Analiza se bazează pe un mare studiu multicentric randomizat cu informații detaliate despre utilizarea resurselor și valorile utilității pentru o perioadă mediană de urmărire de 2 ani.

pentru

Datele individuale privind intervențiile standard de slăbire primite de participant nu au fost înregistrate.

Analiza a luat o perspectivă a serviciului social personal din Marea Britanie (NHS)/personal, dar s-ar fi putut lua o perspectivă mai largă (de exemplu, societală), inclusiv costurile pentru pacienți și familii.

Orizontul de timp era de 2 ani.

Datele privind utilizarea resurselor NHS și datele utilitare lipsă au fost luate în considerare pentru utilizarea imputării multiple.

Introducere

Prevalența la nivel mondial a obezității aproape s-a dublat între 1980 și 2008. Pe baza estimărilor recente din Uniunea Europeană, supraponderalitatea afectează 30% -70%, iar obezitatea afectează 10% -30% dintre adulți.1 În Regatul Unit, 23,9% dintre femeile cu vârsta de 18 ani și peste sunt obezi - cea mai mare proporție din Europa. Proporția bărbaților britanici care sunt obezi este de 22,1%, a doua cea mai mare proporție din Europa în spatele Maltei (24,7%).

Riscurile pentru sănătate asociate cu obezitatea variază de la boli de inimă, accident vascular cerebral și diabet de tip 2, la toate tipurile de cancer, boli ale vezicii biliare și mortalitate.3 Se estimează că problemele de sănătate asociate cu supraponderalitatea sau obezitatea costă mai mult Serviciul Național de Sănătate (NHS) din Anglia peste 5 miliarde de lire sterline în fiecare an

Sunt disponibile intervenții non-chirurgicale pentru scăderea în greutate și includ sfaturi dietetice, activitate fizică și modificarea comportamentului. Acestea pot fi accesate în principal prin îngrijirea primară. În ciuda investițiilor considerabile în astfel de intervenții, există dovezi limitate ale rentabilității acestora.5-9

Metode

Fundal de încercare

Implicarea pacientului și a publicului

A existat o reprezentare a pacienților în grupul de conducere al studiului pentru 10TT; cu toate acestea, nici pacienții și nici publicul nu au fost implicați în analizele economice prezentate în această lucrare.

Prezentare generală a evaluării economice

Am întreprins o analiză cost-utilitate pentru a compara costurile și rezultatele asociate cu 10TT și îngrijirea obișnuită. Măsura rezultatului a fost anul de viață ajustat în funcție de calitate (QALY), care combină durata de viață și calitatea vieții și este în concordanță cu recomandările Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) 14. Rezultatele principale au fost costurile și efectele incrementale. și beneficiul monetar net incremental (NMB) de 10TT față de îngrijirea obișnuită. Costurile au fost măsurate din perspectiva NHS și a serviciilor sociale personale (PSS); deoarece costurile PSS erau neglijabile, ne-am concentrat asupra costurilor NHS. Acestea au fost calculate în 2013/2014 GBP. Orizontul de timp pentru costuri și efecte a fost de 2 ani, reflectând perioada de urmărire a studiului. Extrapolarea după această perioadă nu a fost întreprinsă, deoarece analiza din cadrul procesului nu a găsit dovezi ale unei diferențe semnificative în costuri sau rezultate la 24 de luni; Prin urmare, 2 ani au fost considerați suficient de lungi pentru a reflecta toate diferențele importante în costuri sau rezultate între tratamente. Costurile și rezultatele din al doilea an au fost reduse la 3,5% .14

Utilizarea resurselor și costuri

Datele privind utilizarea resurselor au fost extrase din evidența medicilor de familie (GP) timp de 2 ani înainte de randomizare și 2 ani după randomizare cu privire la numărul și tipul de contacte cu medicul de familie (vizită chirurgicală, vizită la domiciliu, apel telefonic), contacte cu asistenta medicală (vizită la practică), vizită la domiciliu, apel telefonic), vizite la dietetici, vizite în ambulatoriu, spitalizare, asistență la accidente și urgențe (A&E) și servicii ambulatorii. Datele privind utilizarea medicamentelor au inclus doza, tipul și frecvența administrării. Toate datele privind utilizarea resurselor au fost extrase de către asistentele medicale din centrele participante din dosarele pacienților.

