Subiecte

Abstract

Pacienții supraponderali și obezi pot dezvolta deficiență nutrițională paradoxală din consumul de alimente bogate în energie, cu un conținut redus de nutrienți. La astfel de pacienți, această afecțiune este probabil puțin recunoscută și, prin urmare, netratată.

nutrițional

Densitatea nutrienților alimentelor a fost recent definită de un scor - scorul natural bogat în nutrienți (NNR) - care evaluează contribuția alimentelor la aportul de nutrienți al unei diete zilnice de 2000 de calorii (8360 kJ) și include 14 macronutrienți cheie. Alimentele NNR sunt alimente întregi care oferă cel mai mare raport nutrienți-kilojoule.

Conștientizarea importanței densității de nutrienți a alimentelor poate ajuta medicii să recunoască și să gestioneze eficient deficitul nutrițional paradoxal. Cunoașterea densității nutrienților alimentelor îi ajută pe cei care doresc să-și reducă aportul de kilojoule pentru a menține o dietă sănătoasă din punct de vedere nutrițional, oferind vitamine, minerale și macronutrienți adecvați.

În majoritatea regiunilor din Australia, alimentele sunt disponibile în cantități excesive. Cum este atunci posibil ca pacienții noștri să aibă deficiențe nutriționale? În calitate de clinici care gestionează pacienții supraponderali și obezi, adesea constatăm că au trecut cu vederea și, uneori, au deficiențe nutriționale marcate.

Alimentele de astăzi sunt de obicei definite ca „sănătoase” pe baza unui conținut redus de substanțe nutritive „negative”, cum ar fi grăsimile saturate, sarea și zahărul, dar aceasta oferă o evaluare incompletă. Acum se recunoaște din ce în ce mai mult importanța conținutului de nutrienți în raport cu conținutul de energie al alimentelor. Acest concept - densitatea nutrienților alimentelor - contribuie nu numai la identificarea și tratarea deficiențelor nutriționale, ci și la prevenirea acestora. Densitatea nutrienților nu este un termen nou. Încercările de definire a alimentelor nutritive au fost făcute de la începutul anilor 1970, iar termenul densitate nutritivă a fost folosit în liniile directoare dietetice ale Consiliului Național de Sănătate și Cercetare Medicală pentru australieni încă din 1992.1, 2 Cu toate acestea, ceea ce este nou este interesul crescut de a ajunge definiție universală pentru acest termen.

În scenariul tipic de caz prezentat în cutie, pacientul a avut un aport alimentar bogat în energie (kilojoule), dar scăzut în nutrienți (vitamine și minerale), ducând la deficiență nutrițională. Aportul caloric total, precum și defalcarea macronutrienților, vitaminelor și mineralelor din dieta sa înainte și după intervenție, arată că, în ciuda unui aport energetic de 10.000 kJ înainte de intervenție, dieta ei a fost lipsită de fier, folat, zinc, vitamina C și fibre.

Cercetările în acest domeniu au crescut din 2005, când liniile directoare dietetice ale Statelor Unite au fost actualizate de la simpla piramidă alimentară la sfaturi privind alegerea „alimentelor cu nutrienți densi”, deși nu exista o definiție standard pentru astfel de alimente. Ca răspuns, experți, cum ar fi Adam Drewnowski de la Universitatea din Washington, au evidențiat problemele legate de utilizarea termenului prin dezvoltarea și introducerea unui sistem de notare - scorul natural bogat în nutrienți (NNR) - pentru clasificarea densității de nutrienți a unui aliment. Scorul NNR analizează contribuția alimentelor la aportul de nutrienți al unei diete zilnice de 2000 de calorii (8360 kJ) și include 14 macronutrienți cheie. Cei 14 macronutrienți sunt proteine, calciu, fier, vitamina A, vitamina C, tiamină, riboflavină, vitamina B 12, folat, vitamina D, vitamina E, grăsimi monoinsaturate, potasiu și zinc. Apoi, aportul nutrienților fiecărui aliment este comparat cu conținutul său de kilojoule. Alimentele NNR sunt cele care furnizează cele mai mari cantități de nutrienți pentru cea mai mică cantitate de kilojoule.

O dietă NNR necesită consumul mai multor fructe și legume de culoare închisă, cereale integrale, carne slabă, fructe de mare, ouă, fasole, nuci și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi. 5 Implementarea unei diete NNR implică modificări simple ale alegerilor alimentare zilnice din fiecare a marilor grupuri alimentare. De exemplu, cele mai hrănitoare fructe și legume includ spanac, broccoli, roșii, pepene galben, mango, căpșuni, kiwi, afine și avocado. Stridiile, carnea de vită slabă, curcanul, ouăle, laptele cu conținut scăzut de grăsimi și iaurtul se evidențiază în grupurile de carne și lactate, în timp ce pâinea integrală și ovăzul sunt clasate pe locul înalt în grupul de pâine și cereale.

