Ramin Espandar

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, IR, Iran

membrului

Seyed Mohammad-Javad Mortazavi

2 Centrul de cercetare în domeniul sportului sportiv, Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, IR, Iran

Taghi Baghdadi

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, IR, Iran

Abstract

Deformitățile unghiulare ale membrelor inferioare sunt frecvente în timpul copilăriei. În majoritatea cazurilor, aceasta reprezintă o variație a modelului normal de creștere și este o afecțiune complet benignă. Prezența unor deformări simetrice și absența simptomelor, rigiditate articulară, tulburări sistemice sau sindroame indică o stare benignă cu un rezultat excelent pe termen lung. În schimb, deformările asimetrice și asociate cu durerea, rigiditatea articulațiilor, tulburările sistemice sau sindroamele pot indica o cauză gravă care stau la baza și necesită tratament.

Se știe puțin despre relația dintre participarea la sport și adaptările corpului în timpul creșterii. Participarea intensă la fotbal crește gradul de genu varum la bărbați de la vârsta de 16 ani. Deoarece, potrivit unor investigații, genu varum predispune indivizii la mai multe leziuni, eforturile de reducere a dezvoltării genu varum la fotbaliști sunt justificate. În acest articol sunt prezentate practic subiecte majore ale deformărilor unghiulare ale genunchilor la populația pediatrică.

INTRODUCERE

Deoarece malalignarea genunchiului este importantă la sportivi, dezvoltarea unghiului tibiofemoral normal și a deformărilor unghiulare comune la copii și adolescenți sunt explicate în acest articol.

ISTORIA NATURALA

Genul varum (picioarele arcului) și torsiunea tibială medială sunt normale la nou-născuți și sugari, iar varusul maxim este prezent la vârsta de 6 până la 12 luni. Odată cu creșterea normală, membrele inferioare se îndreaptă treptat cu un unghi tibiofemoral zero până la vârsta de 18 până la 24 de luni (când sugarul începe să stea în picioare și să meargă). Odată cu dezvoltarea normală suplimentară, genunchii se deplasează treptat în valgus (lovitură-genunchi). Această deformare a valgului este maximă în jurul vârstei de 3-4 ani, cu un unghi lateral tibi-femural lateral de 12 grade [11]. În cele din urmă, genu valgum se corectează spontan până la vârsta de 7 ani cu cea a alinierii adulte a membrelor inferioare de 8 grade valgus la femelă și 7 grade la mascul. Gradul mai mare de valg la femele se poate datora bazinului lor mai larg.

Factorii extrinseci și intrinseci pot interfera cu această aliniere unghiulară normală a membrelor inferioare.

GEN VARUM PERSISTENT LA COPILUL MAI MARE

Bowlegs după vârsta de 2 ani sunt considerați anormali. Poate fi din cauza persistenței bolilor fiziologice severe (cea mai frecventă etiologie), a unei afecțiuni patologice sau a unei tulburări de creștere.

Evaluare

Istorie: Istoricul familial al arcilor sau altor deformări ale membrelor și prezența staturii scurte pot indica posibilitatea displaziei osoase sau a unei tulburări de creștere generalizate. Genul varum fiziologic se îmbunătățește odată cu creșterea, în timp ce înclinarea patologică a picioarelor crește odată cu creșterea scheletului; prin urmare, pare important să întrebați părinții despre:

Când au observat pentru prima dată deformarea la copil.

Au fost picioarele plecate la naștere și în copilărie sau arcul s-a dezvoltat mai târziu când copilul a început să meargă?

Deformarea se îmbunătățește, rămâne aceeași sau crește în severitate?

Când a început copilul să stea și să meargă? Copiii cu tibia vara (boala Blount) sunt cei care merg mai devreme. Solicitați tratamentul anterior și răspunsul la acesta.

Factori etiologici: Medicul ar trebui să fie conștient de aportul alimentar și vitaminic al pacientului [12] și ar trebui, de asemenea, să ia în considerare orice alergie la lapte, antecedente de traume sau infecții și să solicite posibilitatea unei intoxicații exogene cu metale, în special plumb și fluor [13]. .

Examinare: Statura mică sugerează posibilitatea rahitismului refractar (hipofosfatemic) de vitamina D [14] sau a displaziei osoase, cum ar fi acondroplazia sau displazia metafizară [15] .

În poziție și în decubit dorsal, medicul ar trebui să măsoare distanța dintre condilii femurali la nivelul articulațiilor, cu gleznele care se ating doar unul de celălalt. Eliminarea deformării picioarelor, în special a pes sau metatars varus sau valgus, care poate reprezenta deformarea torsională a membrului, este obligatorie [16]. .

