Laura K. Vricella

Divizia de Medicină Materno-Fetală, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Case Western Reserve University-MetroHealth Medical Center, Cleveland, OH, și Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Mercy Hospital, St Louis, MO

volumului

Judette M. Louis

Divizia de Medicină Materno-Fetală, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea din Florida de Sud, Colegiul de Medicină Morsani, Tampa, FL

Edward Chien

Divizia de Medicină Materno-Fetală, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Case Western Reserve University-MetroHealth Medical Center, Cleveland, OH

Brian M. Mercer

Divizia de Medicină Materno-Fetală, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Case Western Reserve University-MetroHealth Medical Center, Cleveland, OH

Abstract

Obiectiv

Impactul obezității asupra volumului de sânge matern în timpul sarcinii nu a fost raportat. Am comparat volumul de sânge al greutății obeze și cu greutatea normală utilizând o tehnică validată de diluare a hidroxietil amidonului (HES) pentru estimarea volumului de sânge.

Design de studiu

Volumele de sânge au fost estimate în 30 de greutate normale (indicele de masă corporală pregravid; IMC 35 kg/m2) gravide după 34 săptămâni de gestație utilizând o tehnică de diluare HES modificată. Probele de sânge obținute înainte și 10 minute după injectarea HES au fost analizate pentru concentrațiile plasmatice de glucoză după hidroliza acidă a HES. Volumul de sânge a fost calculat din diferența dintre concentrațiile de glucoză măsurate în plasma hidrolizată.

Rezultate

Gravedele obeze au avut pregravid mai mare și au vizitat IMC (medie [Dev Std]): pregravid (41 [4] vs 22 [2] kg/m2, p = 0,001); vizitați IMC (42 [4] vs 27 [2] kg/m2, p = 0,001), dar creșterea în greutate mai mică (5 [7] vs. 12 [4] kg, p = 0,001) decât femeile cu greutate normală. Femeile însărcinate obeze au avut un volum total de sânge estimat similar cu cel al femeilor cu greutate normală (8103 ± 2452 față de 6944 ± 2830 ml, p = 0,1), dar un volum de sânge mai mic pe kilogram greutate (73 ± 22 față de 95 ± 30 ml/kg, p = 0,007).

Concluzie

Gravedele obeze au un volum de sânge circulant similar, dar un volum de sânge mai mic pe kilogram de greutate corporală decât gravidele cu greutate normală la scurt timp.

Introducere

Creșterea volumului de sânge în timpul sarcinii este considerată importantă pentru susținerea rezultatelor obstetricale normale. 1 Persoanele obeze, în ciuda volumului total de sânge crescut, sunt cunoscute ca având un volum de sânge unitar mai scăzut decât persoanele slabe, deoarece masa grasă este sub-perfuzată în comparație cu masa corpului slab. 2,3 Prevalența obezității în rândul femeilor însărcinate continuă să crească. 4-6 Impactul obezității asupra volumului sanguin circulant în timpul sarcinii nu a fost bine studiat. La femeile slabe, volumul unitar de sânge este de 65 ml/kg în starea non-gravidă și crește până la o medie de 100 ml/kg (interval de 90-200 ml/kg) la sfârșitul sarcinii. S-a demonstrat că volumul de sânge unitar scade asimptotic odată cu creșterea masei corporale, până la un nivel mai mic de 45 ml/kg la femeile obeze din clasa III, care nu sunt gravide. 7.9 O scădere a volumului unitar de sânge ar putea contribui la creșterea frecvenței complicațiilor obstetricale la gravidele obeze, inclusiv evenimente adverse legate de anestezie. 10-13

Hipotensiunea arterială este o complicație obișnuită a plasării anesteziei regionale obstetricale și poate avea ca rezultat urmărirea ritmului cardiac fetal de categoria 2 și 3 și nașterea emergentă. 14-18 Anestezia regională induce blocarea simpatică, ducând la scăderea revenirii venoase care este mediată de volumul sanguin. 19 Hipotensiunea rezultată este tratată în mod obișnuit cu volum intravenos suplimentar și administrare de vasopresor. 20-23 Volumul intravenos profilactic și/sau administrarea de vasopresor este frecvent utilizat înainte de anestezia regională pentru a minimiza apariția hipotensiunii. 16,22,24 În studiile noastre publicate anterior, am observat că femeile obeze de clasa III (indicele de masă corporală, IMC ≥ 40 kg/m 2) supuse anesteziei regionale pentru naștere au mai multă hipotensiune arterială legată de anestezie și anomalii ale ritmului cardiac fetal decât slaba gravidă. 25,26 Acești factori pot contribui la creșterea ratei de livrare prin cezariană și morbiditatea perioperatorie asociată la femeile obeze de clasa III, cum ar fi hemoragia, endometrita, infecția plăgii, tromboembolismul venos și depresia respiratorie. 27-31