Pacienta noastră a reușit să-și reducă greutatea și să-și îmbunătățească nutriția la o dietă cu o densitate mai mare de nutrienți. Pe lângă revenirea la normal a nivelului de fier și folat, ea a obținut alte beneficii importante din pierderea în greutate: scăderea tensiunii arteriale în măsura în care nu mai necesită farmacoterapie, o reducere a nivelului glicemiei și γ -glutamil transpeptidaza, o îmbunătățire profilul lipidic și creșterea încrederii și a stimei de sine.

O dietă sănătoasă din punct de vedere nutrițional este importantă pentru bunăstarea generală și prevenirea bolilor cronice, cum ar fi bolile de inimă, diabetul de tip 2 și anumite tipuri de cancer. Datele din Fondul Mondial de Cercetare a Cancerului și Institutul American de Cercetare a Cancerului sugerează că consumul de mai multe fructe, legume, leguminoase și fibre, reducând în același timp aportul de băuturi cu zahăr și alimente cu conținut ridicat de energie (în special alimentele procesate, care sunt adesea bogate în zahăr sau grăsimi și cu conținut scăzut de fibre), protejează împotriva unei serii de tipuri de cancer, inclusiv tipuri de cancer la nivelul gurii, faringelui, laringelui, esofagului, plămânului, stomacului și colonului.6 S-a demonstrat că aportul mai mare de fructe, legume, pește și fibre reduce incidența coronariană. boli de inimă și diabet de tip 2. 7 - 9

Problema deficitului nutrițional nu este limitată la cei care sunt supraponderali sau obezi. Studiile de nutriție din Australia arată că aportul inadecvat de alimente din grupurile cheie de alimente este răspândit în comunitatea australiană. De exemplu, în ancheta nutrițională din 1995, peste jumătate dintre bărbații cu vârste cuprinse între 12 și 44 de ani și o treime dintre copiii cu vârste între 4 și 11 ani nu consumaseră fructe cu o zi înainte de interviu și aveau aporturi suboptimale de fier, zinc, magneziu și calciu. .10 Aportul nostru de alimente de luat masa este în creștere, 11 și aceste alimente sunt adesea lipsite de substanțe nutritive, având în același timp un conținut ridicat de energie.12, 13

Grupurile de populație cu un risc deosebit de deficiențe nutriționale includ: copiii și adolescenții, care sunt adesea consumatori mofturoși și necesită un aport mai mare de nutrienți din cauza creșterii rapide; femeile însărcinate, care necesită aporturi mai mari de vitamine și minerale; și persoanele în vârstă, care au deseori necesități mai mari de nutrienți, dar au nevoie de energie mai mică.

Este important să recunoaștem că obezitatea poate fi asociată și cu deficiențe de nutrienți. Nu trebuie să presupunem că un pacient supraponderal are o dietă adecvată din punct de vedere nutrițional. În mod similar, atunci când încearcă să piardă în greutate consumând mai puține alimente, pacienții pot, fără să vrea, să reducă și mai mult aportul deja inadecvat de nutrienți. Cu toate acestea, dacă aleg alimente bogate în nutrienți în timp ce își limitează consumul de alimente procesate, pot totuși să mănânce cantități mai mici de alimente, dar asigură un aport adecvat de macro și micronutrienți. Având în vedere rata crescândă a obezității, este important ca persoanele care decid să-și reducă aportul de kilojuli pentru a menține o dietă sănătoasă din punct de vedere nutrițional, oferind vitamine, minerale și macronutrienți adecvați.

Recunoașterea și gestionarea deficienței nutriționale paradoxale - un scenariu tipic de caz *

O femeie în vârstă de 30 de ani a fost trimisă la o clinică specializată pentru controlul greutății. Avea antecedente de obezitate datând din copilărie și primea o pensie de sprijin pentru invaliditate. Ea a raportat că face o activitate fizică minimă, petrecându-și cea mai mare parte a timpului uitându-se la televizor și DVD-uri. Ea s-a prezentat ca fiind foarte timidă și conștientă de sine.

Ea a raportat că a sărit peste micul dejun, de obicei, a mâncat sandvișuri cu șuncă și brânză la prânz și o masă de seară cu pui de grătar de luat masa sau pește prăjit sau rissoles pre-pregătite, cu cartofi sau chipsuri fierbinți. De multe ori avea înghețată la desert. A băut băuturi răcoritoare sau cordiale.

Greutatea ei a fost de 172,3 kg, înălțimea de 1,68 m, indicele de masă corporală (IMC) 60,5 kg/m 2 și circumferința taliei de 142 cm. Avea hipertensiune arterială (tensiune arterială, 130/90 mmHg), osteoartrita genunchilor și apnee moderată de somn. Menstruația ei era regulată. A luat ramipril 10 mg zilnic pentru hipertensiune și paracetamol, după cum este necesar pentru durerea artritică. Nu avea gușă și nu existau semne de exces de androgen sau cortizol. Nu a fost detectată nicio anomalie la examenul cardiorespirator, abdominal sau neurologic.