Ar trebui determinat locul angulației varusului. În genu varum fiziologic există o curbă ușoară care implică atât coapsa, cât și piciorul, cu o înclinare mai pronunțată în treimea inferioară a femurului și la joncțiunea treimilor medii și superioare ale tibiei [17]; pe când în hiperlaxitatea ligamentului este la nivelul articulației genunchiului. În boala Blount este frecvent la metafiza tibială proximală cu o angulație medială acută imediat sub genunchi și în forma congenitală familială a tibiei vare este la tibia inferioară la joncțiunea treimilor medii și inferioare [18]. În vara femurală distală foarte rară, locul angulației este în metafiza femurală distală. Când tibiile inferioare sunt locurile angulației varusului, segmentul tibial superior este drept, iar segmentul inferior este angulat.

Apoi, inspectați mersul și determinați unghiul de progresie a piciorului; în genu varum unghiul de progresie a piciorului poate fi medial sau normal. Când sunt prezente laxitatea și incompetența ligamentului lateral lateral al genunchiului, capul fibular și tibia superioară se deplasează lateral în timpul mersului; întrucât, în arcul fiziologic nu există o astfel de împingere laterală [19] .

Este important să se evalueze simetria implicării. În genul varum fiziologic și tibia vara congenitală este de obicei bilaterală și simetrică, în timp ce în boala Blount poate fi unilaterală sau bilaterală, iar atunci când sunt implicate ambele tibii, gradul de afecțiune este adesea asimetric.

Măsurați atât lungimile reale cât și cele aparente ale membrelor. În boala Blount și în deficiența longitudinală congenitală a tibiei [20], membrul implicat sau afectat mai grav este mai scurt decât cel contralateral; în genu varum fiziologic, lungimile membrelor inferioare sunt uniforme.

În piciorul înclinat medial, determinați nivelul peronei proximale în raport cu cel al tibiei. În mod normal, marginea superioară a epifizei fibulare proximale este în linie cu placa de creștere tibială superioară - bine inferioară liniei de orientare orizontală articulară; întrucât boala Blount, deficiența longitudinală congenitală a tibiei și acondroplazia demonstrează o creștere relativă a fibulei, iar epifiza fibulară este mai proximală, în apropierea liniei articulare [21] .

Palpați epifiza oaselor lungi la glezne, genunchi și încheieturi. La rahitism (vitamina D refractară sau deficit de vitamine) acestea sunt mărite. Inspectați cușca toracică. Există un „rozariu rahitic” al coastelor, deformarea pectus carinatum sau canelura lui Harrison?

Imagistica: Luați radiograme când:

Un copil are peste 3 ani și deformarea varusului nu se îmbunătățește sau se înrăutățește,

Înclinarea medială este unilaterală sau asimetrică,

Locul angulației varusului este acut în metafiza proximală tibială imediat sub genunchi,

Posibilitatea unei afecțiuni patologice este sugerată de alte constatări clinice. Stigmatele clinice care sugerează genul var patologic sunt statura scurtă (displazie osoasă), epifiză mărită și fizică (rahitism), antecedente de traume sau infecții (meningococemie) [22], tibie scurtă și fibulă relativ lungă și antecedente de posibilă intoxicație cu metale ) sau fluor).

Filmele lungi în picioare (AP și laterale) trebuie făcute pentru a include șoldurile, genunchii și gleznele. Poziționarea corectă este importantă - genunchii drepți și rotula orientată înainte.

Plăcile de creștere ale femurului distal și ale tibiei proximale și distale trebuie luate în considerare cu atenție. În genu varum fiziologic sunt normale. La rahitism, fizicele sunt îngroșate în mod semnificativ, marginile fizice ale epifizelor sunt împodobite cu un model asemănător pensulei trabeculelor osoase, epifizele sunt mărite, trabeculele osoase sunt grosiere, iar cortexele diafizelor femuralelor și tibiilor arată scăderea densității osoase [23] .

Apoi, epifizele, metafizele și diafizele ar trebui inspectate. În genul varum fiziologic osul pare normal fără niciun semn de displazie osoasă. Înclinarea medială a membrului inferior este o curbă ușoară, care are loc la joncțiunea treimilor medii și proximale ale tibiilor și a treimilor distale ale femurului. Liniile articulare orizontale ale genunchiului și ale gleznei sunt înclinate medial.

