibra de celuloză semisintetică care este relativ rezistentă la degradarea bacteriană a colonului; se titrează până la 20 g

    Policarbofil (FiberCon, Equalactin și Konsyl)

    Fibră sintetică de polimer de acid acrilic, rezistentă la degradarea bacteriană; se titrează până la 20 g

    7.2.1.2. Laxativ osmotic

    Aceasta atrage apa în intestine de-a lungul gradientului osmotic.

    Hidroxid de magneziu (Lapte de magnezie Phillips); 15-30 ml o dată sau de două ori.

    Citrat de magneziu (Evac-Q-Mag); 150-300 ml după cum este necesar.

    Fosfat de sodiu (Clisma Fleet, Phospho-Soda Fleet, Visicol); 10-25 ml cu 12 oz. (360 ml) de apă după cum este necesar.

    7.2.1.3. Zahar prost absorbit

    Lactuloza (Cephulac, Chronulac și Duphalac);

    Dizaharidă sintetică; 15-30 ml o dată sau de două ori pe zi.

    7.2.1.4. Stimulent laxativ

    Stimulează motilitatea sau secreția intestinală.

    Cascara sagrada (Coleman, Sagrada-lax): 325 mg (sau 5 ml) zilnic.

    Senna (Senokot, Ex-Lax): 187 mg pe zi.

    Ulei de ricin (Purge, Neoloid, Emulsoil): 15-30 ml zilnic.

    Bisacodil (Dulcolax, Correctol): 5-10 mg în fiecare noapte.

    Picosulfat de sodiu (Lubrilax, Sur-Lax): 5-15 mg în fiecare noapte.

    7.2.1.5. Balsam de scaun

    Docusat de sodiu (Colace, Regulax SS, Surfak): 100 mg de două ori pe zi.

    Ulei mineral (ulei mineral de flotă): 5-15 ml pe cale orală în fiecare noapte.

    Clismă fosfat (clismă flotă): 120 ml zilnic.

    Clismă cu retenție de uleiuri minerale (Clismă cu ulei mineral): 100 ml zilnic.

    Clismă cu apă de la robinet: 500 ml zilnic.

    Clisma Soapsuds: 1500 ml zilnic.

    Supozitor de glicerină bisacodil: 10 mg pe zi.

    7.2.2. Agent colinergic

    Bethanechol (Urecholine): 10 mg pe zi.

    7.2.3. Diverse

    Colchicină (Colsalid): 0,6 mg de trei ori pe zi.

    Misoprostol (Cytotec): 600–2400 μg pe zi.

    7.2.4. Agent procinetic

    Tegaserod este un agent procinetic de colon care îmbunătățește consistența și frecvența scaunelor la femeile cu sindrom de colon iritabil caracterizat prin constipație.

    Agoniști ai receptorului 5-HT4 * Cisapridă (Propulside): 10-20 mg de patru ori pe zi.

    Tegaserod (Zelnorm): 6 mg, de două ori pe zi.

    7.2.5. Droguri emergente

    Velusetrag și Naronaprid (agoniști ai receptorului 5-HT4), Pumosetrag (agoniști ai receptorului 5-HT3) și alte câteva medicamente precum plecanatidă (secretagog colonic), metilnaltrexonă (antagonist al receptorului opioid), elobixibat (secretagog procinetic) și opioidul alvimoorpan sunt puțini medicamente pentru tratamentul constipației [51].

    7.3. Management chirurgical

    Acei pacienți care nu beneficiază de tratament conservator și fără obstrucție intestinală pot profita de colectomia subtotală cu anastomoză ileorectală. Constipația refractară poate avea rezultate bune din rezecția totală a colonului și ileorectostomia la un pacient fără tulburare defecatorie. O revizuire sistematică a 32 de studii a raportat rezultate satisfăcătoare după colectomie variind între 39 și 100% dintre pacienți. Au fost raportate puține complicații, cum ar fi diareea, incontinența și obstrucțiile intestinale. În mod similar, în unele studii, s-a dezvăluit că colectomia subtotală laparoscopică a fost la fel de eficientă la cei care erau adecvați pentru rezecția colonului [52, 53, 54].

    7.4. Diverse

    7.4.1. Biofeedback

    Aceasta reprezintă un tratament comportamental. Pacienții sunt instruiți cu privire la mecanismele fiziologice ale defecației. Se subliniază utilizarea diafragmelor și a mușchilor podelei abdominale și pelvine pentru evacuare. Se recurge și la recalificarea senzorială [30]. Răspunsul auditiv sau vizual, sau ambele, la funcționarea și coordonarea sfincterului anal și a mușchilor planșei pelvine este oferit pacienților. Scaun artificial cu balon sau silicon, care este, de asemenea, denumit „libertate”, poate fi folosit ca biofeedback cu mai multă atenție la coordonarea normală pentru defecare cu succes [1]. Educarea pacienților și o relație bună între medic și pacienți sunt cheile succesului în biofeedback. Diferite studii privind tratamentul cu biofeedback au raportat o rată de succes generală de 67%. Cu toate acestea, lipsesc încă date adecvate privind practica de succes a biofeedback-ului [55, 56, 57].

    7.4.2. Masaj abdominal

    Conform diferitelor studii, există o influență pozitivă a masajului abdominal în constipație [58, 59, 60].

    7.4.3. Toxina botulinică de tip A

    Injecția de toxină botulinică de tip A în mușchiul puborectalis poate fi benefică în tratamentul tulburărilor defecatorii relevate de unele studii. Cu toate acestea, nu s-au făcut studii controlate până în prezent, deci această metodă nu este sugerată [61].

    8. Concluzii

    Constipația este o problemă foarte frecventă la nivel mondial, care se prezintă ca o boală subtilă, dar poate avea efecte relentante în viața unui pacient. Există o serie de factori de risc prevenibili, precum obiceiurile alimentare și obiceiurile personale, care provoacă constipație; îngrijirea lor la timp poate juca un rol important în minimizarea efectelor acestora, care la rândul lor minimizează semnificativ povara socio-economică a constipației. În afară de aceasta, diagnosticul precoce și gestionarea altor factori de bază sunt importante pentru a oferi pacientului o ușurare de stresul fizic și psihologic nejustificat.

    Conflict de interese

    Toți autorii declară că nu există niciun conflict de interese.