David A. Stevenson

1 Divizia de Genetică Medicală, Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Utah, Salt Lake City, Utah

decese

Janalee Heinemann

2 Asociația sindromului Prader-Willi (SUA), Sarasota, FL

Maurice Angulo

3 Universitatea Winthrop, Departamentul de Pediatrie, Mineola, NY

Merlin G. Butler

4 Children's’s Mercy Hospital și Universitatea din Missouri, Secția de genetică medicală și medicină moleculară, Kansas City, MO

Jim Loker

5 Bronson Methodist Hosp., Kalamazoo, MI

Norma Rupe

2 Asociația sindromului Prader-Willi (SUA), Sarasota, FL

Patrick Kendell

1 Divizia de Genetică Medicală, Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Utah, Salt Lake City, Utah

Carol L. Clericuzio

6 Departamentul de Pediatrie, Universitatea din New Mexico, Albuquerque, NM

Ann O. Scheimann

7 Baylor College of Medicine și Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD

Abstract

INTRODUCERE

Sindromul Prader-Willi (PWS) este o tulburare genetică comună cu o prevalență de aproximativ 1 din 10.000-20.000 de persoane [Butler 1990; Hertz și colab., 1993]. Etiologia genetică subiacentă este absența genelor de expresie derivate paternal localizate în regiunea cromozomului 15q11-q13. Din punct de vedere clinic, PWS se caracterizează prin hipotonie centrală în special la copilărie, întârziere în dezvoltare, tulburări cognitive, hipogonadism și obezitate datorată hiperfagiei în copilăria timpurie [Cassidy și Ledbetter, 1989].

PWS este cea mai frecventă cauză sindromică cunoscută a obezității care pune viața în pericol, totuși puține studii au examinat cauzele decesului în PWS. Mortalitatea timpurie și decesele bruste neașteptate au fost raportate în PWS [Nagai și colab., 2005; Schrander-Stumpel și colab., 2004; Smith și colab., 2003; Stevenson și colab., 2004; Wharton și colab., 1997], dar sufocarea nu a fost raportată anterior ca fiind o cauză frecventă de deces. Contribuția obezității la mortalitate în PWS este în mod obișnuit discutată ca urmare a insuficienței cardiorespiratorii [Hertz și colab., 1993; Laurance și colab., 1981; Reske-Nielsen și Lund, 1992; Smith și colab., 1998], dar presupunem că comportamentele legate de alimentație care duc la obezitate pun și persoanele cu PWS la risc de mortalitate prin aspirație/sufocare.

METODE

Asociația sindromului Prader-Willi (SUA) a dezvoltat un program de sprijin pentru doliu pentru familiile care le contactează voluntar după moartea unui membru al familiei. Familiile primesc ulterior informații de susținere a dolului de două ori în primul an și apoi din nou în al doilea an. În 1999, a fost creat un scurt sondaj pentru a documenta informațiile demografice și cauza decesului prin raport familial. În 2001, coordonatorul durerii a început urmărirea consecventă a tuturor participanților la program.

Având în vedere creșterea aparentă a mortalității și a deceselor inexplicabile în PWS, Asociația Sindromului Prader-Willi (SUA) a organizat un comitet de subspecialitate care include un cardiolog, gastroenterolog, endocrinolog, genetician medical și un reprezentant voluntar avocat al pacientului pentru a investiga decesele în PWS. În 2004, acest comitet a elaborat un chestionar pentru a obține informații relevante percepute cu privire la datele demografice, istoricul medical, cauza decesului și circumstanțele din timpul decesului. Familiile au fost contactate și ulterior au oferit posibilitatea de a completa acest chestionar și de a elibera dosare medicale, inclusiv rapoarte de autopsie, dacă sunt disponibile.

REZULTATE

Datele au fost disponibile din raportul familial asupra a 178 de persoane din scurtul sondaj stabilit prin programul de dol. Vârsta medie și medie la deces a fost de 27 de ani și> 25% dintre indivizi au fost Tabelul I care include informații sumare pentru fiecare deces. Dintre cei care au murit din cauza sufocării, 11 din 12 erau de sex masculin, iar vârsta medie la deces din cauza sufocării a fost de 24 de ani (mediană 22,5 ani; interval 3-52 ani).

