Delirul postoperator (POD) este definit în Manualul de diagnosticare și statistic al tulburărilor mintale IV ca o schimbare acută fluctuantă a stării mentale caracterizată printr-o conștientizare redusă a mediului și perturbarea atenției.

delirul

Termeni asociați:

  • Delir
  • Disfuncție cognitivă postoperatorie
  • Transplantul
  • Anestezie
  • Operație de inimă
  • Defect cognitiv
  • Agitaţie
  • Demenţă

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Delir postoperator

ANALIZA PROBLEMEI

Definiție

Delirul postoperator este o stare în care pacienții au modificat conștiința, orientarea, memoria, percepția și comportamentul. De obicei se notează în PACU.

Recunoaştere

Delirul postoperator poate avea mai multe cauze și trebuie evaluat cu promptitudine de către un anestezist din PACU. Evaluarea stării respiratorii și a circulației pacientului este extrem de importantă pentru a exclude problemele care pun viața în pericol, cum ar fi hipoxia, hipercarbia și obstrucția căilor respiratorii. Trebuie obținut un istoric medical amănunțit, o listă completă a medicamentelor administrate în perioada perioperatorie și o revizuire a anesteziei și a cursului chirurgical (inclusiv tipul de intervenție chirurgicală). Apoi se efectuează o examinare fizică detaliată și orice test de laborator indicat.

Durerea severă (distensie chirurgicală, urinară sau gastrică) poate provoca modificarea stării mentale și trebuie tratată cu promptitudine. Anumite tulburări metabolice, endocrine și infecțioase pot provoca modificări ale stării psihice și trebuie excluse. Patologia intracerebrală trebuie exclusă la pacienții cu constatări neurologice focale și tulburări de mers. În plus, efectele agenților anestezici reziduali pot imita delirul postoperator. Poate fi dificil să se distingă sedarea reziduală rezultată din efectele sedativelor, antiemeticelor sau anestezicelor care duc la dezinhibare de cauzele care necesită tratament cu sedative.

Pacienții cu delir postoperator sunt expuși riscului de a se răni fizic pe ei înșiși sau pe personalul PACU. Pacienții își pot rupe bandajele sau rănile sau își pot scoate liniile intravenoase. Pacienții cu delir postoperator sunt, de asemenea, expuși riscului de cădere și fracturi.

Evaluare a riscurilor

Factorii de risc pentru dezvoltarea delirului postoperator sunt împărțiți în trei categorii: preoperator, intraoperator și postoperator.

Factorii de risc preoperatori includ vârsta înaintată, stări cerebrale patologice (de exemplu, boli cerebrovasculare), administrarea mai multor medicamente și interacțiuni medicamentoase, retragerea bruscă a alcoolului sau sedativ-hipnotice, tulburări endocrine și metabolice (de exemplu, hiper sau hipotiroidism, hiponatremie, hipoglicemie), depresie și tulburări de demență sau anxietate.

Factorii de risc intraoperatori includ tipul de intervenție chirurgicală. Pacienții care suferă o intervenție chirurgicală cardiacă par să prezinte un risc mai mare de a dezvolta delir postoperator, posibil datorită hipoperfuziei sau microembolismului (aerului sau trombului). Mai mult, anumite proceduri ortopedice pot predispune la delir postoperator, posibil din cauza embolilor de grăsime. Unele proceduri oftalmice pot fi asociate cu pierderea bilaterală a vederii (posibil datorită utilizării medicamentelor anticolinergice și a picăturilor de ochi), care pot contribui la delirul postoperator. Anumite medicamente anestezice, inclusiv anticolinergice, barbiturice pentru premedicație și benzodiazepine, au fost legate de o creștere a delirului postoperator. Interesant este faptul că mai multe studii nu au găsit nicio diferență în efectele anesteziei generale, epidurale sau spinale asupra dezvoltării delirului postoperator.

Factorii de risc postoperatori pentru delir includ hipoxia, hipocarbia și sepsisul.

Implicații

Delirul postoperator poate duce la complicații precum șederea prelungită în spital, întârzierea recuperării funcționale și creșterea morbidității.

