Departamentul de Medicină Internă/Nefrologie, Spitalul ZGT, Almelo și Hengelo, Olanda

controlul

Departamentul de Medicină Internă/Nefrologie, Spitalul ZGT, Almelo și Hengelo, Olanda

Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Acești autori au contribuit în mod egal

Corespondenţă

Christina M. Gant MD, Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Hanzeplein 1, 9713GZ Groningen, Olanda.

Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Centrul de Cercetări privind Psihologia în Bolile Somatice (CORPS), Departamentul de Psihologie Medicală și Clinică, Universitatea Tilburg, Tilburg, Olanda

Institute for Food, Nutrition and Health, University of Reading, Reading, Marea Britanie

Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Departamentul de Medicină Internă/Nefrologie, Spitalul ZGT, Almelo și Hengelo, Olanda

Departamentul de Medicină Internă/Nefrologie, Spitalul ZGT, Almelo și Hengelo, Olanda

Departamentul de Medicină Internă/Nefrologie, Spitalul ZGT, Almelo și Hengelo, Olanda

Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Acești autori au contribuit în mod egal

Corespondenţă

Christina M. Gant MD, Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Hanzeplein 1, 9713GZ Groningen, Olanda.

Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Centrul de Cercetări privind Psihologia în Boli Somatice (CORPS), Departamentul de Psihologie Medicală și Clinică, Universitatea Tilburg, Tilburg, Olanda

Institute for Food, Nutrition and Health, University of Reading, Reading, Marea Britanie

Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Departamentul de Medicină Internă/Nefrologie, Spitalul ZGT, Almelo și Hengelo, Olanda

Abstract

Majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 nu ating nivelurile țintă de hemoglobină glicată (HbA1c 2; P

1. INTRODUCERE

Controlul glicemic strâns în diabetul zaharat de tip 2 reduce riscul de complicații microvasculare și, într-o măsură mai mică, de boală cardiovasculară. Fiecare 1% din reducerea medie a HbA1c a fost asociată cu o reducere de 21% a riscului de orice complicație legată de diabet. 1 În general, un nivel țintă de HbA1c de 2

Cu toate acestea, o meta-analiză recentă a demonstrat că realizarea țintei HbA1c este scăzută, cu o medie cumulată de 43% la nivel mondial, 3 atât în ​​mediile de îngrijire primară cât și secundară. Motivul realizării acestei ținte scăzute, în ciuda extinderii arsenalului de intervenții de scădere a glucozei, rămâne să fie elucidat. Deși atât stilul de viață, cât și managementul farmacologic contribuie la controlul glicemic, puține studii abordează ambele aspecte ale tratamentului în raport cu realizarea țintei HbA1c.

În acest studiu ne propunem să (1) investigăm prevalența realizării țintei ideale pentru HbA1c într-o populație din viața reală a pacienților cu diabet zaharat de tip 2 în îngrijirea medicală secundară și (2) să identificăm oportunități pentru îmbunătățirea realizării țintei ideale pentru HbA1c, utilizând o evaluare integrată. a factorilor de stil de viață și a tratamentului farmacologic.

2. MATERIALE ȘI METODE

Acesta a fost un studiu transversal utilizând date de bază din cohorta Diabet și stil de viață Twente - 1 (DIALECT - 1). DIALECT - 1 a fost efectuat în ambulatoriul spitalului Ziekenhuisgroep Twente (ZGT), Almelo și Hengelo, Olanda. Populația studiată și procedurile de studiu au fost descrise anterior. 4 Pe scurt, au fost incluși 450 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2, cu vârsta peste 18 ani, iar criteriile de excludere au fost terapia de substituție renală sau incapacitatea de a înțelege conceptul consimțământului informat. Spitalul ZGT este un centru secundar de îngrijire a sănătății pentru tratamentul diabetului. În Olanda, criteriile pentru trimiterea de la asistența medicală primară la cea secundară sunt incapacitatea de a realiza un control glicemic adecvat cu medicamente antidiabetice orale sau un regim de insulină standard, macroalbuminurie și/sau rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) ≤ 60 ml/min sau complicații cardiovasculare multiple . Studiul a fost aprobat de către comisiile de revizuire instituționale locale (METC - Twente, NL57219.044.16; METC - Groningen, 1009.68020), este înregistrat în Registrul de încercări din Țările de Jos (cod de încercare NTR 5855) și a fost realizat în conformitate cu Ghidurile de bună practică clinică. și Declarația de la Helsinki.