Costurile unitare au fost atașate fiecărui element de resurse. Costul pe vizită la asistența medicală primară (vizita chirurgie medicină generală, vizita medicului la domiciliu, apel telefonic medic, vizita asistentei medicale, vizita asistentei la domiciliu, apel telefonic asistent medical și vizitele dieteticianului) a fost preluat din estimările Unității de cercetare în servicii sociale personale (PSSRU) Costurile episoadelor de spitalizare, ale vizitelor ambulatorii și ale vizitelor A&E au fost preluate de la PSSRU și pe baza costurilor de referință ale NHS.16 Au inclus costurile personalului medical, echipamentelor, consumabilelor și diagnosticului. Costul mediu ponderat al sejururilor internate a fost calculat combinând costul sejururilor lungi și scurte. Costurile medicamentelor au fost obținute de la British National Formulary

Costul intervenției 10TT a inclus următoarele, evaluate folosind prețurile pieței: un jurnal de bord (2,80 GBP per participant); timpul petrecut de pacienți cu asistenta medicală pentru a introduce programul (20 GBP pentru o vizită de 30 de minute); ghidaj pentru eticheta produselor alimentare portofel (0,09 GBP) și un prospect de 10TT (0,05 GBP). Costul total al 10TT a fost de 22,94 GBP per participant. Costul îndrumării etichetelor alimentelor s-a bazat pe costul total al tipăririi (1392 GBP) împărțit la numărul de etichete tipărite (15.000). În mod similar, costul pliantelor 10TT sa bazat pe costul total al tipăririi (1540 GBP) împărțit la numărul de pliante tipărite (30 000).

Toate practicile au oferit intervenții standard de slăbire ca parte a îngrijirii obișnuite. Acestea au constat dintr-o serie de intervenții, inclusiv trimiteri la programe comunitare, prescrierea la sală și trimiterea către un dietetician și/sau psiholog, printre altele. În timp ce datele au fost furnizate prin practici privind intervențiile oferite de obicei pacienților lor, absorbția acestor intervenții nu a fost înregistrată. În cazul nostru de bază, am făcut presupunerea conservatoare (posibil părtinitoare împotriva 10TT) că niciun pacient nu a primit aceste intervenții. Într-o analiză de sensibilitate, am inclus costurile acestor intervenții, presupunând că fiecare pacient din grupul de control a primit intervenția standard de slăbire oferită de practică. În cazul în care intervențiile individuale au fost oferite de o practică, acestea au fost costate în mod corespunzător, pe baza costului mediu al participării la Weight Watchers (presupus că costă 78,22 GBP per pacient18) sau Slimming World (72,62 GBP per pacient). În cazul în care o practică a oferit mai multe intervenții, acestea au fost calculate pe baza costului mediu al participării la programul Size Down, la un cost de 93,48 GBP per pacient.18

Costurile unitare (cheltuielile totale suportate de NHS pentru o singură vizită) pentru fiecare componentă de cost sunt prezentate în tabelul 1. Acestea au fost înmulțite cu volumul resurselor și însumate pe toate componentele de cost pentru a obține un cost total per pacient.

Utilizarea resurselor, costul unitar și costul mediu pe participant pentru servicii de îngrijire primară și secundară post-randomizare

Utilități și QALY

Utilitățile de sănătate s-au bazat pe sistemul descriptiv cu 5 dimensiuni EuroQol pe 3 nivele (EQ-5D-3L) 19 20 Acesta este un chestionar cu cinci dimensiuni (mobilitate, îngrijire personală, activități obișnuite, durere și disconfort), cu trei niveluri în fiecare dimensiune (probleme grave, unele probleme, fără probleme). Fiecare stare EQ-5D-3L a fost convertită într-un singur scor de utilitate pe baza evaluărilor din populația generală din Marea Britanie.21 Valorile utilității 1 reprezintă sănătatea completă, valorile 0 sunt echivalente cu decesul, iar valorile negative reprezintă stări mai rele decât moartea. Chestionarul EQ-5D-3L a fost completat la momentul inițial, 3 luni, 6 luni, 12 luni, 18 luni și 24 de luni. A fost construit un profil de utilitate pentru participanți presupunând o relație liniară între valorile lor de utilitate la fiecare punct de măsurare. QALY-urile pentru fiecare pacient de la momentul inițial la 2 ani au fost calculate ca suprafață sub profilul de utilitate.

