Publicat: 25 decembrie 2019 (vezi istoricul)

DOI: 10.7759/cureus.6465

Citați acest articol ca: Tsang C, Joseph C T, De Robles MB și colab. (25 decembrie 2019) Volvulusul primar al intestinului subțire: o cauză neobișnuită a obstrucției intestinului subțire. Cureus 11 (12): e6465. doi: 10.7759/cureus.6465

Abstract

Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 78 de ani care a prezentat la secția de urgență obstrucția intestinului subțire într-un abdomen virgin. Deși pacientul nu a avut peritonism și investigațiile biochimice nu au dezvăluit trăsături alarmante ale ischemiei, o tomografie computerizată abdominală (CT) a sugerat volvulusul intestinului subțire (SBV), iar explorarea operativă a fost urmărită. Nu a fost identificată nicio cauză evidentă, în afară de scaunele dure de-a lungul colonului și s-a stabilit un diagnostic de SBV primar. Ulterior, a fost externată fără simptome în ziua a șaptea postoperator. Ea a prezentat din nou în ziua 10 post-operator cu o istorie similară, examinare și descoperiri CT abdominale sugestive ale recurenței SBV. Volvulul ei s-a rezolvat încet după administrarea clismelor rectale și nu a necesitat nicio intervenție chirurgicală ulterioară; a fost externată în ziua a 8-a din nou de admitere (ziua 19 post-operator), fără reapariția simptomelor pe o dietă obișnuită. În acest articol, discutăm despre gestionarea SBV.

Introducere

Volvulusul intestinului subțire (SBV) este o patologie chirurgicală rară, doar 1% din obstrucția intestinului subțire fiind atribuită volvulusului [1]. Apare ca urmare a rotației lumenului intestinal de-a lungul unei axe sau a răsucirii mezenterice care provoacă obstrucție [2]. Sechelele care pun viața în pericol ale SBV pot include, dar nu sunt exclusive, ischemia, necroza și perforația [2-3]. Managementul poate consta în măsuri medicale și/sau chirurgicale conservatoare, inclusiv rezecția intestinului, în funcție de tabloul clinic al pacientului și de patologia chirurgicală întâlnită intraoperator [2,4]. În acest raport de caz, discutăm un caz rar de SBV primar, precum și o revizuire a literaturii.

Prezentarea cazului

cauză

Figura 1: Felie axială de tomografie computerizată abdominală (CT) după administrarea mijloacelor de contrast, în faza portală care demonstrează „semnul cu vârtej” al vaselor mezenterice, sugestiv pentru volvulul intestinului subțire (săgeată) cu bucle dilatate ale intestinului subțire
Figura 2: Felie coronariană de tomografie computerizată abdominală (CT) după administrarea mediului de contrast, în faza portală care demonstrează „semnul cu vârtej” al vaselor mezenterice, sugestiv pentru volvulul intestinului subțire (săgeată) cu bucle dilatate ale intestinului subțire
Figura 3: Felie axială postoperatorie de tomografie computerizată abdominală (CT) în fază portală care demonstrează recurența „semnului cu vârtej” al vaselor mezenterice, sugestivă pentru volvulusul (săgeata) intestinului subțire cu bucle dilatate ale intestinului subțire

Discuţie

SBV este o cauză neobișnuită a obstrucției intestinului subțire [1]. Separat în cauze primare și secundare, SBV primar este definit ca SBV fără anomalii anatomice preexistente; întrucât, SBV secundar apare ca rezultat al unei nenumărate patologii anatomice, inclusiv anomalii congenitale, benzi, aderențe și tumori [2]. Li și colab., În analiza retrospectivă a 31 de pacienți, nu au găsit nicio cauză evidentă a SBV primar și au făcut aluzie la dificultatea diagnosticării și gestionării acestuia, deși alte studii retrospective au descris o ușoară predilecție feminină [1-2].

Prelucrarea SBV ar trebui să includă o istorie amănunțită și o examinare fizică, o analiză biochimică și o investigație radiografică în mod ideal cu un CT abdominal care caută un semn „vârtej” sau „pol de frizer” al volvulului mezenteric [5]. Printre alți markeri biochimici, un nivel crescut de lactat poate semnala ischemie mezenterică sau necroză, deși și acest lucru poate fi normal în ciuda catastrofei abdominale [6].

În cazul pacientei noastre, se teorizează că constipația cu scaune dure în colon a fost un factor cheie în dezvoltarea ei de volvulus mezenteric recurent. Acest lucru a fost demonstrat de rezolvarea distensiei sale abdominale cu utilizare apertivă în mai multe ocazii pe parcursul inițierii și readmiterii sale. Deși constipația a fost identificată ca un factor de risc pentru dezvoltarea volvulusului colonic, există puțină literatură în ceea ce privește contribuția sa la dezvoltarea SBV [7]. Cu toate acestea, cel mai bun sprijin pentru afirmația noastră constă în faptul că această pacientă nu a primit niciun aperient rectal între internările sale pentru SBV și distensia rezolvată cu administrarea clismelor rectale. Nu se știe dacă introducerea recentă a stimulatorului cardiac a acestui pacient a contribuit la dezvoltarea SBV, cu toate acestea, postul post urmat de o masă mare a fost atribuit volvulusului la musulmani în timpul Ramadanului și un scenariu similar ar fi putut apărea atunci când acest pacient a trebuit să postească pentru o procedură [ 4].

Managementul general al SBV constă în explorarea chirurgicală, precum și managementul de susținere prin inserarea NGT, IDC, echilibru strict al fluidelor, profilaxia tromboembolismului venos și implicarea în terapie intensivă, după caz, [3]. Investigația operativă este recomandată în conformitate cu orientările internaționale, cum ar fi Societatea Mondială de Chirurgie de Urgență, pentru a exclude ischemia mezenterică, necroza și perforația [8]. Deși laparotomia a fost metoda tradițională de explorare, s-a folosit și chirurgia laparoscopică [2]. În ceea ce privește metodele chirurgicale de prevenire a volvulusului suplimentar în SBV primar cu intestin viabil, există controverse în ceea ce privește simpla devolvulare sau alte măsuri, cum ar fi fixarea intestinală sau rezecția profilactică a intestinului, oferă cea mai bună soluție pe termen lung [2]. Există o lipsă de date care să susțină cu tărie oricare dintre aceste metode, precum managementul chirurgical standard de aur.

În cazul nostru, pacientul a suferit o simplă devolvulare cu reapariția volvulului după externare și oprirea concomitentă a aperientelor. Este dificil să se determine dacă alte metode chirurgicale, cum ar fi fixarea intestinală, ar fi fost benefice pentru această pacientă, dar simptomele ei au fost reversibile cu utilizarea clismelor rectale; chirurgia ulterioară nu a fost urmărită.

Concluzii

SBV este o afecțiune neobișnuită, dar potențial gravă, care provoacă obstrucția intestinului subțire. Clinicienii trebuie să fie conștienți de această posibilitate în diferențialul lor, în special la pacienții cu abdomen virgin. Chirurgii ar trebui să aibă un prag scăzut pentru investigații operatorii, deși sunt necesare cercetări suplimentare pentru a stabili metoda ideală de management chirurgical.