Măsurați unghiul metafizar-diafizar. În genul varum fiziologic este mai mic de 11 grade, în timp ce în tibia vara este mai mare de 11 grade [24]. Lista condițiilor care cauzează tibia vara patologică este prezentată în tabelul 1. .

tabelul 1

Afecțiuni scheletice care se prezintă sub formă de arcuri

Aparent genu varum

Fiziologic genu varum

Vara tibiei familiale congenitale

Tibia vara (boala Blount)

Arestarea asimetrică a creșterii părții mediale a femurului distal și a tibiei proximale din cauza infecției, fracturii sau tumorii

Rahitism - deficit de vitamina D sau refractar (hipofosfatemie)

Displazia osoasă, cum ar fi acondroplazia și displazia metafizară

Deficiență longitudinală congenitală a tibiei cu o creștere relativă a fibulei

Intoxicarea cu plumb sau fluor

Tratament

În genul fiziologic, educația și asigurarea părinților sunt importante și trebuie doar să urmeze cursul său natural reevaluând copilul în 6 luni. Pantofii ortopedici nu sunt eficienți în prevenirea sau gestionarea acestuia [25] .

Deformitățile metabolice, cum ar fi rahitismul, ar putea fi pur și simplu corectate cu tratament medical, adică suplimente de calciu și vitamina D.

Când genu varum sever este asociat cu torsiune tibială medială severă și unghiul metafizar-diafizar este de 11 grade sau mai mare, se prescrie o atelă Denis Browne cu picioarele (pantofii) rotite lateral și cu o bară de 8 până la 10 inci între pantofi. Aceasta se poartă de obicei numai noaptea pentru o perioadă de cel mult 3 până la 6 luni pentru a corecta torsiunea tibială mediană excesivă [26] .

La adolescentul cu genu varum sever cu malaliniere marcată a axei mecanice a membrelor inferioare, este indicată ocazional osteotomia tibiei sau hemiefifiziodeză a femurului distal și/sau a fizicului tibial proximal pentru a corecta deformarea [27]. Este dificil să se calculeze vârsta exactă pentru hemiepifisiodeză. Capsarea este preferată de unii autori [28] .

GENU VALGUM EXAGERAT PERSISTENT LA COPILUL MAI MARE ȘI ADOLESCENT

Genu valgum exagerat până la vârsta de 7 ani este fiziologic și nu patologic [29]. Problema este adolescentul sau copilul cu vârsta peste 8 ani care prezintă lovituri genunchi moderate până la severe. Pacientul se plânge de durere la nivelul coapsei și/sau gambei și de ușor fatigabilitate, copilul merge cu genunchii frecându-se, picioarele depărtate și un picior oscilând în jurul celuilalt. Frecvent, părinții sunt preocupați de această formă de mers. Datorită malalinierii și a unghiului Q crescut al mecanismului extensor al cvadricepsului, rotula se subluxează lateral; prin urmare, articulația patelofemurală pare a fi instabilă. Pantofii prezintă colapsul medial al părților superioare și este rezultatul unor forțe anormale de purtare a greutății pe gleznă și picior [30]. Părinții caută un tratament activ și cred în mod obișnuit că deformarea va duce la artrita degenerativă, afectantă a genunchiului [31]. Pentru a gestiona corect problema, ar trebui să determinăm mai întâi cauza anormalei genu valgum prin examinarea atentă a istoricului, examinarea fizică și studii adecvate de imagistică. Diferitele cauze ale genei valgum sunt enumerate în Tabelul 2 .

masa 2

Diferite cauze ale genu valgum

Dezvoltare - fiziologică, fără boală intrinsecă a oaselor sau anomalie congenitală

Congenital - datorită deficitului longitudinal al peroneului

Contractura benzii Iliotibiale

Malunion de fractură

Stimularea creșterii prin fractură cu greenstick a metafizicii tibiale proximale

Arestarea asimetrică a creșterii datorită separării fracturilor care implică segmentul lateral al fizei tibiale superioare sau fizice distale femurale

Infecție - provocând tulburări de creștere asimetrice

Artrita genunchiului - reumatoidă, hemofilie

Displazia osoasă - sindromul Morquio, sindromul Ellis-Van Creveld, boala Ollier (encondromatoză multiplă), exostoză ereditară multiplă, displazie metafizară, displazie epifizară multiplă

Boala osoasă metabolică, în special

Evaluare

Istorie: Prezența istoriei familiale pozitive și a staturii scurte la alți membri ai familiei va sugera prezența displaziei osoase, cum ar fi displazia epifizară multiplă, displazia metafizară multiplă, encondromatoza multiplă (boala Ollier), exostoză ereditară multiplă, sindromul Ellis Van Creveld [32], sau boala Morquio [33]. Istoricul genunchilor umflați și fierbinți indică artrita reumatoidă [34]. Odată cu creșterea circulației în genunchi, tibia crește în raport cu fibula. În deficiența longitudinală congenitală a fibulei, genu valgum este comun [35] .