Ipotezăm că gravida obeză necesită o perfuzie de volum mai mare înainte de blocarea simpatică și rezultând venodilatație periferică decât gravida normală în greutate. 3 Volumele de lichid care sunt suficiente pentru a extinde volumele intravasculare și pentru a preveni hipotensiunea la femeile cu greutate normală pot fi inadecvate pentru a preveni hipotensiunea la femeile obeze care au o capacitate mai mare a volumului circulator. O mai bună înțelegere a volumului sanguin al gravidelor obeze la termen poate contribui la modificări ale managementului hemodinamic intrapartum. Am căutat să comparăm volumul total și relativ de sânge al gravidelor obeze și slabe la scurt timp utilizând o tehnică de diluare bazată pe expansorul de volum coloid, Hydroxyethyl Starch (HES). De asemenea, am căutat să comparăm aceste calcule cu estimările volumului de sânge bazate doar pe greutate. 7

Materiale și metode

Acest studiu a fost realizat în Unitatea de Cercetare Clinică a Casei Western Reserve University Clinical Translational Research Collaborative (CTSC-CRU, UL1 RR024989) la MetroHealth Medical Center, cu aprobarea comisiei de revizuire instituțională și cu acordul scris al fiecărui participant. Toate studiile au fost efectuate pe femei sănătoase care aveau cel puțin 18 ani și cel puțin 34 de săptămâni de gestație. Femeile au fost recrutate în două grupuri: slab (IMC pregravid 2) și obez (IMC pregravid> 35 kg/m 2). Femeile cu preeclampsie, hipertensiune cronică care necesită medicamente, diabet zaharat insulino-dependent, boli renale sau autoimune, tulburări de sângerare, insuficiență cardiacă congestivă și alergie cunoscută la porumb sau HES au fost excluse.

Metoda hidroxietil amidon (HES)

Metoda HES s-a dovedit a fi extrem de precisă și precisă și a fost validată împotriva metodei monoxidului de carbon la pacienții neurochirurgicali anesteziați în UCI. 32 HES este utilizat clinic pentru extinderea volumului plasmatic la pacienții obstetrici și a fost administrat în diferite studii clinice în acest scop în literatura obstetrică și de anestezie. 21, 33-36 Metoda HES pentru estimarea volumului de sânge este o tehnică rapidă, sigură și acceptabilă pentru utilizare la pacientele gravide și nu traversează placenta. 32,33,37,38

Propusă de Tschaikowsky și colab 32 în 1997, metoda HES folosește amidonul hidroxietilic ca marker de diluare și calculează volumul de sânge din diferența de concentrație de glucoză obținută prin hidroliza acidă a plasmei înainte și după injectarea HES. 39,40 Probele de sânge au fost colectate înainte și după injectarea intravenoasă de HES. Probele de plasmă derivate sunt supuse apoi hidrolizei acide pentru a perturba legăturile alfa glicozidice și a produce proporții constante de glucoză și hidroxietil glucoză. Compararea concentrațiilor de hidroxietil glucoză în cele două probe produce un volum total de sânge reproductibil calculat. 32

Măsurători de bază

Înălțimea, greutatea, tensiunea arterială, pulsul și tonurile inimii fetale au fost obținute la sosirea la CTSC-CRU și utilizate pentru a calcula indicele de masă corporală și suprafața corporală. Greutățile pre-gravide au fost obținute din măsurători directe în cele 3 luni anterioare sarcinii sau la prima vizită prenatală, înainte de 10 săptămâni de gestație. Greutatea specifică urinei și creatinina serică au fost măsurate pentru a evalua starea de hidratare.