2.1 Variabile

S-au înregistrat caracteristicile sociodemografice și istoricul medical al participanților, precum și medicamentele actuale, iar dimensiunile antropometrice au fost măsurate folosind proceduri standard. Activitatea fizică a fost evaluată utilizând chestionarul scurt validat anterior pentru a evalua activitatea fizică îmbunătățind sănătatea (SQUASH). 5 Dieta a fost evaluată utilizând un chestionar semicantitativ validat cu frecvența alimentară (FFQ) care a fost elaborat și validat la Universitatea Wageningen, întrebând despre aportul a 177 de itemi în ultima lună, luând în considerare variațiile sezoniere. Ambele chestionare au fost autoadministrate și completate acasă și ulterior verificate pentru a fi complete de un cercetător instruit. Datele dietetice au fost convertite în aportul zilnic de nutrienți de macronutrienți (adică, carbohidrați, proteine, grăsimi) folosind tabelul olandez de compoziție a alimentelor din 2013. Aportul grupurilor de alimente incluse în ghidurile olandeze de dietă sănătoasă (DHD) a fost calculat prin însumarea aportului zilnic din toate produsele alimentare din acea categorie (Tabelul S1). 7 În plus, aportul specific de carbohidrați din mai multe categorii de alimente bogate în carbohidrați a fost calculat prin însumarea conținutului de carbohidrați în toate produsele alimentare din acea categorie (Tabelul S2).

Sângele a fost extras din puncția venoasă într-o stare care nu postea, pentru măsurarea HbA1c și a altor variabile relevante pentru diabet. HbA1c a fost măsurată prin metoda imunoturbidimetrică Roche Tina - a treia generație, standardizată conform Federației Internaționale de Chimie Clinică și Medicină de Laborator, pe un Analizor de Chimie Clinică și Analizator de Imunochimie (COBAS 6000, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germania). Datele referitoare la aportul de sodiu din dietă au fost derivate din excreția urinară de sodiu de 24 de ore.

2.2 Ținte și definiții

HbA1c ideal a fost stabilit ca 2, renunțarea la fumat și activitate fizică (30 de minute de exercițiu moderat - viguros) cel puțin 5 zile pe săptămână. 8 Recomandări dietetice au fost derivate din Ghidul DHD 2015, publicat de Consiliul de Sănătate din Olanda. 7 Pe scurt, aporturile recomandate au fost: legume, ≥200 g/zi; fructe, ≥200 g/zi; leguminoase, ≥ 1 porție/săptămână; nuci, ≥ 15 g/zi; lactate cu conținut scăzut de grăsimi, 2 până la 3 porții/zi; pește, ≥ 1 porție/săptămână; ceai, ≥3 cani/zi; carne roșie, ≤45 g/zi; alcool, ≤10 g/zi; sodiu, .32,3 g/zi; și fără margarine tari, grăsimi de gătit, carne procesată, băuturi îndulcite sau sucuri de fructe. Respectarea acestor linii directoare privind stilul de viață a fost determinată așa cum s-a descris anterior. 9

2.3 Statistici

Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând SPSS versiunea 23.0 (IBM, Chicago, Illinois). Normalitatea datelor a fost evaluată prin inspecția vizuală a histogramelor de frecvență. Variabilele distribuite în mod normal au fost prezentate ca medie ± deviație standard, variabilele înclinate ca mediană (interval intercuartil) și variabilele dihotomice ca numere (procent).

Pacienții au fost împărțiți în funcție de HbA1c la ținta ideală (HbA1c - OIT;

3. REZULTATE

Datele HbA1c au fost disponibile pentru toți cei 450 de pacienți incluși în DIALECT-1. Caracteristicile inițiale sunt prezentate în Tabelul 1. Vârsta medie a fost de 63 ± 9 ani, iar 58% (n = 261) dintre pacienți au fost bărbați. Durata medie a diabetului de tip 2 a fost de 11 [7-18 ani]. Complicațiile legate de diabetul de tip 2 au fost foarte răspândite: 296 (67%) pacienți aveau boli microvasculare și 160 (36%) aveau boli macrovasculare.

  • Abrevieri: DPP4, Dipeptidilpeptidază - 4; eGFR, rata estimată de filtrare glomerulară; GLP-1, peptidă de tip glucagon-1, SGLT-2, co-transportor de sodiu-glucoză-2; HbA1c, hemoglobină glicată; NOIT, nu pe ținta ideală; OIT, ținta ideală.

Media HbA1c în populația noastră a fost de 57 ± 12 mmol/mol (7,4% ± 3,2%). În total, 161 de pacienți (36%) au obținut un HbA1c - OIT, dintre care 33 de pacienți (7% din populația totală) au obținut un HbA1c 2; terțil 2, 31,9 ± 4,8 kg/m 2; terț 3, 35,8 ± 5,5 kg/m 2 (P Tabelul 2. Caracteristicile pacientului prin separarea glicemiei - scăderea intensității tratamentului

4. DISCUTIE

Am studiat prevalența realizării ideale a țintei HbA1c într-un cadru real de tratament pentru diabetul zaharat de tip 2 și am urmărit identificarea oportunităților de îmbunătățire a realizării țintei. În acest cadru de îngrijire secundară, ținta ideală a 3 Raportul din urmă a inclus totuși și populații de diabet zaharat de tip 2 mai puțin complicate. În populația noastră, durata medie a diabetului a fost de 11 ani, iar cei cu HbA1c - NOIT au avut o durată mai mare a diabetului decât cei cu HbA1c - OIT (mediană, 13 vs 8 ani). Evaluarea tratamentului farmacologic a arătat un grad ridicat de rezistență la tratament, deoarece pacienții care nu au atins ținta au utilizat mai frecvent insulina (76%), utilizând o doză zilnică medie destul de mare de insulină (86 unități/zi). Mai mult, o doză zilnică mai mare de insulină a fost paralelă cu un IMC mai mare. Prin urmare, imaginea generală la cei cu HbA1c - NOIT este cea a unui grup care utilizează un tratament de scădere a glicemiei de intensitate ridicată, care este prins într-un cerc vicios de rezistență crescută la insulină, utilizarea insulinei și obezitate.