Investigațiile au evidențiat anemie normocromă, normocitară (nivel de hemoglobină, 100 g/L; interval de referință [RR], 120-150 g/L). Nivelul ei de vitamina B 12 și folat a fost normal, dar nivelul de folat al celulelor roșii a fost scăzut (231 nmol/L [RR, ≥ 310 nmol/L]), iar studiile de fier au arătat deficit de fier, nivelul de fier, 8 μmol/L [ RR, 9,0-31,0 μmol/L], saturația transferinei, 12% [RR, 16% –60%] și nivelul feritinei, 13 μg/L [RR, 15-200 μg/L]). Nivelurile de electroliți și creatinină au fost normale. Testele funcției hepatice au dat rezultate normale, în afară de creșterea ușoară a nivelului γ-glutamil transpeptidazei la 55 U/L (RR, ≤ 35 U/L). Nivelul ei de glucoză în repaus alimentar a fost ușor crescut la 5,6 mmol/L (RR, 3,0-5,4 mmol/L), dar rezultatele unui test oral de toleranță la glucoză au fost normale. Nivelurile sale lipidice au fost ușor anormale: colesterol total, 5,9 mmol/L (RR, 3,9-5,5 mmol/L); trigliceride, 1,8 mmol/L (RR, 0,5-1,7 mmol/L); lipoproteine ​​cu densitate mare [HDL] colesterol, 1,3 mmol/L (RR, 0,9-2,1 mmol/L); și lipoproteine ​​cu densitate mică [LDL] colesterol, 3,9 mmol/L (RR, 1,7-3,5 mmol/L). Depistarea bolii celiace cu teste de anticorpi transglutaminazici tisulari a dat rezultate negative.

Pacientului i s-au oferit îndrumări nutriționale și i s-a recomandat să-și crească activitatea fizică. De asemenea, a primit consiliere și sprijin pentru a îmbunătăți modificarea comportamentului. Ea a început o plimbare ușoară regulată de 500 m de două ori pe zi. I s-a recomandat să nu mai consume chipsuri de cartofi, băuturi cordiale și răcoritoare și să-și limiteze consumul de alimente de luat masa la cel mult o masă pe săptămână. Aportul alimentar s-a modificat după cum urmează: la micul dejun, pâine prăjită multigrain cu roșii și brânză cheddar cu conținut redus de grăsimi; pentru ceai de dimineață, fructe; la prânz, un sandviș cu pâine multigrain cu margarină, șuncă, ou fiert sau brânză și o bucată de fructe; pentru ceai de după-amiază, iaurt cu conținut scăzut de grăsimi și biscuiți de orez cu unt de arahide; pentru cină, o porție de carne roșie slabă, pește sau pui fără piele (100 g) aburit, la grătar, prăjit uscat sau microunde, cu cel puțin o cană de legume aburite, fierte sau microunde și un cartof mare sau o jumătate de cană de orez sau paste fierte; și, pentru cină, înghețată cu conținut redus de grăsimi. Ea a fost sfătuită să bea doar apă sau băuturi răcoritoare cu conținut scăzut de kilojoule. Modificările nutriționale înainte și după intervenție sunt rezumate în tabel.

Absorbția folatului variază între alimente; cu toate acestea, biodisponibilitatea din alimente este mai mică decât din suplimentele. Dacă un pacient are o deficiență clinică de folat, trebuie utilizat un supliment de acid folic. Deoarece pacientul nostru a fost, de asemenea, cu deficit de fier, i s-a prescris un acid folic combinat și supliment de fier (87,4 mg de fier elementar și 300 μg de acid folic) zilnic timp de 3 luni. Deficitul ei de folat a fost tratat și prin adăugarea de alimente bogate în folat (fructe și legume verzi).

Greutatea pacientului a scăzut între 1 și 2 kg pe lună, în concordanță cu respectarea programului de dietă și exerciții fizice ușoare. Numărul total de sânge, studiile de fier, nivelurile de folat și funcția ficatului au fost normale în decurs de 6 luni, timp în care greutatea ei a fost de 163 kg, circumferința taliei 132 cm și IMC-ul ei a scăzut la 57,2 kg/m 2. Nivelul tensiunii arteriale sa îmbunătățit și a reușit să oprească administrarea de ramipril (tensiunea arterială în afara tratamentului, 120/70 mmHg). Nivelurile sale de lipide și glucoză din sânge s-au îmbunătățit (colesterol total, 5,0 mmol/L; trigliceride, 1,4 mmol/L; HDL, 1,3 mmol/L; LDL, 3,1 mmol/L; și glucoză de post, 5,1 mmol/L).

Atitudinea pacientei s-a schimbat și prin faptul că părea mai asertivă și mai încrezătoare.

* Cazul descris aici nu este un pacient real, ci ilustrează trăsăturile tipice ale pacienților cu deficiență nutrițională paradoxală.

Aportul nutrițional și procentul aportului alimentar recomandat (CDI) sau alte măsuri, înainte și după intervenție