Disfuncție cognitivă postoperatorie

Giuseppina Magni, Federico Bilotta și complicații în neuroanestezie, 2016

Factori de risc intraoperatori

POD a fost asociat cu factori de risc legați de intervenții chirurgicale, cum ar fi sângerări severe (mai mari de 1000 cc) care duc la anemie acută și hematocrit postoperator 34

Mai multe medicamente, inclusiv atropină și ketamină, precum și utilizarea propofolului în comparație cu sevofluranul sunt asociate cu o incidență mai mare a POD. 35.36 Controlul intraoperator strâns al glucozei nu pare a fi recomandat deoarece crește riscul de POD după o intervenție chirurgicală cardiacă. 37 În special la pacienții vârstnici, este extrem de relevantă prevenirea hipotensiunii intraoperatorii și a hipocapniei: presiunea arterială medie intraoperatorie și presiunea parțială a dioxidului de carbon se numără printre variabilele fiziologice legate de apariția PD deoarece induc o reducere semnificativă a fluxului sanguin cerebral. 38

Adâncimea anesteziei măsurate prin BIS (prea mică și prea mare) este asociată cu un risc crescut de POD. 39 Incidența POD la pacienții chirurgicali a căror profunzime de anestezie a fost monitorizată de BIS a fost de 16,7%, comparativ cu 21,4% în grupul de control (P = 0,036). 40 Rezultate similare au raportat că anestezia ghidată de BIS a redus expunerea la anestezie și a redus riscul de delir postoperator cu 35%. Pentru fiecare 1000 de pacienți vârstnici supuși unei intervenții chirurgicale majore, utilizarea unei valori BIS între 40 și 60 a împiedicat delirul la 83 de pacienți. 41

Tulburări neurologice și anestezie

Delir postoperator

Delirul postoperator este frecvent, cu o incidență raportată de până la 40 până la 60 la sută dintre pacienți. 8-10 Delirul poate apărea imediat după anestezie sau după un anumit interval de la o recuperare aparent normală din anestezic. Acesta din urmă este mai frecvent persistent și adesea multifactorial în etiologie. Riscul de delir este crescut la vârstnici și la pacienții cu tulburări cognitive anterioare, cu antecedente de consum de substanțe (inclusiv alcool) și la cei care au primit polifarmacie înainte de intervenție chirurgicală și narcotice sau benzodiazepine perioperator. 8,9,11 Un episod anterior de delir postoperator prezice reapariția. 11 Hipoxemia perioperatorie și instabilitatea hemodinamică, pierderea abundentă de sânge intraoperator și insuficiența organelor postoperatorii pot crește, de asemenea, riscul de delir postoperator. 11

Există dovezi limitate că tipul și calea anesteziei influențează riscul de delir postoperator, cu rate mai mari în urma anesteziei generale. Nivelurile mai mari de sedare intraoperatorie cu propofol cresc riscul de delir postoperator la pacienții vârstnici supuși unei intervenții chirurgicale pentru fracturi de șold. 12 Modificarea directă a funcției creierului de către agentul anestezic poate fi responsabilă. 12

Evaluarea pacienților cu delir postoperator începe cu luarea în considerare a factorilor de risc pentru dezvoltarea acestuia (vezi Tabelul 54-2 din capitolul 54). Timpul trebuie petrecut examinând medicamentele pe care pacientul le lua înainte de operație și cele administrate în timpul și după operație. Factorii toxici și metabolici sunt cele mai frecvente cauze. Excluderea leziunilor cerebrale structurale acute, a convulsiilor și a meningoencefalitei (o cauză excepțională a coma perioperatorie) este responsabilitatea principală a neurologului consultant. Diagnosticul neurologic primar care trebuie luat în considerare include infarctele ischemice (adesea bilaterale sau la nivelul trunchiului cerebral), hemoragia intracraniană (intraparenchimală, subdurală sau rar subarahnoidă), starea epileptică neconvulsivă și sindromul de encefalopatie reversibilă posterioară.

Gestionarea delirului depinde de cauza acestuia. Întreruperea sedativelor și a narcoticelor este adesea singura intervenție necesară. Atunci când este prezentă agitație și pacienții se pot dăuna pe ei înșiși sau pe alții, poate fi necesară quetiapină orală, olanzapină sau, în cazuri mai severe, haloperidol intravenos. Dexmedetodimina, un agonist α2-adrenergic central, este utilă în special pentru sedare suplimentară sau când agitația este însoțită de hiperactivitate simpatică. Benzodiazepinele pot agrava delirul și, prin urmare, trebuie rezervate pentru indicații specifice, cum ar fi retragerea alcoolului.

În majoritatea cazurilor, delirul postoperator este tranzitor și reversibil. Complicațiile care decurg uneori din aceasta includ aspirația, auto-îndepărtarea tubului endotraheal sau a cateterelor interioare și întârzieri în mobilizare care, la rândul lor, duc la un risc crescut de tromboembolism, infecții și decondiționare. În plus, apariția delirului postoperator este legată de un risc mai mare de disfuncție cognitivă postoperatorie, în special în primele câteva luni după operație. 11.13