Împreună cu rezistența la tratament, alți factori ar putea juca, de asemenea, un rol în realizarea țintă ideală scăzută. Tratamentul farmacologic submaximal a fost prezent la 57% dintre pacienții cu HbA1c - NOIT, deoarece 24% nu foloseau în prezent tratament cu insulină, iar 12% și respectiv 21% foloseau un regim de insulină bazal sau mixt. Decizia de a nu iniția un regim bazal de bolus/plus insulină la unii pacienți ar fi putut fi luată în considerare în mod delibarat și se poate baza, de exemplu, pe preferința pacientului sau incapacitatea de a auto-monitoriza nivelul glicemiei. În plus, trebuie abordată respectarea tratamentului. Rapoartele au constatat rate de aderență de 20% - 50% pentru anumite categorii de medicamente care scad nivelul glicemiei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, iar aderența scăzută a fost asociată cu atingerea scăzută a obiectivului HbA1c, împreună cu rezultate clinice mai slabe. 10

Ca o explicație probabilă pentru rezistența la terapie, respectarea ghidurilor de stil de viață a fost destul de scăzută în populația studiată. Diferite meta-analize au demonstrat că adoptarea unei diete sănătoase și creșterea activității fizice pot reduce semnificativ HbA1c și glucoza în repaus alimentar și pot îmbunătăți sensibilitatea la insulină. 11 În special, pierderea în greutate poate duce la remisie la diabetul de tip 2, precum și la pacienții care utilizează deja insulină. 12

Principalele puncte forte ale acestui studiu sunt datele din lumea reală și analiza integrată atât a stilului de viață, cât și a managementului farmacologic. O limitare a acestui studiu este o posibilă prejudecată de cauzalitate inversă ca rezultat al setării transversale. În plus, utilizarea FFQ pentru a evalua dieta ar putea duce la subestimarea aportului de produse nesănătoase la această populație obeză. 13 Cu toate acestea, în prezent nu există metode mai bune pentru înregistrarea obiceiurilor alimentare într-un studiu de această dimensiune.

Se pune întrebarea cât de mult poate fi îmbunătățită realizarea ideală a țintei HbA1c în practica clinică. În opinia noastră, având în vedere rezistența aparentă la tratamentul cu insulină, scopul ar trebui să fie îmbunătățirea sensibilității la insulină, în mod ideal prin intervenția stilului de viață. Gradul ridicat de obezitate și gradul scăzut de aderență la orientările DHD semnalează oportunități importante pentru intervenția stilului de viață. Terapia farmacologică intensificantă poate îmbunătăți, de asemenea, controlul glicemic. Utilizatorii de insulină o dată pe zi s-ar putea extinde la un regim bazal de bolus/plus: totuși, creșterea consumului de insulină este asociată cu creșterea în greutate și poate alimenta cercul vicios de rezistență la insulină. Mai mult, creșterea dozei de insulină pare să aibă o eficacitate limitată; 17% din populația noastră nu a atins obiectivul ideal de HbA1c în ciuda a peste 91 de unități de insulină/zi. În opinia noastră, terapia farmacologică ar trebui aplicată pentru a sprijini intervenția stilului de viață și ar trebui să aibă ca scop facilitarea creșterii sensibilității la insulină. Ca opțiuni importante, analogii peptidei de tip glucagon - 1 (GLP - 1) și analogii co-transportor de sodiu - glucoză - 2 (SGLT - 2) ar putea fi valoroși, deoarece scad HbA1c împreună cu o scădere a greutății corporale și în risc cardiovascular pe termen lung fără risc crescut de hipoglicemie. 14, 15

În concluzie, realizarea ideală a țintei HbA1c a fost scăzută în această populație din viața reală a pacienților cu diabet zaharat de tip 2 sub tratament în îngrijire secundară, aparent din cauza rezistenței la tratament farmacologic, paralel cu IMC ridicat. Prin urmare, tratamentul ar trebui să vizeze creșterea sensibilității la insulină prin intervenții în stilul de viață, cum ar fi reducerea greutății, creșterea activității fizice și adoptarea unei diete sănătoase.

MULȚUMIRI

Mulțumim Else van den Berg, Willeke van Kampen, Sanne van Huizen, Anne Davina, Manon Harmelink și Jolien Jaspers pentru contribuția lor la incluziunea pacienților.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există dualitate de interes.

Contribuțiile autorului

SB, GN și GL au conceput studiul. AJ, CG și HB au inclus pacienți. SSM, SB, GN și GL au furnizat materiale. AJ și CG au efectuat analizele și au scris manuscrisul. HB, SSM, SB, GN și GL au analizat manuscrisul.