Colectie de mostre

Pacienții au fost plasați în poziția culcată laterală stângă timp de 30 de minute. A fost plasat un cateter intravenos antecubital cu calibru 18. Hespan® (6% hetastarch în 0,9% clorură de sodiu) (DuPont, Wilmington, DE), 170 ml, a fost injectat intravenos timp de 4 minute, urmat de o soluție salină de 1 ml. Sângele întreg a fost colectat în tuburi EDTA înainte și apoi la 10 minute după injectarea HES, din brațele opuse. Momentul celei de-a doua extrageri de sânge a fost determinat de un studiu preliminar de amestecare în care concentrația HES a fost măsurată la intervale de 5 minute de la 0 la 60 de minute după injectarea HES la 10 voluntari (5 slabi și 5 obezi), cu starea de echilibru observată la 10 minute după injectare pentru ambele grupuri. Măsurătorile compoziției corpului au fost efectuate utilizând pletismografie cu deplasare a aerului (BOD POD®; COSMED, Roma, Italia) pentru a estima procentul subiectului de masă slabă și grasă.

Hematocritul a fost determinat folosind o centrifugă microhematocrită. Plasma a fost separată de sângele integral prin centrifugare. Plasma (0,6 ml) a fost transferată în tuburi etanșe la aburi care conțin 0,15 ml acid clorhidric concentrat (12 M) și hidrolizată în apă clocotită timp de 7 minute. S-au adăugat apoi 0,65 ml de Trisbuffer 3,33 M și s-au incubat la temperatura camerei timp de 6 minute pentru a aduce pH-ul la 7,0 ± 0,5. Supernatantul a fost recuperat prin centrifugare (3600 RPM, 16 min). Glucoza din supernatant a fost măsurată utilizând fotometrul de glucoză HemoCue 201 (HemoCue ™, Biotest, Frankfurt, Germania). 41,42

Calculul volumului de sânge HES

Volumul de sânge a fost calculat utilizând ecuația: volumul de sânge [mL] = k (HESV [mL])/Δ glucoză/(1-hematocrit). HESV este egal cu volumul de HES injectat (mL). Δ glucoza (mg%) este diferența de concentrație de glucoză, după hidroliza în plasmă. Constanta, k (3082 (mg%), este panta liniei de regresie liniară obținută prin reprezentarea graficului Δ glucozei împotriva raportului volum HES (HESV)/​​volum plasmatic (PV) pentru variația diluțiilor in vitro de HES în sângele integral 32

Calculul volumului sanguin bazat pe greutate

Estimarea bazată pe greutate a volumului de sânge a fost determinată utilizând ecuația dezvoltată de Feldschuh și Enson. 7 Folosește sexul, înălțimea, greutatea și abaterea de la greutatea dorită pentru a calcula volumul de sânge, după cum urmează: Volumul de sânge (mL) = [Raportul dintre volumul sângelui și greutatea corporală (mL/kg)] [greutatea corpului (kg)] = 45,2 25,3 exp (-0,0198 × DDW). DDW este abaterea de la greutatea dorită (%) = 100 [greutatea corporală (kg) - DW (kg)]/[DW (kg)]. DW este greutatea dorită (kg) pentru femei = 7,090 exp [0,01309 * (înălțimea corpului (cm))]. 7

Statistici și estimarea dimensiunii eșantionului

Observăm că volumul unitar de sânge pentru greutatea normală gravidă pe termen scurt este de 100 mL/Kg. 2,7,8 Pentru a detecta cu 30 la sută scăderea volumului unitar de sânge la gravidele obeze, la un alfa de 0,05 și un beta de 0,1, 30 de femei ar fi necesare în fiecare grup, oferind un eșantion de 60 de pacienți. Am comparat caracteristicile pacienților și tehnicile de estimare a volumului de sânge între gravidele slabe și obeze folosind teste T pentru probe asociate și independente și testul U Mann-Whitney pentru date distribuite în mod normal. Am efectuat regresii liniare simple pentru a compara estimările volumului de sânge HES folosind indicele de masă corporală și compoziția corpului măsurate prin pletismografie de deplasare a aerului. Analizele statistice au fost efectuate folosind software disponibil comercial (SPSS, versiunea 18.0; SPSS Inc, Chicago, IL).