Complicații medicale ale chirurgiei capului și gâtului

DELIRUL POSTOPERATOR

Domeniul de aplicare al problemei

Delirul postoperator este o complicație extraordinar de frecventă a intervenției chirurgicale care apare la 30% dintre pacienți. Deși puține studii au examinat în mod specific pacienții cu cap și gât, prevalența ridicată a factorilor de risc pentru delir (de exemplu, consumul de alcool, malnutriție) la acești pacienți îi pune probabil pe aceștia la un risc substanțial ridicat. 23

Factori de risc pentru Delirium

Au fost identificați o serie de factori de risc pentru delir, dintre care mulți reflectă riscurile pentru complicațiile cardiace postoperatorii. Există, de asemenea, indicii de risc pentru delirul postoperator și identifică cu exactitate pacienții pentru care este probabil delirul (Figura 5-2). 23

În general, este prudent să întrebați toți pacienții dacă au fost confundați vreodată după operație; acest element al istoriei este foarte specific și ar trebui să determine măsuri preventive (discutate mai târziu în acest capitol).

Pentru pacienții fără antecedente de delir postoperator, evaluările preoperatorii ar trebui să evalueze prezența demenței sau a altor tulburări cognitive (de exemplu, apusul soarelui, confuzie nocturnă), întrebând atât pacientul, cât și familia acestuia. Pacienții cu antecedente de alcoolism sunt, de asemenea, expuși riscului de delir postoperator (a se vedea secțiunea privind întreruperea alcoolului mai târziu în acest capitol), la fel ca și acei pacienți cu antecedente de accident vascular cerebral și anomalii metabolice marcate (de exemplu, nivel crescut de azot uree din sânge, nivel crescut de glucoză nivel).

Diagnosticul și gestionarea delirului postoperator

Clinicienii ar trebui să se bazeze pe identificarea pacienților cu probleme de comportament în creștere și în scădere (de exemplu, confuzie, neatenție, agitație) și probleme cognitive. Deși familiile și asistentele medicale sunt deseori capabile să observe că un pacient nu acționează normal, este util să îl întrebați direct dacă simte că gândirea lui este afectată sau dacă se simte confuz. Cheia diagnosticării delirului este recunoașterea naturii sale intermitente; psihozele acute și tulburările psihiatrice sunt rareori (dacă există vreodată) o cauză a delirului postoperator, făcând astfel, în general, o consultație psihiatrică de valoare scăzută.

Utilizarea agenților farmacologici (de exemplu, haloperidol, benzodiazepine) și utilizarea mijloacelor de reținere ar trebui rezervate numai acelor pacienți al căror comportament prezintă un pericol semnificativ pentru îngrijirea lor (de exemplu, căderea din pat, rătăcirea, tragerea drenurilor chirurgicale). Haloperidolul (0,5-1,0 mg intramuscular) poate fi utilizat pe oră până când simptomele sunt controlate; ECG și intervalul QT trebuie monitorizate în timpul utilizării acestui agent. Benzodiazepinele (de exemplu, lorazepam) trebuie utilizate la pacienții care sunt agitați și ale căror simptome nu sunt controlate de haloperidol. Restricțiile sunt o opțiune de ultimă instanță și ar trebui îndepărtate cel puțin o dată pe tura pentru a evalua deteriorarea pielii. Mai mult, nevoia de restricții ar trebui reevaluată cel puțin zilnic, atât pentru nevoia de restricții, cât și pentru evaluarea atentă a faptului dacă durerea, metabolica, infecțioasa și cauzele medicamentoase ale delirului au fost abordate în mod adecvat. 24

Efectele anestezicelor, farmacoterapiei operative și recuperării după anestezie

Efectele anestezicelor și chirurgiei asupra conștiinței și cunoașterii

Concepte cheie

Delirul postoperator (POD) și declinul cognitiv postoperator (POCD) sunt frecvent întâlnite la vârstnici după operație.

Managementul ar trebui să se bazeze pe identificarea timpurie a pacienților cu risc și evitarea oricărei perturbări a fiziologiei cerebrale până când mecanismele care conduc la POD și POCD sunt elucidate.

Tratamentul poate include reducerea stresului perioperator psihologic și fiziologic și utilizarea dexmedetomidinei și a antipsihoticelor.

POD și POCD sunt două forme distincte de disfuncție cerebrală care se întâlnesc frecvent mai ales la vârstnici după o intervenție chirurgicală majoră. 137 Deși nu este clar dacă ambele tulburări împărtășesc mecanisme fiziopatologice comune, ele au fost în mod clar asociate cu un risc crescut de complicații care duc la spitalizări mai lungi, costuri semnificativ mai mari și rate mai ridicate de mortalitate. 138