Tratarea datelor lipsă

Au lipsit date privind utilizarea resurselor NHS și scorurile de utilitate. Imputarea multivariată prin ecuații înlănțuite a fost utilizată pentru a imputa datele lipsă.22 23 Metoda imputării a folosit o tehnică iterativă Markov Chain Monte Carlo pentru a simula din distribuția predictivă posterioară a datelor lipsă.24 Am generat 20 de seturi de date imputate. Am imputat datele lipsă (% din datele lipsă) pentru următoarele variabile: greutate (0,2%); IMC (0,2%); circumferința taliei (0,6%); EQ-5D-3L la momentul inițial (5%), 3 luni (26%), 6 luni (40%), 12 luni (46%) și 24 luni (46%); Vizite NHS (cabinet medical) (28%), medic casă (31%), apeluri telefonice medicale (30%), asistent medical (27%), casă asistent medical (31%), apeluri telefonice asistent medical (31%), asistent suplimentar 30%), dietetician (31%), internare în spital (31%), ambulatoriu (30%), vizite A&E (30%)); și alte vizite în ambulatoriu (30%) (tabelul 1). Vârsta, sexul și centrul de studiu au fost incluse în modelul de imputare ca variabile explicative suplimentare. Imputările au fost efectuate folosind comanda –mi impute mvn– din Stata SE V.14.

analize statistice

Au fost efectuate două eșantioane de teste t pentru a testa diferențele de cost și QALY între cele două grupuri pentru date complete. Un model de regresie liniară a fost utilizat pentru a testa diferențele în utilizarea medie a resurselor, costuri, scoruri EQ-5D la fiecare punct de timp și QALYs25 26 folosind datele imputate. NMB-urile incrementale au fost calculate ca diferență în QALY medii per participant (Q) cu 10TT (T) versus îngrijirea obișnuită (U) înmulțită cu disponibilitatea maximă de a plăti pentru un QALY (R) minus diferența în costul mediu pe participant (C )), adică NMB incremental = (QT - QU) * R - (CT– CU). Am folosit intervalul de prag de rentabilitate recomandat de NICE (20.000 - 30.000 GBP) ca limite inferioare și superioare ale dorinței maxime de a plăti pentru un QALY (R). NMB incrementale negative indică faptul că îngrijirea obișnuită este preferată din motive de cost-eficacitate, iar NMB incrementale pozitive indică faptul că 10TT este preferat.27

Ne-am ajustat inițial pentru vârstă, sex, practică și costuri cu 2 ani înainte în analiză pentru costuri incrementale. În mod similar, ne-am ajustat pentru vârstă, sex, practică și valorile de utilitate de bază în analiză pentru QALY incrementale. Nu au existat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește acești factori (tabelul 2) și, prin urmare, a fost utilizat un model neajustat.

Date demografice la momentul inițial

Pentru fiecare dintre cele 20 de seturi de date imputate, am rulat 1000 de replici bootstrap folosind bootstrapping non-parametric, resamplarea observațiilor cu înlocuire.28 Rezultatele bootstrapped au fost combinate folosind formula descrisă de Briggs et al, 23 pentru a calcula valorile medii pentru costuri și utilități și SE-uri în jurul valorilor imputate. SE-urile s-au bazat pe o distribuție normală și au fost utilizate pentru a calcula 95% IC în jurul estimărilor punctuale.

Planul rentabilității a fost utilizat pentru a ilustra diferența de costuri și rezultate între cele două grupuri. Probabilitatea ca 10TT să fie rentabilă în comparație cu îngrijirea obișnuită la diferite valori ale pragului cost-eficacitate a fost prezentată sub forma unei curbe de acceptabilitate cost-eficacitate (CEAC) .29 CEAC s-a bazat pe proporția de bootstrap. replici pentru toate cele 20 de seturi de date imputate care se aflau sub pragul de rentabilitate, care a variat de la 0 la 50.000 de lire sterline.

Au fost efectuate mai multe analize de sensibilitate deterministe pentru a evalua incertitudinea în jurul componentelor cheie ale analizei. O analiză a fost efectuată pe baza unor cazuri complete, fără nici o imputare. Am variat componentele costurilor pentru costurile primare și secundare și costurile medicamentelor. Costurile totale ale fiecărei componente au fost modificate cu ± 10%. De asemenea, am efectuat o analiză, inclusiv costul intervențiilor standard de slăbire pentru grupul obișnuit de îngrijire.