Tabelul I

Decese din cauza sufocării

Vârsta pacientului (ani) Sex Produs alimentar Alte informații
# 13masculinhot dogdislocarea produselor alimentare de către părinte nu a reușit
# 23.5masculincracker„Sufocat în timpul atacului de astm”
# 38masculinhot doga furat mâncare la casa rudei
# 410masculinnu este disponibil
# 518masculinnu este disponibil
# 622masculinnu este disponibila adormit în timp ce mânca
# 723masculin„Nugget de pui”a furat produse alimentare în timpul vacanței
# 832masculinnu este disponibilepisodul de sufocare anterior
# 935masculinnu este disponibilepisoade de sufocare anterioare; în casă de grup
# 1042masculinnu este disponibilManevra Heimlich nu a reușit
# 1144Femeienu este disponibilîn casă de grup; înecat în timp ce ieșea la prânz cu membrii personalului
# 1252masculin„Bucată mare de carne”a furat produse alimentare din gunoi

DISCUŢIE

Cea mai vulnerabilă perioadă de sufocare în perioada pediatrică este raportată între 1 și 4 ani [Hayes și Chidekel, 2004; Tarrago, 2000]. O revizuire retrospectivă a aspirației corpului străin a raportat că copiii cu insuficiență neurologică erau mai în vârstă, cu o incidență mai mare a complicațiilor [DeRowe și colab., 2002]. În mod similar, în cohorta noastră, vârsta medie de deces a celor care au murit din cauza sufocării a fost de 24 de ani și doar doi indivizi aveau vârsta mai mică de opt ani. În populația adultă alcoolul și/sau drogurile, dentiția slabă și parkinsonismul sunt adesea factori care contribuie [Mittleman, 1984; Mittleman și Wetli, 1982], care nu păreau să fie predominante în studiul nostru. Acest lucru sugerează că alți factori contribuie la riscul de aspirație în populația cu sindrom Prader-Willi.

Istoria bine documentată a hiperfagiei și a obiceiurilor de hrănire vorace observate în PWS ar pune această populație de pacienți în pericol de asfixiere alimentară. În special, comportamentele asociate alimentelor, inclusiv furajarea alimentelor, furtul alimentelor și consumul de alimente necomestibile contribuie la sensibilitatea sufocării. În plus, hiperfagia poate duce și la scăderea masticării. Trei persoane din seria noastră au fost în actul de a fura alimente atunci când a avut loc evenimentul de sufocare. Faptul de a fura alimentele duce la consumul mai rapid, cu o masticare redusă în continuare, pentru a evita consecințele negative.

Saliva viscoasă și scăderea volumului au fost asociate cu PWS. Stimularea fluxului salivar a fost documentată de 3 ori mai mică într-o analiză a 25 de subiecți cu PWS într-un raport [Hart, 1998], iar percepția familială a salivei groase a fost raportată la 50% dintre subiecții decedați din cohorta noastră care au completat chestionare. Saliva vâscoasă și volumul scăzut pot contribui la dificultăți în masticare și înghițire predispunându-le la sufocare, în special în combinație cu apetitul crescut sau evenimentele de hrănire a alimentelor.

Hipotonia generalizată a musculaturii faringiene poate duce, de asemenea, la dificultăți de înghițire și s-a raportat anecdotic o scăzută coordonare orală/motorie [Scheimann și colab., 2006]. Deși hipotonia generalizată poate fi un factor predispozant la aspirație, hipotonia este cea mai proeminentă în perioada neonatală, dar nu am observat nicio deces sufocant la persoanele cu vârsta mai mică de doi ani. Lipsa sufocării neonatale în cohorta noastră s-a datorat probabil lipsei unor articole cu risc crescut de sufocare în dietă în această perioadă. De remarcat, frecvența ridicată a pneumoniei și a compromisului respirator în studiul nostru poate fi secundară aspirației nerecunoscute. Hipotonia, totuși, continuă să fie o caracteristică persistentă în PWS și probabil contribuie la riscul de sufocare.

