Roluri Curarea datelor, Analiza formală, Investigație, Metodologie, Scriere - schiță originală

lifestyle

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Centrul medical Meander, Amersfoort, Olanda, Divizia de Nefrologie, Departamentul de medicină internă, Universitatea din Groningen, Centrul medical universitar Groningen, Groningen, Olanda

Roluri Arhivarea datelor, Investigații, Scriere - revizuire și editare

Departamentul de afiliere pentru medicină internă/Nefrologie, Spitalul ZGT, Almelo și Hengelo, Olanda

Roluri Conceptualizare, curatarea datelor, investigație, scriere - revizuire și editare

Divizia de afiliere Nefrologie, Departamentul de Medicină Internă, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Roluri Analiză formală, metodologie, scriere - recenzie și editare

Afiliere Facultatea de Comportament, Management și Științe Sociale, Universitatea din Twente, Enschede, Olanda și Școala de Medicină Twente, spectrul Medisch Twente, Enschede, Olanda

Roluri Conceptualizare, metodologie, resurse, supraveghere, scriere - revizuire și editare

Divizia de afiliere Nefrologie, Departamentul de Medicină Internă, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Roluri Conceptualizare, metodologie, resurse, supraveghere, scriere - revizuire și editare

Divizia de afiliere Nefrologie, Departamentul de Medicină Internă, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Roluri Conceptualizare, Metodologie, Administrarea proiectelor, Resurse, Supraveghere, Scriere - revizuire și editare

Departamentul de afiliere pentru medicină internă/Nefrologie, Spitalul ZGT, Almelo și Hengelo, Olanda

  • Christina M. Gant,
  • Ijmke Mensink,
  • S. Heleen Binnenmars,
  • Job A. M. van der Palen,
  • Stephan J. L. Bakker,
  • Gerjan Navis,
  • Gozewijn D. Laverman

Cifre

Abstract

fundal

Deși creșterea în greutate crește riscul de diabet de tip 2, datele din viața reală privind evoluția în greutate la pacienții cu diabet de tip 2 stabilit sunt rare. Am evaluat evoluția greutății într-un cadru de îngrijire secundară a diabetului în viața reală și am analizat asocierea acestuia cu caracteristicile pacientului, obiceiurile de viață și inițierea insulinei, agoniști ai receptorilor peptidului-1 (GLP-1 RA) și co-transportor de sodiu-glucoză-2 inhibitori (SGLT-2i).

Metode

Datele privind utilizarea greutății, insulinei, GLP-1 RA și SGLT-2i au fost colectate retrospectiv (12 ani) și prospectiv (8 ani) de la pacienții incluși în cohorta DIAbetes și LifEstyle Twente-1 (DIALECT-1, n = 450, vârstă) 63 ± 9 ani, 58% bărbați, durata diabetului zaharat [7-18] ani). Obiceiurile stilului de viață au fost evaluate folosind chestionare validate. Asocierea parametrilor clinici cu cursul indicelui de masă corporală (IMC) a fost determinată folosind modele mixte liniare. Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică (n = 19) au avut un curs IMC distinct și au fost excluși din studiu.

Rezultate

IMC inițial a fost de 31,3 (0,3) și a fost mai mare la femei, pacienți cu vârsta de 2 ani).

Indice de dietă sănătoasă olandeză

Scorul olandez al indicelui de dietă sănătoasă (DHD), a fost calculat utilizând datele dietetice derivate din chestionarul privind frecvența alimentelor, cu excepția aportului de sodiu, care a fost derivat din excreția urinară de sodiu 24h O prezentare generală a scorului și a componentelor sale este prezentată în tabelul S1. Deoarece datele referitoare la boabele consumate au fost integrale sau rafinate și datele referitoare la faptul că cafeaua consumată a fost filtrată sau nefiltrată nu au fost disponibile din FFQ utilizat în studiul nostru, aceste componente din scoruri nu au fost analizate aici. Deoarece FFQ nu face distincție între nuci sărate și nesărate și tipul de ceai, aportul total de nuci și respectiv aportul total de ceai au fost utilizate în calculele noastre.

Scorul DHD indică gradul de respectare a orientărilor dietetice olandeze publicate de Consiliul Sănătății din Țările de Jos în 2015 (a se vedea și tabelul S1) [17]. Scorul DHD a fost calculat așa cum s-a descris anterior [18]. Pentru fiecare componentă, participanții primesc un scor pe o scară continuă de la 0-10, unde 10 este respectarea completă a recomandării și 0 nu este respectarea recomandării.

analize statistice

Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând pachetul statistic pentru științele sociale (SPSS), versiunea 23.0. Distribuțiile variabilelor continue au fost evaluate prin inspecția vizuală a histogramelor. Variabilele distribuite în mod normal au fost prezentate ca medie și deviație standard. Variabilele normal distribuite nu au fost prezentate ca mediană și percentila 25 și 75. Variabilele dihotomice au fost prezentate ca număr și procent.