Rezultate

Descriere de bază

Tabelul 3 ilustrează costurile medii cu 2 ani înainte de proces. Costul mediu pentru grupul obișnuit de îngrijire a fost de 1848 GBP (IÎ 95% 1615-2082) și 2052 lire (IÎ 95% 1756-2349) pentru grupul 10TT. Caracteristicile inițiale - vârstă, sex, greutate, IMC, tensiune arterială și colesterol - nu au diferit între grupuri

Descrierea costurilor cu 2 ani înainte și după randomizare

Caz de baza

Tabelul 1 arată utilizarea resurselor imputate medii în funcție de grupul de tratament. Grupurile de intervenție și control au avut aceleași vizite medice de practică pentru fiecare participant pe parcursul perioadei de 2 ani (9,4 vs 9,4), precum și vizite de familie similare la domiciliu (0,0 vs 0,1), contacte de telefon GP (1,3 vs 1,3), practica asistentei medicale vizite (6,6 vs 6,9), vizite la domiciliu (0,0 vs 0,1), episoade de internare (0,2 vs 0,2), vizite la ambulatoriu (2,0 vs 2,1) și vizite A&E (0,4 vs 0,4). Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între grupuri pentru orice categorie de utilizare a resurselor serviciilor de sănătate.

Tabelul 3 arată costul total pe participant din fiecare grup. Bootstrapping-ul non-parametric, inclusiv utilizarea resurselor imputate, a produs un cost total mediu pe participant în grupul de intervenție de 1889 GBP (95% CI 1522-2525 GBP), comparativ cu 1925 GBP (95% CI 1599-2251 GBP) în grupul de control. Diferența medie de cost între 10TT și grupul de control a fost - 36 GBP (95% CI - 512 GBP la 441 GBP), ceea ce nu a fost semnificativ statistic (p = 0,88).

Efectuarea bootstrappingului non-parametric după imputarea multiplă a produs 1,51 (95% CI 1,44-1,58) QALY în grupul de intervenție și 1,51 (95% CI 1,45-1,57) în grupul de control, generând o diferență medie în QALY de 0,001 (95% CI ) -0,080 până la 0,082) (p = 0,93) (tabelele 4 și 5), care nu a fost semnificativă statistic. Prin urmare, pacienții cărora li s-au administrat 10TT au acumulat costuri nesemnificativ mai mici, iar diferența în QALY între grupuri a fost foarte mică și nesemnificativă.

Cost-eficiență incrementală a 10TT comparativ cu îngrijirea obișnuită

Ani de viață ajustați pentru calitate (QALY) per pacient

NMB incremental pentru 10TT comparativ cu îngrijirea obișnuită a fost de 49 GBP (95% CI - 1709 GBP până la 1800 GBP) la o dorință maximă de a plăti pentru un QALY de 20.000 GBP și 55 GBP (95% CI - 2489 GBP - 2583 GBP) la dorința maximă de a plăti pentru un QALY de 30 000 GBP (tabelul 4).

Dintre cele 20.000 de replici bootstrap produse în conformitate cu ipotezele cazului de bază, 24% au căzut în cadranul sud-vest al planului rentabilitate (10TT a fost mai puțin costisitor și mai puțin eficient decât îngrijirea obișnuită); 20% au căzut în cadranul de nord-est (10TT a fost mai costisitor și mai eficient decât îngrijirea obișnuită); 25% au căzut în cadranul nord-vest (10TT a fost mai costisitor și mai puțin eficient decât îngrijirea obișnuită); iar 31% au căzut în cadranul sud-estic (10TT a fost mai puțin costisitor și mai eficient decât îngrijirea obișnuită) (figura 1). CEAC derivat din figura 1 este ilustrat în figura 2. Conform ipotezelor cazului de bază, 10TT are o probabilitate de 52% de a fi rentabil la un nivel de disponibilitate de plată de 20.000 GBP și 52% la o dorință de a plăti un prag de 30.000 GBP (tabelul 4).

Planul rentabilității, ipoteze de analiză a cazului de bază. Pe baza a 20.000 de replici bootstrap, din 20 de seturi de date imputate.

Curba de acceptabilitate cost-eficacitate care arată probabilitatea ca Ten Top Tips să fie rentabilă față de îngrijirea obișnuită la diferite valori ale dorinței maxime de a plăti pentru un an de viață ajustat la calitate (QALY) (ipoteze de caz de bază).

Analize de sensibilitate

Inclusiv costul intervențiilor standard de scădere în greutate (87 GBP) în grupul obișnuit de îngrijire, costurile medii pe pacient din grupul de control au crescut la 2012 GBP, care a fost mai mare decât costul mediu în grupul de intervenție (1889 GBP). Diferența medie a costurilor incrementale între grupuri a fost de - 122 GBP (95% CI - 598 GBP - 353 GBP). NMB incremental pentru 10TT față de îngrijirea obișnuită a fost de 140 GBP (95% CI - 1666 GBP - 1902 GBP) la o dorință maximă de a plăti pentru un QALY de 20.000 GBP și 148 GBP (95% CI - 2463 GBP - 2693 GBP) la dorința maximă de plată de 30.000 GBP. Creșterea și scăderea costurilor cu 10% nu a afectat aprecierile în mod apreciabil (tabelul 4).