Examinare: Pentru evaluarea staturii scurte și a displaziei osoase, trebuie măsurate înălțimea în picioare și în șezut a pacientului [36]. Verificați alinierea membrului inferior în poziție. Măsurați gradul de genu valgum cu un goniometru pe partea laterală a piciorului coapsei, distanța dintre maleoli mediali cu genunchiul doar atingând. Genu requrvatum, dacă este prezent, determină o creștere aparentă a gradului de deformare [37] .

Asimetria sau implicarea unilaterală a genunchiului este sugestivă pentru genu valgum patologic. În mers, există un acces de protecție pentru a deplasa piciorul medial, astfel încât centrul de greutate să cadă în centrul piciorului [38] .

Laxitatea ligamentoasă poate fi cauza loviturilor în genunchi; prin urmare, trebuie stabilită stabilitatea ligamentelor colaterale și încrucișate ale genunchiului.

Ar trebui determinat locul angulației valgusului. Tibia valga, sau fractura vergetului a părții mediale a metafizicii tibiale proximale, provoacă genu valgum la tibia proximală [39], în timp ce în ligamentus hiperlaxitatea, deficiența longitudinală congenitală a fibulei sau artrita reumatoidă a genunchiului, este la nivelul genunchiului și în bolile osoase metabolice și displazia osoasă la femurul distal sau atât la femur cât și la tibie. Tibia valga este de obicei asociată cu o torsiune laterală tibiofibulară excesivă, de aceea trebuie evaluat gradul de torsiune tibială [40] .

Contractura benzii Iliotibiale poate provoca tibia valga și prezența acesteia ar trebui exclusă printr-un test Ober [41]. Exostoza și inegalitatea lungimii membrelor inferioare ar trebui evaluate prin palparea atentă a epifizei și, respectiv, a metafizei și a măsurătorilor lungimii membrelor [42] .

Descoperiri imagistice: în genu valgum de dezvoltare epifiza, fizica și metafiza sunt normale. Axa orizontală a genunchilor și gleznelor este înclinată lateral. Nu este prezentă nicio boală intrinsecă a oaselor.

În genu valgum patologic, caracteristicile radiografice sunt de obicei caracteristice, iar diagnosticul este pus cu ușurință. Când se suspectează o punte osoasă peste fizica laterală a femurului distal și a tibiei proximale, trebuie efectuat RMN. Vârsta osoasă ar trebui determinată dacă se planifică o hemiepifiziodeză [43] .

Tratament

Pantofii speciali sunt ineficienți în prevenirea sau tratamentul genei valgum. Dacă picioarele sunt în valgus și încordarea piciorului este o plângere, ortezele piciorului, cum ar fi ortezele Laboratorului de biomecanică al Universității din California (UCBL), sunt adecvate pentru a sprijini piciorul. Acestea nu corectează genu valgum, dar ameliorează încordarea piciorului, ușor de obosit și durerea piciorului-gambă [44]. Când banda iliotibială este contractată, trebuie făcute exerciții de întindere pasivă pentru întinderea acesteia. Acest lucru poate ameliora forța de deformare a genunchiului valgus.

Rolul ortezelor de a controla sau corecta genu valgum nu a fost dovedit și este controversat. Unii autori nu le recomandă. Potrivit corpului literaturii, singura indicație pentru o orteză a genunchiului gleznei (KAFO) este susținerea ligamentelor genunchiului și prevenirea extinderii lor. Este utilizat în genu valgum patologic.

La adolescentul cu genu valgum sever și abaterea mecanică marcată a axei, este indicată corecția chirurgicală. Sunt disponibile două metode de management chirurgical:

Hemiepifiziodiaza se face prin capsarea sau fuzionarea părții mediale a plăcilor distale de creștere tibială femurală și/sau proximală. Timpul adecvat este crucial. În ciuda tuturor măsurilor de precauție, se poate ajunge la supracorecție sau insuficiență. Unii autori preferă capsarea față de epifiziodeză, deoarece permite o anumită flexibilitate a timpului [45] .

Osteotomia femurului distal și a tibiei proximale se efectuează la pacientul matur. Structurile neurovasculare, în special nervul peroneal comun și vasele tibiale, prezintă un risc clar de rănire. Corecția treptată cu un fixator extern scade gradul de schimbare neurovasculară [46-48] .

CONCLUZIE

Deformitățile unghiulare ale membrelor inferioare sunt frecvente în timpul copilăriei și, de obicei, provoacă serioase îngrijorări pentru părinți. Cel mai frecvent aceste deformări reprezintă variații normale ale creșterii și dezvoltării copilului și nu au nevoie de tratament, cu excepția observării și reasigurării părinților. În ciuda naturii benigne a genu varum fiziologic sau fiziologic exagerat și genu valgum, majoritatea cauzelor patologice necesită un management adecvat de către un chirurg ortoped; prin urmare, este evidentă importanța evaluării atente a pacienților și a determinării acestor cauze patologice.