IMC mediu estimat pentru fiecare interval de timp de 3 ani a fost determinat folosind analiza modelului mixt liniar, care permite extrapolare a datelor IMC lipsă. IMC a fost utilizat ca factor dependent, iar timpul (folosind intervale de 3 ani) a fost un factor fix. Pentru toate analizele de model mixt, cea mai bună structură de covarianță a fost determinată folosind criteriul informațional al lui Akaike. Pentru a studia asocierile dintre parametrii clinici și cursul IMC, am efectuat analize de modele mixte liniare cu IMC ca factor dependent și timp, parametrul clinic și interacțiunea lor (timp x parametru clinic), ca factori fixi. Aici, Pinteraction ilustrează dacă parametrul clinic afectează semnificativ evoluția IMC în timp. Pentru a investiga asocierea dintre inițierea insulinei, utilizarea GLP-1 RA și utilizarea inhibitorului SGLT-2, am determinat pentru fiecare perioadă dacă pacientul a fost sau nu tratamentul curent. Ulterior, am investigat asocierea dintre consumul curent de droguri și cursul IMC adăugând timp, consum curent și consum curent x timp ca factori fixi în analizele modelului mixt liniar.

Rezultate

Caracteristicile inițiale ale DIALECT-1 sunt prezentate în tabelul 1. Populația este formată dintr-o populație de diabet zaharat de tip 2 cu îngrijire secundară cu o vârstă medie de 63 ± 9 ani, o durată medie a diabetului de tip 2 de 11 [7-18] ani și macro- și complicații microvasculare la 36% și, respectiv, 67% din populație. IMC mediu la momentul inițial a fost de 32,9 ± 6,2 kg/m 2, ilustrând că aceasta a fost o populație predominant obeză, 30% dintre pacienți fiind supraponderali și 65% obezi.

Cursul timpului indicelui de masă corporală

În Fig. 1, este ilustrat cursul IMC în perioada de urmărire. În timpul urmăririi, 39 de pacienți au decedat și acești pacienți au fost excluși în calculele medii estimate ale perioadelor de timp corespunzătoare. IMC mediu în intervalul de timp inițial (-12 până la -10 ani) a fost de 31,3 (0,3) kg/m 2, vezi și Tabelul 2. În primii 12-14 ani am observat o creștere constantă și semnificativă a IMC către un IMC mediu de 32,5 (0,3) kg/m2 în intervalul de timp 0-2 ani (P Fig 1. Cursul indicelui de masă corporală utilizând mijloace estimate la pacientul cu diabet de tip 2 inclus în DIALECT-1, în timpul unei perioade de urmărire retrospectivă de 12 ani și o perioadă de urmărire prospectivă de 8 ani.

Mediile estimate au fost calculate utilizând analiza modelului mixt liniar. Parantezele reprezintă 95% interval de încredere al mediei. * Modificare medie semnificativă estimată de la începutul IMC (Tabelul 2. Caracteristicile pacientului asociate cu indicele de masă corporală pe parcursul unei perioade retrospective de 12 ani și a unei perioade de urmărire prospectivă de 8 ani, la pacienții incluși în DIALECT-1.

Parametrii asociați cu indicele de masă corporală

În consecință, am investigat care sunt caracteristicile clinice asociate cu diferențele în IMC (Tabelul 2). Factorii asociați cu un IMC mediu mai mare în primul interval de timp (-12 până la -10 ani) au fost: sexul feminin; vârsta mai mică; consum mai mic de alcool; scor DHD mai mic; nerespectarea ghidului privind activitatea fizică; utilizarea metforminei la momentul inițial; și utilizarea sulfonilureei la momentul inițial.

Evoluția în timp a indicelui de masă corporală și asocierea acestuia cu parametrii clinici

În majoritatea subgrupurilor, a existat o creștere inițială a IMC de la perioada de -12 la -10 ani la perioada de la 0 la 2 ani și o consecință a scăderii IMC la perioada de 6 până la 8 ani, rezultând un IMC similar cu cel din perioada de începere. Numai la pacienții care nu au primit tratament cu metformină în timpul vizitei inițiale, IMC a fost semnificativ mai mare la sfârșitul perioadei de urmărire, modificarea IMC +1,9 (0,5) kg/m 2 (P = 0,006). Cursul IMC în perioada totală de urmărire nu a fost semnificativ diferit pentru toți parametrii, cu excepția respectării ghidului privind activitatea fizică (Pinteracțiune = 0,04).