Modificările rapide, adesea fluctuante ale conștiinței, sunt semnul distinctiv al POD. Modificările psihomotorii (agitație sau, mai frecvent, hipoactivitatea) și tulburările cognitive acute sunt alte semne importante frecvent observate alături de un ciclu anormal de somn/veghe sau perturbare a percepției vizuale/auditive. POD se prezintă de obicei la 1 până la 3 zile după operație; poate persista câteva zile până la săptămâni. Mai multe scale de diagnostic care utilizează criteriile Manual de diagnosticare și statistice ale tulburărilor mentale sunt disponibile pentru utilizare în mai multe setări, inclusiv în ICU. 139 În unele situații cu o stare cognitivă hipoactivă aparentă, trebuie luate în considerare convulsiile neconvulsive, care au fost raportate la până la 19% dintre pacienții cu terapie intensivă. 140

POCD are o prezentare mai subtilă, subacută, dominată de pierderea memoriei și disfuncția executivă, ceea ce duce la incapacitatea de a efectua activități simple din viața de zi cu zi. POCD apare de obicei săptămâni până la luni după operație; poate fi reversibil doar parțial pe o perioadă de câteva luni. Diagnosticul POCD trebuie confirmat de rezultatele unei baterii consumatoare de timp de teste neurocognitive, administrate de personal instruit, care arată un declin semnificativ față de evaluarea inițială. 141 Educația și conștientizarea POCD sunt de o importanță considerabilă, deoarece mulți pacienți și familiile lor pot să nu fie conștienți de potențialul scop al acestei boli.

Deoarece răspunsul la stres la intervenția chirurgicală pare să joace un rol central în dezvoltarea disfuncției cerebrale postoperatorii, strategiile care vizează reducerea leziunilor tisulare și/sau limitarea impactului acesteia asupra creierului pot fi benefice. Tehnicile chirurgicale minim invazive sunt asociate cu rate mai mici de POD. 142 Rolul lor în scăderea riscului de POCD rămâne neclar. În mod similar, atenuarea eficientă a răspunsului la stres indus de durere utilizând o strategie analgezică multimodală care economisește opioidele poate fi benefică în timpul și după operație. 143 Sunt cercetate alte strategii neuroprotectoare care vizează activarea inflamatorie perioperatorie sau răspunsul neuroendocrin. 144 În sfârșit, reducerea stresului perioperator psihologic utilizând reasigurarea, orientarea și menținerea aportului senzorial din ajutoarele vizuale sau auditive s-a dovedit a fi la fel de eficientă, dacă nu chiar mai mult decât, alte strategii. 145

În mod clar, managementul ar trebui să se bazeze pe identificarea timpurie a pacienților cu risc (Tabelul 1.2) și evitarea oricărei perturbări a fiziologiei cerebrale până când mecanismele care conduc la POD și POCD sunt elucidate. Managementul pacientului bazat pe o strategie multimodală, multidisciplinară are cel mai mare succes atunci când este inițiat înainte de intervenție chirurgicală și continuat postoperator. 146 În general, condițiile asociate cu livrarea insuficientă de oxigen sau energie cerebrală (hipoxemie, anemie, hipotensiune arterială, hipoglicemie, accident vascular cerebral), metabolism cerebral excesiv (hipertermie, activitate convulsivă, retragerea substanței) și orice dezechilibru acut homeostatic (disfuncție renală sau hepatică, toxicitate medicamentoasă), inflamație sistemică) trebuie identificată cât mai curând posibil și tratată cu promptitudine. În timp ce s-a dovedit că majoritatea medicamentelor hipnotice cresc riscul de POD, indiferent de doză sau durata administrării, dexmedetomidina poate fi avantajoasă și ar trebui luată în considerare pentru sedare sau ca un complement pentru anestezia generală la pacienții cu risc. 147 Interesant este faptul că dovezile recente indică adâncimea excesivă a anesteziei, măsurată cu electroencefalografia, se poate corela cu un risc mai mare atât de POD cât și de POCD. 148

Medicamentele anticolinergice utilizate pentru inversarea paraliziei musculare au fost suspectate să contribuie la dezvoltarea POD și POCD; cu toate acestea, rapoartele recente nu au reușit să confirme această ipoteză. 149 Medicamentele antipsihotice au fost utilizate cu succes pentru prevenirea și tratamentul POD hiperactiv. Mecanismul de bază precis rămâne neclar; unii autori sugerează că poate converti episoadele hiperactive de POD în cele hipoactive fără a rezolva problema. 150 În absența unei cauze reversibile a disfuncției creierului, acestea pot fi administrate cu prudență. Antipsihoticele atipice, cum ar fi risperidona sau olanzapina, au un profil de efect secundar mai bun, dar sunt disponibile numai pentru administrare orală. Alternativ, haloperidolul poate fi administrat intravenos sau intramuscular. 151

Perla clinică

Managementul POD și POCD ar trebui să se concentreze pe identificarea timpurie a pacienților cu risc și pe minimizarea perturbării fiziologiei cerebrale.