O analiză completă a cazurilor a fost efectuată folosind 163 din 537 de participanți, cu date complete privind utilitatea și costurile. NMB incremental a fost de - 889 lire sterline (95% CI - 3993 lire sterline până la 2253 lire sterline) la o dorință maximă de a plăti pentru un QALY de 20.000 lire sterline și - 1361 lire sterline (IÎ 95% - 5772 lire sterline până la 3052 lire sterline) la o dorință maximă de a plătiți pentru un QALY de 30.000 GBP.

Discuţie

Analiza noastră economică a 10TT a arătat că această intervenție a avut costuri și QALY similare cu îngrijirea obișnuită. Analizele de sensibilitate au arătat puțină incertitudine în această constatare. Pe de o parte, constatările înseamnă că nu există niciun motiv pentru a prefera 10TT sau îngrijirea obișnuită pe baza diferențelor de calitate a vieții sau a costurilor sau din motive de rentabilitate. Pe de altă parte, aceasta înseamnă că 10TT este la fel de rentabilă ca îngrijirea obișnuită.

Am întreprins o analiză rapidă pentru a compara rezultatele noastre cu programe similare de slăbire. Am constatat că programele comerciale de slăbire au fost foarte prescrise în rândul furnizorilor de asistență medicală primară, iar acești participanți au pierdut mai multă greutate decât cei din programele de educație auto-conduse. Fuller și colab.7 au raportat analiza pe termen lung a unei consultații de medicină de 20 de minute față de Weight Watchers și au constatat că Weight Watchers a produs o reducere a costurilor de 47 USD pe pacient și o creștere de 0,03 QALY câștigată per pacient. În mod similar, o evaluare recentă în Marea Britanie a unui program comportamental condus de îngrijire primară30 a analizat un scurt sfat și materiale de auto-ajutorare (program condus de îngrijire primară) față de Weight Watchers pe parcursul a 12 săptămâni și peste 52 de săptămâni. Autorii au concluzionat că Weight Watchers a fost mai eficient pe parcursul a 12 săptămâni (-4,75 kg) și 52 de săptămâni (-6,76 kg) decât sfaturile scurte și materialul de auto-ajutorare (-3,26 kg), la un cost de 159 GBP pe kilogramul pierdut. În plus, un program de îngrijire primară Counterweight (un program de educație pentru pacienți furnizat de asistenți medicali) a arătat că educația asistată de asistenți medicali a fost mai puțin costisitoare și mai eficientă în comparație cu nicio intervenție activă, producând un câștig în QALY (0,06 per participant) și economii de costuri de 27 GBP per participant

Este evident din literatura de specialitate că medicii de familie joacă un rol crucial în prevenirea obezității și în gestionarea greutății și sunt purtători de programe de gestionare a greutății în stilul de viață. este necesar pentru a explora relația dintre programele de formare a obiceiurilor precum 10TT și programele comerciale, cu scopul de a determina care ar fi potențialele economii pe termen lung și QALY-urile produse pe un orizont de timp lung.

În concluzie, studiul 10TT a constatat că după 3 luni participanții care au primit 10TT au pierdut în mod semnificativ mai multă greutate decât cei care au primit îngrijire obișnuită, dar nu a existat nicio diferență în schimbarea greutății între cele două grupuri la 24 de luni. În mod similar, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește costurile și QALY între cele două brațe la 24 de luni. Nu există dovezi care să recomande sau să sfătuiască împotriva 10TT, pe baza unor considerente de rentabilitate.

Mulțumiri

Weight Concern and Cancer Research UK a dezvoltat intervenția și materialele celor 10 sfaturi de top, iar Weight Concern a oferit instruire cu privire la modul de livrare a intervenției. Cadrul general de cercetare a practicii generale a oferit sfaturi cu privire la proiectarea studiului și a fost implicat atât în ​​recrutarea site-urilor, cât și în instruirea profesioniștilor din domeniul sănătății de la fiecare site cu privire la procedurile de testare, împreună cu furnizarea de vizite de control al calității. Practicile au fost localizate în Wellingborough, Southampton, Bradford-on-Avon, Bromsgrove, Frome, Guisborough, Glastonbury, Ivybridge, Dunstable, Liskeard, Ledbury, New Mills și Londra. Autorii ar dori să recunoască contribuția intelectuală substanțială adusă de profesorul Jane Wardle, care a murit din păcate înainte de publicare și este profund dor de toți coautorii, colegii și studenții săi.