Cursul de greutate utilizând mijloace estimate prin separarea A) insulinei, B) GLP-1 RA și C) utilizarea SGLT-2i la pacientul cu diabet de tip 2 inclus în DIALECT-1. Mediile estimate au fost calculate utilizând analize de model mixt liniar. Cursul IMC la pacienții care au început tratamentul cu GLP-1 RA a fost semnificativ diferit de cei care nu au (Pinteraction = 0,003). Nu a existat nicio diferență în evoluția generală a IMC între grupurile de insulină (Pinteraction = 0,46) și SGLT-2i (Pinteraction = 0,83). # Diferență semnificativă în IMC mediu estimat între grupuri. GLP-1 RA, agoniști ai receptorului peptidei-1 de tip glucagon; SGLT-2i, inhibitori de sodiu-glucoză-cotransporter-2.

Discuţie

În acest studiu am investigat cursul IMC la o cohortă de pacienți cu diabet de tip 2, într-un cadru de tratament de îngrijire secundară din viața reală. Am constatat că într-o perioadă de urmărire cuprinsă între 18 și 20 de ani nu a existat nicio modificare a IMC final comparativ cu IMC inițial. Mai mult, nu au existat asociații între caracteristicile pacienților, obiceiurile de viață sau inițierea terapiei cu insulină sau SGLT-2i și cursul IMC de-a lungul anilor. Cu toate acestea, pacienții care au fost tratați cu agoniști ai receptorului peptidei-1 de tip glucagon au avut un declin mai mare al IMC decât cei care nu au inițiat terapia cu GLP-1 RA, rezultând un IMC mai mic la sfârșitul perioadei de urmărire. Din câte știm, acesta este primul raport privind cursul IMC pe termen lung la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 avansat și asocierea acestuia cu agenți farmacologici.

În plus, am constatat că cursul IMC nu a diferit între pacienții care au rămas doar cu medicamente antidiabetice orale în perioada de urmărire sau pacienții care au utilizat/au început să utilizeze terapia cu insulină. Aceasta a fost o constatare surprinzătoare, deoarece terapia cu insulină este frecvent asociată cu creșterea în greutate atât în ​​studiile de intervenție, cât și în studiile observaționale [4,5,19,27]. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu o durată a bolii de ≥ 5 ani, Chaudry și colab. a raportat o creștere medie în greutate de 0,44 ± 0,1 kg/an la utilizatorii de insulină față de -0,24 ± 0,09 kg/an pierderea în greutate la pacienții cu doar medicamente care scad glucoza pe cale orală. Descoperirile noastre sunt susținute de un studiu anterior, realizat de Nichols și colab., Care a demonstrat, de asemenea, creșterea în greutate mai mică decât se aștepta la 1 an după inițierea diferitelor terapii de scădere a glucozei într-un cadru real [28]. Posibil în populația pe care am studiat-o, pacienții cu cea mai pronunțată creștere în greutate după inițierea tratamentului cu insulină ar fi putut opri consumul de insulină sau ar fi avut alte intervenții care vizează pierderea în greutate, cum ar fi intervenția chirurgicală bariatrică sau inițierea tratamentului cu GLP-1 RA. Rezultatele noastre ilustrează faptul că rezultatele studiilor clinice controlate nu reprezintă lumea reală a practicii clinice, unde mulți factori incontrolabili pot contribui la procesele biologice.

Inițierea GLP-1 RA a fost asociată cu o scădere semnificativă a IMC de-a lungul anilor. Deși pacienții cu GLP-1 RA au avut un IMC inițial mai mare decât cei care nu au inițiat terapia cu GLP-1, IMC la sfârșitul perioadei de urmărire a fost mai mic la utilizatorii de GLP-1 RA. IMC inițial mai mare la utilizatorii de GLP-1 RA reflectă faptul că în ultimul deceniu acești agenți au fost rambursați doar la pacienții cu un IMC> 35 kg/m 2. Pierderea în greutate datorată GLP-1 RA a fost descrisă anterior în studiile clinice [29,30]. Aici ilustrăm că, de asemenea, într-un cadru din viața reală, GLP-1 RA este asociat cu o pierdere în greutate semnificativă și relevantă din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, este necesară prudență la interpretarea acestor date, deoarece acesta este un studiu observațional și, prin urmare, pacientul sau factorii legați de medic ar fi putut influența decizia medicului dacă inițiază sau continuă terapia cu GLP-1 RA. De exemplu, posibil pacienții care au fost inițiați cu GLP1-RA cu un răspuns limitat la HbA1c ar putea fi trecuți imediat la terapia cu insulină. În schimb, nu am găsit nicio asociere între utilizarea SGLT-2i și cursul IMC. Acest lucru s-ar putea datora faptului că doar un număr foarte mic de pacienți din studiul nostru a fost inițiat cu SGLT-2i (în total 13%) și numai în ultimele două intervale ale perioadei de urmărire.