Scăderea vărsăturilor a fost raportată subiectiv ca o constatare frecventă în studiul nostru (79%) și a fost raportată anterior la subiecții cu PWS [Alexander și colab., 1987]. Etiologia este necunoscută, deși o combinație de disfuncție autonomă vagală, hipotonie și un reflex slab de gag pot fi factori care contribuie. Factorii care stau la baza care contribuie la scăderea observată a vărsăturilor pot contribui la dificultăți în protejarea căilor respiratorii.

Din întreaga noastră cohortă de indivizi cu PWS, gastrita a fost găsită întâmplător la autopsie la 3/8 de persoane în care au fost disponibile autopsii. Gastrita ar putea încetini golirea gastrică și predispune la ruminare sau reflux gastroesofagian. Un sondaj anterior realizat de Alexander și colab. [1987] a constatat că 10-17% dintre indivizii cu PWS au avut un istoric de ruminație auto-raportat. În plus, creșterea circumferințelor abdominale la persoanele cu PWS poate predispune la creșterea presiunii intragastrice și a refluxului gastroesofagian [El-Serag și colab., 2006]. Prezența refluxului gastroesofagian și a esofagitei sunt factori predispozanți la dezvoltarea impactului alimentelor esofagiene în populația generală [Lao și colab., 2003] și se traduce probabil la indivizii cu PWS. Prin urmare, tratamentul cu blocante H2 sau inhibitori ai pompei de protoni poate fi benefic pentru unii indivizi cu PWS.

Interesant este că moartea din cauza sufocării a fost observată în primul rând la persoanele de sex masculin din cohorta noastră (11 din 12 subiecți). Genul masculin din populația generală este citat ca un factor de risc pentru sufocare, un studiu pediatric raportând raportul bărbat/femeie la 1,4/1 [Hayes și Chidekel, 2004; Mittleman, 1984]. Raportul bărbat/femeie din studiul nostru este mult mai mare, dar cifrele sunt mici și vor necesita o validare suplimentară pentru a determina contribuția sexului la riscul de sufocare la persoanele cu PWS.

În cohorta noastră de toți indivizii cu PWS care au completat chestionarul (nu doar cei care au murit secundar sufocării), 6% au solicitat manevra Heimlich la un moment dat. Într-un singur caz, manevra Heimlich a fost raportată ca nereușită. Antrenamentul de manevră Heimlich pentru îngrijitorii și familiile grupului PWS la domiciliu poate reduce mortalitatea. Alte măsuri preventive potențiale includ supravegherea meselor (în special în vacanțe și ocazii speciale în care comportamentele de căutare a alimentelor pot crește din cauza schimbării mediului și a circumstanțelor) și modificarea dietei pentru a evita obiectele de sufocare cu risc ridicat.

Majoritatea datelor au fost obținute prin raport familial și confirmate atunci când sunt disponibile prin dosare medicale. Prin urmare, există o potențială tendință asupra cauzei percepute de deces din raportul familial. Cu toate acestea, datele noastre sugerează că persoanele cu PWS sunt vulnerabile din punct de vedere medical, cu mortalitate precoce. O combinație de caracteristici contribuie probabil la această vulnerabilitate, inclusiv sufocarea și aspirația. Pe măsură ce disecăm contribuții specifici la morbiditate și mortalitate în populația PWS, vom putea identifica în continuare strategii pentru a îmbunătăți calitatea vieții și longevitatea acestora.

Mulțumiri

Mulțumim Asociației sindromului Prader-Willi (SUA) și participanților pentru sprijinul acordat. Această cercetare a fost susținută de un grant de la Asociația Sindromului Prader-Willi (SUA), NIH RR-00064, NIH K23 NS052500 și Centrul de cercetare a sănătății copiilor și programul de cercetare genetică clinică de la Universitatea din Utah.