De asemenea, am studiat dacă factorii legați de stilul de viață au fost asociați cu IMC și cursul IMC. Am constatat că pacienții cu obiceiuri dietetice mai favorabile, ilustrat de un indice DHD mai mare și de aderarea la ghidul privind activitatea fizică, aveau un IMC semnificativ mai mic decât pacienții cu obiceiuri de viață nesănătoase. Cu toate acestea, un stil de viață mai sănătos nu a fost asociat cu cursul IMC de-a lungul anilor. Acest lucru nu este surprinzător, deoarece sunt necesare modificări ale stilului de viață pentru a obține pierderea în greutate, și anume reducerea aportului caloric global din dietă și creșterea calității dietetice și a activității fizice. Descoperirile noastre susțin că pacienții ar trebui încurajați să respecte orientările privind stilul de viață sănătos.

Trebuie remarcat faptul că în studiul nostru, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică au fost excluși din analize asupra factorilor asociați cu evoluția greutății. Acest lucru ar fi putut induce o prejudecată de selecție în studiul nostru. De asemenea, este necesară precauție atunci când extrapolăm rezultatele noastre la pacienții cu antecedente sau pe lista de așteptare pentru chirurgia bariatrică.

Cel mai important punct forte al studiului nostru este faptul că datele noastre reprezintă pacienții cu diabet zaharat de tip 2 într-un cadru de îngrijire secundară din viața reală. În plus, datorită criteriilor largi de incluziune, există o prejudecată de incluziune minimă. Au existat, de asemenea, unele limitări în studiul nostru. Din cauza lipsei datelor, am folosit mijloace estimate pentru a calcula IMC pe interval de timp în loc să folosim valorile măsurate ale IMC. De asemenea, datele longitudinale despre stilul de viață nu au fost disponibile, prin urmare efectul posibilelor intervenții asupra stilului de viață menite să reducă greutatea nu a fost inclus în analiză. Mai mult, întrucât populația studiului nostru constă doar din pacienți cu diabet, nu s-ar putea face o comparație directă cu o populație care nu controlează diabetul. În cele din urmă, măsurătorile de greutate în perioada de urmărire au fost efectuate în timpul îngrijirii de rutină și, prin urmare, nu au fost standardizate.

Care ar trebui să fie implicațiile studiului nostru? Datele noastre ilustrează faptul că într-o populație din viața reală a pacienților cu diabet de tip 2 în îngrijirea secundară, IMC crește mai întâi și apoi scade până la inițierea IMC de-a lungul anilor. Cu toate acestea, în această populație cu risc foarte ridicat, cu evenimente cardiovasculare anterioare la 36% dintre pacienți și boli de rinichi la 42% dintre pacienți, reducerea greutății este extrem de importantă pentru a reduce rezistența la insulină și riscul de evenimente cardiovasculare viitoare. Anterior, am demonstrat atingerea scăzută a valorilor țintă la această populație; obiectivul tensiunii arteriale a fost atins la 53% dintre pacienți, iar HbA1c doar la 36%, ceea ce a fost paralel cu un grad ridicat de obezitate și rezistență la insulină [11,31]. Pierderea în greutate a fost asociată nu numai cu o reducere a HbA1c, a tensiunii arteriale, a LDL-colesterolului, ci și a reducerii riscului de complicații pe termen lung, cum ar fi bolile cardiovasculare și nefropatia diabetică [1,32-34]. Prin urmare, se justifică abordări mai agresive pentru a reduce greutatea.

În ceea ce privește farmacologia, datele noastre ilustrează unele beneficii ale GLP-1 RA asupra managementului greutății la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. În plus, GLP-1 RA a fost, de asemenea, asociată cu o reducere a obiectivelor cardiovasculare adverse adverse majore [35]. Prin urmare, la pacienții cu control glicemic insuficient cu medicamente care scad glucoza pe cale orală, inițierea terapiei cu GLP-1 RA în locul terapiei cu insulină ar putea fi considerată pentru a sprijini gestionarea pierderii în greutate.

În concluzie, în acest studiu observațional pe termen lung asupra evoluției IMC la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 într-un cadru de viață reală, am demonstrat că într-o perioadă următoare de 18-20 de ani, IMC a crescut inițial și, ulterior, a scăzut până la inițierea IMC. În plus, inițierea terapiei cu insulină nu a avut niciun efect semnificativ asupra evoluției IMC, în timp ce utilizarea GLP-1 RA a fost asociată cu un declin semnificativ al IMC. Prin urmare, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 supraponderali, intervențiile care vizează scăderea în greutate ar trebui să fie o prioritate maximă, iar GLP-1 RA ar putea fi considerat un agent farmacologic pentru a sprijini pierderea în greutate.